Journal Reading

Comparative Interpretation of CT and

Standard Radiography of the Pleura
Interpretasi Komparatif CT dan Radiografi Standar pada Pleura

Disusun oleh :
Engkay Abu Bakar
110.2013.097

Konsulen pembimbing :
 Penyakit yang mempengaruhi ruang pleura pada
orang dewasa &anak-anak, seperti pneumonia,
kanker dan gagal jantung.

Efusi pleura  manifestasi paling

umum dari penyakit pleural, dan
seringkali merupakan efek
sekunder dari proses penyakit
lain

Radiografi toraks sering menjadi pemeriksaan

pertama dalam penilaian penyakit pleura. Teknik
pencitraan untuk evaluasi lebih lanjut: computed
tomography (CT), ultrasound (US), atau magnetic
resonance (MR).
 PENDAHULUAN

Pleura dan rongga pleura Radiografi dada tetap

sangat penting untuk menjadi modalitas
berfungsinya paru-paru pencitraan pilihan untuk
secara efisien penyelidikan awal penyakit
pleura.

Oleh karena itu, penggunaan

US, CT, dan MRI
disesuaikan dengan pasien &
jawaban dari pertanyaan
klinis yang diajukan.
 Dalam artikel ini, peneliti mengeksplorasi manifestasi
patologis dari beberapa kondisi yang secara primer atau
sekunder mempengaruhi pleura, dengan membandingkan
radiografi dada dan temuan CT

Namun demikian, perbandingan

antara radiografi dada dan CT ini
mempunyai kelemahan utama yaitu
pengambilan gambar untuk
radiografi dada biasanya diambil
dalam posisi tegak, sedangkan
untuk CT diambil dalam posisi
telentang
ANATOMI
 PRINSIP PENCITRAAN DASAR
Sebuah opasitas perifer dapat ditemukan di 3 lokasi berbeda
terkait dengan pleura:
(a) ekstrapleural, (b) pleural, & (c) area subpleural paru-paru.
Opasitas ekstrapleural:
berasal dari dinding dada, dan ketika tidak menginvasi ke dalam pleura
dan paru-paru, tampak sudut tumpul dan margin medial yang tajam yang
terhubung dengan pleura.

Opasitas pleural:
memiliki margin yang sebagian atau seluruhnya memiliki batas yang jelas,
serta memperlihatkan posisi yang berdampingan dengan permukaan
pleura dan biasanya juga terdapat sudut pleura yang tumpul.

Opasitas subpleural:
terletak di parenkim dan biasanya memiliki margin tidak teratur dan sudut pleura
yang lancip.
Opasitas ekstrapleural.
Limfoma Hodgkin pada tulang
rusuk

A. Radiografi dada frontal,

menunjukkan opasitas
retrokardiak homogen dengan
batas tajam (panah hitam).
B. Radiografi dada lateral,
menunjukkan opasitas
posterior, menunjukkan sudut
tumpul (panah hitam).
Perhatikan hiatel hernia
(panah putih).
C. Gambar sagital yang diformat
ulang di mediastinum
D. Jendela paru-paru
menunjukkan massa di
posterior dan kerusakan
tulang rusuk.
Opasitas pleura. Efusi pleura terenkapsulasi

A. Radiografi dada frontal, menunjukkan opasitas lentikular dengan batas halus dan
sudut tumpul (panah hitam).
B. Gambar aksial yang sesuai.
C. Gambar koronal, menunjukkan dengan jelas efusi pleura yang dienkapsulasi.
Opasitas parenkim. Adenokarsinoma pada lobus kanan atas

A. Radiografi dada frontal, menunjukkan massa besar di lobus kanan atas yang
membentuk sudut lancip (panah hitam) dengan pleura dan dinding dada.
B. Gambaran CT koronal yang diformat ulang di mediastinal
C. Gambaran CT koronal jendela paru-paru
 EFUSI PLEURA
Menurut komposisinya, efusi pleura dibagi
Efusi pleura: akumulasi
menjadi: transudat dan eksudat.
cairan dalam ruang pleura
yang dihasilkan ketika Transudat pleura: cairan bening dengan
kekuatan yang mengontrol kandungan protein < 3 g / dl.
aliran masuk dan keluar Eksudat pleura: cairan yang lebih keruh
ruang terganggu dengan kandungan protein > 3 g / dl.

Transudat  gangguan sistemik (dan karena itu biasanya terjadi bilateral),.

Eksudat  penyakit lokal (pleura-paru) yang mendasarinya.

Penyebab
Efusi transudatif : jantung kongestif dan keadaan hipoalbuminemia (misal,
Sirosis)
Efusi eksudatif: keganasan, infeksi (misal, Pneumonia), dan penyakit radang.
 Distribusi Efusi Pleura pada Pasien
dengan Posisi Berdiri Tegak
Distribusi cairan bebas pada pleura
bergantung pada posisi pasien, karena
pergerakan cairan tersebut dipengaruhi
gravitasi.

Pada posisi tegak, tempat awal akumulasi

cairan adalah antara dasar paru-paru dan
diafragma, yaitu daerah subpulmonik.

Ini merupakan tantangan diagnostik pada

radiografi dada posteroanterior dan lateral karena
tepi atas cairan meniru kontur diafragma dan
hanya menghasilkan pola elevasi hemidiafragma
ringan ("pseudo-diafragma")
Efusi subpulmoner .
A. Radiografi dada frontal, menunjukkan elevasi hemidiafragma kiri dan kanan
(“pseudo-diafragma”). Ada pembuluh darah intrapulmoner yang hilang tidak
terihat. Perhatikan kedua sulkus kostofrenikus yang tumpul. Gelembung udara
pada lambung tidak terlihat.
B. Bersamaan dengan gambar CT aksial yang sesuai
Akumulasi Gambaran lateral Ketika jumlah
≥200 mL lebih sensitif untuk cairan pleura
mendeteksi efusi meningkat, akan
cairan pleura pleura yang kecil tampak cekungan
biasanya daripada gambaran khas, kontur
menyebabkan frontal, miring dari cairan
tumpulnya dikarenakan bebas pada
sulkus gambaran lateral radiografi frontal
lebih baik dalam dan lateral tegak
kostofrenikus menampilkan yang dikenal
lateral. sulkus sebagai meniscus
kostofrenikus sign.
posterior.
 Distribusi Efusi Pleura pada Pasien Terlentang

Pada pasien terlentang, cairan pleura bebas melapisi bagian posterior dan
menghasilkan peningkatan opasitas tanpa mengaburkan tanda bronkovaskular,
yang mungkin sulit untuk dideteksi, terutama ketika terjadi secara bilateral.

Opasitas homogen ini hanya Tumpulnya sulkus kostofrenikus

menempati bagian bawah lateral dalam posisi terlentang
rongga pleura, membuat terjadi ketika jumlah cairan
bagian bawah hemitoraks cukup banyak untuk mengisi
lebih opaque daripada hemitoraks posterior hingga
bagian atas setinggi sulkus

Tanda-tanda lain efusi pleura: buramnya hemidiafragma, elevasi yang jelas dari
hemidiafragma, penurunan visibilitas pembuluh lobus bawah paru di area bawah
kubah diafragma, peningkatan opasitas limpa pada efusi pleura kiri, dan penebalan
pada fisura kecil.
Cairan bebas pada pleura juga dapat menutup apeks paru-paru pada radiografi
dengan posisi terlentang, yang dikenal sebagai apical cap sign.

Volume dan kapasitas apeks yang kecil menyebabkan apical cap sign ini
dianggap sebagai tanda awal efusi pleura

Efusi subpulmoner

Rontgen dada frontal menunjukkan posisi

yang lebih lateral dari "pseudo-diafragma"
kanan, yang terletak di dekat
persimpangan sepertiga tengah dan lateral.

Korelasi dengan CT dalam hal ini tidak

mungkin
 Distribusi Atipikal dan Lokasi Cairan Pleura

• Lokulasi (jaringan parut fibrotik yang membentuk kantong-

kantong dalam rongga pleura) dari efusi pleura dapat terjadi
ketika berkembangnya pelekatan yang terjadi diantara
permukaan pleura yang berdampingan, sering terjadi pada
piotoraks atau hemotoraks.

• Ketika hal ini terjadi di antara dua lobus, bisa salah

didiagnosis sebagai neoplasma paru pada foto rontgen dada.

• Akumulasi cairan antara dua lobus tersebut cenderung

diserap secara spontan, oleh karena itu disebut "tumor yang
hilang" atau pseudotumor.
Tumor yang hilang atau pseudotumor

A. Rontgen dada bagian depan, menunjukkan massa di dasar paru kanan yang
menunjukkan batas halus (panah hitam).
B. Gambar CT aksial yang sesuai (2 gambar berurutan) di jendela paru-paru
dengan jelas menunjukkan cairan yang dienkapsulasi dalam fisura utama yang
menyerupai keberadaan tumor.
 Distribusi cairan
pleura yang tidak
khas dapat menjadi
tanda penyakit
parenkim dan
pleura.

Ketika recoil
elastis paru
menjadi terbatas,
retraktilitas paru
pun berubah, dan
cairan pleura
tertarik ke daerah
Cairan yang
ini. berlokulasi di fisura
memiliki bentuk
lentikular yang khas
pada gambaran
lateral, hal ini
memungkinkan
dibedakannya dari
kondensasi atau
atelektasis.
Bentuk lentikular dari
cairan terlokalisasi pada
fisura

A. Radiografi dada frontal,

menunjukkan
peningkatan opasitas
yang buram, tidak
terbentuk secara tajam
di bagian atas
hemitoraks kanan.
B. Radiografi dada lateral,
menunjukkan cairan
terlokalisasi pada fisura
mayor (panah hitam),
C. CT Gambar sagital
D. CT Gambar koronal.
 EMPIEMA

• Empiema toraks (piotoraks) = nanah di rongga pleura.

• Mayoritas diawali dengan pneumonia bakteri akut atau abses paru
• Penyebab lain:
• pembedahan toraks
• trauma
• mediastinitis
• penyebaran dari situs luar paru, seperti osteomielitis tulang
belakang dan abses serviks atau subfrenikus.

Mirip dengan efusi steril, gambaran

empiema non lokulasi: opasitasnya
homogen, dapat berubah tergantung posisi
pasien, dan memiliki meniscus sign.
Empiema pada pasien dengan batuk dan demam sejak 1 minggu

A. Radiografi toraks menunjukkan peningkatan opasitas yang buram dengan

beberapa gelembung udara yang menutupi paru-paru bagian bawah.
B. Tampilan aksial CT dengan penyangatan kontras di mediastinum
C. Tampilan aksial CT dengan penyangatan kontras di jendela paru-paru, pada
tingkat dasar paru menunjukkan penebalan dan penyangatan pleura parietal dan
pleura visceral (split pleura sign). Perhatikan beberapa gelembung udara pada
empiema.
Untuk membedakan empiema lokulasi dan abses paru lebih mudah
dilakukan dengan menggunakan CT daripada foto rontgen dada.

• Indikasi empiema:
• Adanya penyangatan
(enhancement) pada pleura parietal
dan viseral,
• penebalan jaringan subkostal
ekstrapleural,
• peningkatan atenuasi lemak
ekstrapleural

Keterangan gambar:

Split pleura sign

Tampilan aksial CT dengan penyangatan
kontras di jendela mediastinal setinggi
paru-paru menunjukkan efusi pleura
dengan penyangatan dan penebalan pleura
viseral dan parietal.
 PENYAKIT PLEURA TERKAIT ASBES: PLAK PLEURA

Plak pleura adalah manifestasi paling

umum dari inhalasi serat asbes.

Plak pleura tidak mengenai apeks paru dan

sudut kostofrenikus dan jarang memanjang
secara vertikal sebanyak lebih dari empat
interval.
Plak pleura hampir selalu hanya melibatkan
pleura parietal (dan karena itu tidak
menunjukkan gejala) tetapi jarang
didapatkan dalam fisura interlobaris.
CT memiliki sensitivitas &
spesifisitas yang lebih
besar untuk identifikasi
penyakit pleura terkait
asbes daripada radiografi
konvensional.
Plak pleura yang berhubungan dengan asbes pada seorang buruh bangunan
berusia 59 tahun

A. Foto rontgen dada bagian depan menunjukkan kekeruhan seperti daun atau
“geografis” ketika plak pleura dilihat dari depan (panah hitam). Dilihat secara
tangensial, plak pleura dipandang sebagai area fokal penebalan pleura (panah
putih).
B. Gambar CT aksial yang sesuai
 PENEBALAN PLEURA DIFUS

Penebalan pleura difus = jaringan parut luas dari pleura yang menyebabkan
penebalan dan fibrosis pleura viseral, yang menyatu ke pleura parietal.

 Penebalan pleura difus ini dapat

menyebabkan nyeri dada dan mungkin
terkait dengan defisit "konstriksi" pada
fungsi paru.

 Penebalan pleura difus dapat

disebabkan oleh empiema, hemotoraks,
gangguan jaringan ikat, atau paparan
asbes.
Penebalan pleura difus pada pria berusia 63 tahun dengan riwayat pajanan asbes

A. Radiografi dada lateral menunjukkan opasitas pleura tanpa terputus yang

memanjang hingga setidaknya seperempat dinding dada anterior. Perhatikan
beberapa kekeruhan linear kecil di parenkim paru yang berdekatan (panah).
B. Gambar CT aksial di jendela jaringan lunak menunjukkan penebalan pleura
sebagian dikalsifikasi terkait dengan hipertrofi lemak subpleural (panah).
C. Gambar CT sagital di jendela paru-paru menunjukkan pita parenkim yang
berdekatan dengan penebalan pleura sebagai hasil dari percampuran dua
lapisan pleura.
TUMOR FIBROSA PLEURA YANG TERLOKALISASI

Tumor fibrosa yang terlokalisasi

pada pleura = neoplasma pleura
primer yang tumbuh lambat
yang tidak terkait dengan
paparan asbes.

Tumor fibrosa dikenal dengan

berbagai istilah, termasuk
mesotelioma lokal jinak,
fibroma pleura jinak,
mesotelioma fibrosing, dan
fibromiksoma pleura.

Tumor ini dapat muncul pada

semua usia, insidensi puncak
pada usia > 50 tahun.
Tumor fibrosa lokal pada pleura
Dua foto rontgen dada berturut-turut (a, b) dengan selang waktu 3 tahun menunjukkan massa retrokardiak yang
tumbuh dengan lambat dan berbatas tegas.

Gambar aksial CT tanpa penyangatan (c) menunjukkan massa dengan kepadatan seperti jaringan lunak homogen.
Perhatikan lemak subpleural yang utuh (panah hitam).

Gambar CT dengan penyangatan (d, e) menunjukkan peningkatan heterogen sesuai dengan area nekrosis.
Pria berusia 71 tahun dengan dispnea dan batuk kering sejak 3-4 bulan.

A. Radiografi toraks menunjukkan efusi pleura kiri yang besar.

B. Gambar CT aksial dan
C. Gambar CT sagital pada dada menunjukkan massa jaringan lunak yang menempati
ruang pleura kiri. Perhatikan komponen dengan penyangatan di bagian bawah massa
(panah hitam).
D. PET-CT seluruh tubuh (fluoro-deoxyglucose) menunjukkan hot spot yang terletak di
bagian atas tumor pleura. Patologi mengungkapkan terdapat tumor berserat soliter
raksasa (sebagian hipermetabolik pada PET-CT) dari pleura dengan transformasi
sarkomatosa (komponen penyangatan).
 LIPOMA PLEURA DAN LIPOSARKOMA

Lipoma
• Lipoma pleura termasuk tumor yang jarang ditemui, biasanya
tanpa gejala, dan ditemukan secara kebetulan pada foto toraks
• Lipoma mungkin intratorasik atau transmural, dengan
komponen intratorasik dan ekstratorasik.
• Lipoma dapat secara akurat didiagnosis pada CT, karena lipoma
tampak sebagai atenuasi massa lemak homogen yang terlihat
secara jelas dengan sudut tumpul terhubung dengan dinding
dada dan menggeser letak parenkim paru yang berdekatan.
Liposarkoma
• Liposarkoma adalah tumor yang bahkan lebih jarang yang
biasanya memiliki campuran atenuasi lemak dan jaringan lunak
yang heterogen.
Lipoma pleura pada pria berusia 79 tahun

A. Foto rontgen dada bagian depan menunjukkan opasitas homogen dengan margin
halus, tepi medial yang tajam, dan batas lateral yang tidak jelas (panah hitam).
B. Gambaran CT koronal pada jendela mediastinal jelas menunjukkan lesi berdasarkan
pleura.
C. Tampilan CT aksial menunjukkan lesi tepi halus yang membentuk sudut tumpul
dengan dinding dada. Perhatikan atenuasi lemak dari lesi yang berasal dari pleura
TERIMA KASIH