CLINICAL SCIENCE SESSION

EFUSI PLEURA

Disusun oleh :
Harsya Priyangga (C11050058)
Retno Jayantri Ketaren (C11050059)
Diana Raj (C11054012)

Preseptor :
Nani Natalia, dr.,SpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2006
 EFUSI PLEURA

Pendahuluan

Efusi pleura didefinisikan sebagai penumpukan abnormal cairan di

ruang pleura. Penumpukan ini disebabkan oleh gangguan keseimbangan
yang terdapat antara membran pleura.

Insidens efusi pleura ini diperkirakan antara 320 per 100,000 orang di
negara berkembang. Angka ini meningkat di negara yang mempunyai
prevalensi tuberkulosis yang tinggi. Morbiditas dan mortilitas dari efusi pleura
tergantung kepada penyebab, staging dari penyakit dan penemuan biokimia
dari cairan pleura. Secara umum insidens pada pria dan wanita sama namun
etiologi tertentu mempunyai predileksi pada wanita contohnya dua per tiga
dari efusi pleura malignant terjadi pada wanita dan hal ini berkaitan dengan
keganasan mammae dan ginekologi.

Patofisiologi
Di antara kedua pleura terdapat ruang yang terisi oleh cairan pleura.
Cairan yang masuk ke dalam rongga pleura dapat berasal dari ruang
interstitial paru, kapiler pleura, saluran limfe toraks dan dari rongga
peritoneum. Kedua pleura bertindak sebagai suatu membran semipermeable
yang akan melewatkan molekul-molekul kecil dan menahan molekul-molekul
besar. Keseimbangan jumlah plasma yang difiltrasi oleh pleura parietal dan
yang diabsorbsi oleh pleura viseral serta adanya drainase limfatik, menjaga
agar akumulasi cairan pada rongga pleura tidak berlebihan. Cairan pleura
terakumulasi bila pembentukan cairan pleura melebihi absorbsinya. Pada
keadan normal terdapat 10-20 ml cairan pleura. Penyebab efusi pleura yang
paling sering adalah akibat meningkatnya cairan interstitial paru.
Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila :
 Meningkatnya tekanan intravaskular dari pleura meningkatkan
pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling.
Keadaan ini dapat terjadi pada gagal jantung kanan dan kiri, serta sindrom
vena cava superior
 Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih
banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura
 Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada
atelektasis, baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura viseralis
 Adanya defek diafragma yamg mengakibatkan hubungan rongga pleura
dengan rongga peritoneum, sehingga kalau ada penimbunan cairan dalam
rongga peritoneum, cairan akan masuk ke dalam rongga pleura
 Obstruksi dari saluran limfe pada pleura parietalis. Saluran limfe bermuara
pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan
menghambat pengosongan cairan limfe
Kriteria Diagnosis

Terdapat empat jenis cairan di rongga pleura yaitu cairan serous

(hidrotoraks), darah (hemotoraks), lipid (chylotoraks), dan pus (pyothorax atau
empyema). Klasifikasi efusi pleura berdasarkan mekanisme pembentukan
cairan dan kandungan kimia dari cairan pleura. Secara umum efusi pleura
diklasifikasikan ke dalam dua kategori yaitu efusi eksudatif dan efusi
transudatif

Anamnesis
Manifestasi klinis dari efusi pleura bervariasi dan sangat berhubungan
dengan proses penyakit yang berlangsung. Gejala-gejala yang paling sering
berhubungan dengan kejadian efusi pleura adalah dispnea progresif, batuk
(non produktif), dan pleuritic chest pain.
 Dispnea
 Dispnea adalah gejala klinik yang paling sering terjadi
 Dispnea menunjukkan adanya efusi yang luas (biasanya ≥ 500 ml)
 Dispnea dilaporkan terdapat pada 50% kasus efusi pleura yang
berat
 Faktor-faktor lain, seperti penyakit paru-paru, disfungsi jantung,
anemia dapat menyebabkan terjadinya dispnea
 Nyeri dada
 Nyeri dada pleuritic bersifat tajam (seperti ditusuk pisau), dapat
ringan atau berat, sering terjadi pada inspirasi dalam
 Nyeri dada bersifat terlokalisir dan menjalar ipsilateral ke bahu atau
abdomen bagian atas, sering terjadi karena pergerakan diafragma
 Nyeri dada yang terjadi berkaitan dengan adanya iritasi pada pleura
yang berhubungan dengan penyebab efusi pleura, di mana efusi
transudat tidak menyebabkan iritasi pada pleura secara langsung
 Nyeri dada berkurang intensitasnya dengan bertambah luasnya
efusi pleura
 Tanda dan gejala klinis lainnya berhubungan dengan penyakit penyebab
terjadinya efusi pleura
 Edema pada ekstremitas bawah, orthopnea, dan paroxysmal
nocturnal dyspnea terjadi pada gagal jantung kongestif
 Keringat malam, demam, batuk berdarah, dan penurunan berat
badan berhubungan dengan penyakit TBC
 Episode demam akut, terdapat produksi sputum purulent, dan
adanya pleuritic chest pain terjadi pada aerobic bacterial
pneumonia

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada efusi pleura bervariasi tergantung dari jumlah
volume cairan yang ada. Secara umum, efusi pleura tidak dapat dideteksi
apabila volume cairan kurang dari 300 ml. Apabila volume cairan lebih dari
300 ml, maka diperoleh pemeriksaan fisik sebagai berikut:
 Dullness pada perkusi toraks
 Suara nafas berkurang atau tidak dapat didengar
 Vokal dan taktil fremitus menurun
 Egofoni (suara kambing) pada bagian superior paru yang tertekan oleh
efusi pleura, terjadi karena atelektasis dan konsolidasi disebabkan
kompresi parenkim paru dengan adanya penurunan kontent udara per unit
volume
 Pleural friction rub
 Terdapat pada seluruh siklus pernafasan dan terdengar paling
keras saat akhir inspirasi dan awal ekspirasi
 Jarang terdapat, namun bila ada, dapat terdengar paling jelas pada
daerah pleura yang mengalami inflamasi
 Terjadi karena terdapat inflamasi pada pleura
 Pergerakan dinding dada asimetrik, berkurang atau terhambat pada
bagian yang sakit
 Pergeseran mediastinum
 Terlihat hanya jika terjadi efusi masif (>1000ml)
 Pada pemeriksaan radiografi, terdapat pergeseran trakea dan
mediastinum kontralateral terhadap sisi terjadinya efusi
 Hal-hal penting lainnya yang dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik,
antara lain:
 Edema anasarka
 Perubahan kulit pada penyakit hati kronis
 Distensi vena-vena leher
 Bunyi S3 gallop
 Jari tabuh (clubbing finger)
 Nodul pada mammae atau massa intraabdomen

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiografi
Pemeriksaan radiografi diperlukan untuk konfirmasi keberadaan dan
menentukan lokasi dari efusi pleura. Pemeriksaan yang sering digunakan
adalah foto toraks, USG, dan CT scan.

1. Foto Toraks
Merupakan alat bantu diagnostik yang pertama dipilih karena tepat,
akurat, dan murah. Gambaran radiologik tidak mungkin dapat membedakan
jenis efusi pleura transudat, eksudat, darah (hemotoraks), atau pus
(empiema). Namun dengan adanya tambahan keterangan klinis atau kelainan
lain yang ikut terlibat, dapat diperkirakan jenis kelainan tersebut dan dengan
mengetahui lokasi efusi pleura dapat membantu dalam diagnosa banding.
Cairan pleura memberikan gambaran densitas air atau cairan lunak
pada foto toraks. Secara umum, gambaran radiologis efusi pleura tergantung
mobilitas cairan dalam pleura yaitu cairan bebas dan cairan terlokalisir.
 Cairan bebas, terjadi bila tidak ada penempelan pleura. Bentuk dan morfologi
cairan ini tergantung jumlah cairan, keadaan paru-paru yang mendasari terjadinya
efusi, dan posisi pasien. Bagian awal yang terkena adalah sinus kostofrenikus
posterior. Efusi minimal cenderung terkumpul di bagian posterior, dan pada
 sebagian pasien dibutuhkan 100-200 ml cairan untuk mengisi bagian ini, sebelum
terlihat di atas kubah diafragma pada foto PA. Maka dari itu, efusi minimal lebih
cepat terlihat pada foto lateral daripada foto PA.

Gambaran efusi pleura pada foto toraks lateral

 Foto lateral dekubitus disarankan untuk efusi pleura terutama untuk efusi yang
sedikit, karena dapat menggambarkan cairan meskipun sedikit dan cairan akan
berkumpul di sisi samping bawah.

Gambaran efusi pleura pada foto toraks lateral dekubitus

 Semakin banyak cairan yang terakumulasi, sinus kostofrenikus pada foto

PA akan semakin menghilang, dan kemudian gambaran opak homogen
yang menyebar ke atas menutupi bagian dasar paru. Pada umumnya,
gambaran bayangan opak ini memiliki batas cukup tegas dengan
permukaan atas berbentuk cekungan (meniscus sign), yaitu lebih tinggi di
bagian lateral daripada bagian medial, serta menutupi bayangan
diafragma. Petunjuk lain yang mengindikasikan efusi pleura adalah
gambaran opak homogen yang menyeluruh, diffus, kabur, dan didapatkan
gambaran hillus yang kabur serta air bronchogram negatif.
Gambaran efusi pleura pada foto toraks PA, menunjukkan efusi pleura terisolasi pada sisi kiri
paru dan hilangnya sudut kostofrenikus
 Pada efusi pleura yang banyak (massive pleural effusion) biasanya meningkatkan
volume dalam dada, sehingga membuat costa menyebar dan melebarkan sela iga.
Efusi masif dapat mengakibatkan gambaran radioopak total dari hemitoraks. Paru-
paru yang terkena akan terdorong ke arah hillus. Selain itu, efusi ini akan
mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Efusi masif tanpa pendorongan
mediastinum mengindikasikan paru pada sisi efusi mengalami kolaps total.

Gambaran efusi pleura pada foto toraks AP, menunjukkan efusi pleura massif pada sisi kiri
dengan mediastinum terdorong ke kontralateral
2. Ultrasonografi
Dapat digunakan untuk mendeteksi efusi pleura dengan jumlah cairan
yang sedikit (5-50 ml).
3. CT scan
Dapat mendeteksi stadium awal dari abnormalitas pleura, dapat
menentukan lokasi dari efusi, dapat membedakan antara konsolidasi paru
dan efusi pleura, dll.

Algoritma diagnosis

Pleural effusion

Perform diagnostic thoracocentesis

Measure pleural fluid protein and LDH
 Any following met ?
PF / serum protein > 0,5
PF / serum LDH > 0,6
PF / LDH > 2/3 upper normal serum limit

Yes No
Exudate Transudate
Further diagnostic procedures Treat CHF, cirrhosis, nephrosis

Measure PF glucose, amylase

Obtain PF cytology
Obtain differential cell count
Culture, stain PF
PF marker for TB

Amylase elevated Glucose < 60 mg/dl

Consider: esophageal rupture, Consider: malignancy, bacterial

pancreatic pleural effusion, infection, rhematoid pleuritis
malignancy

No diagnosis

Consider pulmonary embolus

(spinal CT or lung scan) Yes

No Treat for PE
PF marker for TB
Yes
No Treat for TB
Symptom improving
No
Yes
Consider thoracoscopy
or open pleural biopsy Observe

Torakosentesis
Indikasi torakosentesis diagnostik adalah terdapatnya efusi pleura
signifikan secara klinis dengan sebab yang tidak diketahui, juga bila terdapat
efusi pleura unilateral. Pada efusi pleura yang bilateral dengan ukuran sama,
afebris, dan tidak ada nyeri dada, terapi diuretik dapat dicoba terlebih dulu.
Jika efusi bertahan lebih dari 3 hari, torakosentesis merupakan indikasi.
 Torakosentesis terapeutik dilakukan bila penderita mengeluh sesak
saat istirahat. Pelaksanaan dilakukan pada posisi pasien duduk. Aspirasi
dilakukan di bawah hilangnya vokal dan taktil fremitus serta ditemukan pekak
pada perkusi. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500
cc pada setiap aspirasi untuk menghindari pleural shock atau edema paru.
Komplikasi torakosentesis adalah pneumotoraks, hemotoraks dan
emboli udara.

Pemeriksaan cairan pleura yang harus dilakukan adalah :

1. Warna cairan
Cairan pleura normal berwarna jernih agak kekuningan. Warna agak
kemerahan menunjukkan adanya trauma, infark paru, keganasan, atau
kebocoran aneurisma aorta. Warna kuning kehijauan dan agak purulen
menunjukkan adanya empiema. Warna merah coklat menunjukkan
adanya abses karena amuba. Warna keruh atau seperti susu
menunjukkan adanya suatu cylothorax.

2. Biokimia
Penting dilakukan untuk membedakan apakah cairan pleura yang
diperoleh termasuk transudat atau eksudat.
Transudat Eksudat
Kadar protein <3 >3
Rasio prot. efusi dg prot. serum <0,5 >0,5
LDH (IU) <200 >200
Rasio prot. efusi dg prot. serum <0,6 >0,6
Berat jenis <1,016 >1,016
Rivalta negatif positif

Di samping pemeriksaan di atas perlu diperiksa juga :

- Kadar pH dan glukosa, biasanya menurun pada infeksi,
artritis rheumatoid dan neoplasma.
- Kadar amilase, biasanya meningkat pada pankreatitis dan
metastase adenokarsinoma

3. Sitologi
- Sel netrofil menunjukkan adanya infeksi akut
- Sel limfosit menunjukkan adanya infeksi kronis seperti pleuritis
tuberkulosa dan limfoma maligna
- Sel mesotel, bila jumlahnya meningkat menunjukkan adanya infark
paru
- Sel mesotel maligna menunjukkan adanya mesotelioma
- Sel-sel besar berinti, pada artritis rheumatoid
- Sel LE pada SLE

4. Bakteriologi
Efusi yang purulen dapat mengandung kuman aerob maupun anaerob.
Jenis yang sering ditemukan adalah Pneumokokus, E.coli, Klebsiella,
Pseudomonas dan Enterobacter.
Biopsi Pleura
Pemeriksaan histologis dapat menunjukkan 50-70% diagnosis kasus-
kasus pleuritis tuberkulosa dan tumor pleura. Komplikasi biopsi adalah
pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi atau tumor pada dinding
dada.

Penatalaksanaan
Tujuan terapi pada efusi pleura adalah menghilangkan gejala (nyeri
dan sesak), mengobati penyakit dasarnya, mencegah fibrosis pleura dengan
penurunan fungsi paru, dan mencegah kekambuhan.
Medikal torakoskopi di samping berguna untuk prosedur diagnostik,
juga efektif untuk mengeluarkan cairan yang banyak secara cepat dengan
resiko edema paru yang lebih rendah karena tekanan yang seimbang dengan
masuknya udara ke rongga pleura.
Pleurodesis bertujuan untuk fusi lapisan pleura visceralis dan parietal
dalam mencegah reakumulasi cairan atau udara dalam rongga paru.
Berbagai zat kimia yang digunakan untuk menginduksi pleurodesis adalah
talk, Corynebacterium parvum, doksisiklin, tetrasiklin, bleomisin.

ASITES
Pendahuluan

Asites berasal dari kata yunani askos yang memiliki arti kantong atau
saccus. Asites merupakan suatu keadaan patologis dimana terjadinya
pengumpulan cairan di ruang peritoneum. Seorang pria sehat tidak
mempunyai cairan intraperitoneal (kalaupun ada dalam jumlah yang sedikit) di
mana pada wanita biasanya mempunyai sekitar 20 ml cairan intraperitoneal
tergantung fase siklus menstruasinya. Penyebab utama asites pada anak
adalah sindroma nefrotik dan keganasan, di mana pada dewasa kebanyakan
disebabkan oleh sirosis, gagal jantung, sindroma nefrotik dan peritonitis
kronis.

Patogenesis

Ada tiga teori yang mendasari patogenesis terjadinya keadaan ini.

1. Teori underfilling, yang menyatakan abnormalitas primer terjadi karena
adanya sequestrasi yang tidak tepat dari cairan di dalam pembuluh
darah splanchnic dikarenakan hipertensi portal dan penurunan volume
darah efektif yang bersirkulasi. Menurut teori ini, penurunan volume
intravaskular yang kemudian direspon oleh ginjal melalui retensi garam
dan air.
2. Teori overflow, yang menyatakan abnormalitas primer terjadi karena
retensi garam dan dan air dari ginjal yang tidak tepat yang dikarenakan
tidak adanya deplesi volume.
3. Teori peripheral arterial vasodilatation,teori ini merupakan teori terbaru
yang menyatakan bahwa karena adanya hipotensi arteri dan
peningkatan cardiac output berhubungan dengan tinggnya level
substansi vasokonstriktor yang secara rutin ditemukan pada penderita
sirosis dan asites.

Faktor-faktor yang mendukung terjadinya asites antara lain adalah

hhipertensi portal, hipoalbuminemia, limfe hepatic dan retensi Na ginjal
(dikarenakan hiperaldosteronisme dan peningkatan aktivitas saraf simpatik
seperti pembentukan renin-angiotensin).
Asites juga dapat diawali oleh vasodilatasi arteri perifer yang dicetuskan
oleh endotoksin dan sitokin dan dimediasi oleh nitrat oksida.
Staging

 Asites dapat diklasifikasikan menurut sistem ini:

o Stage 1+ Hanya terdeteksi setelah pemerikasaan fisik

o Stage 2+ Mudah terdeteksi tetapi volumenya sedikit

o Stage 3+ Asitesnya jelas tetapi bukan tense ascites

o Stage 4+ Tense asites

Faktor resiko
 Pasien dengan asites harus ditanyakan mengenai faktor resiko untuk
kelainan hepar seperti berikut :

o Penggunaan alkohol dan lamanya

o Chronic viral hepatitis atau jaundice

o Penggunaan obat intravena

o Sexual promiscuity

o Sexual orientation

o Transfusi

o Tato

o Bertempat tinggal atau berasal dari kawasan endemik hepatitis

 Pasien dengan alcoholic liver disease yang berhenti secara intermitten

atau mengurangi konsumsi alkohol akan mengalami asites dalam
bentuk siklus. Apabila pasien mempunyai riwayat sirosis yang lama
dan kemudian terjadi asites maka kemungkinan superimposed
hepatocellular carcinoma harus dipertimbangkan.

 Obesitas, hypercholesterolemia, dan diabetes mellitus tipe 2 terkenal

sebagai penyebab nonalcoholic steatohepatitis, yang dapat
mengakibatkan sirosis.

 Pasien dengan riwayat keganasan terutama kanker gastrointestinal

berisiko untuk malignant asites. Malignancy-related ascites biasanya
nyeri tetapi cirrhotic ascites tidak nyeri.
  Pasien DM atau SN yang mempunyai asites kemungkinan menderita
nephrotic ascites.

Etiologi
 Infeksi dan Inflamasi Peritoneal:
o Tuberculosis
o Fungus disease
o Chronic bacterial (foreign body, fistula)
o Ruptured viscus
o Granulomatous peritonitis
o Filariasis
 Penyakit Metabolik
o Hypothyroidism
o Cirrhosis
o Prehepatic and posthepatic portal hypertension
o Myxedema
o Nephrogenous
o Marked hypoalbuminemia (< 2 gm/dL)
 Heart and hepatic congestion
o Congestive heart failure
o Constrictive pericarditis
o Tricuspid stenosis or insufficiency
 Traumatic
o Pancreatic fistula
o Biliary fistula
o Lymphatic fistula (chylous)
o Hemoperitoneum (trauma, ectopic pregnancy, tumor)
 Malignancy
o Peritoneal seeding - ovarian, colon, pancreas and others
o Lymphatic obstruction - leukemia, lymphoma

Penyakit-penyakit yang ditandai ascites

Alcoholic Hepatitis
Biliary Disease
Budd-Chiari Syndrome
Cardiomyopathy, Dilated
Cardiomyopathy, Restrictive
Cirrhosis
Hepatic Failure
Hepatitis, Viral
Hepatocellular Adenoma
Hepatorenal Syndrome
Mediterranean Fever, Familial
Nephrotic Syndrome
Portal Hypertension
Primary Biliary Cirrhosis
Protein-Losing Enteropathy

Manifestasi klinis

Manifestasi klinis asites dapat bervariasi dari asimptomatik ke simptomatik

tergantung dari jumlah cairan yang terakumulasi di abdomen. Pada
pemeriksaan fisik,adanya ascites ditandai dengan berikut :

 Abdominal distension
 Bulging flanks
 Tymphani of the top
 Fluid wave
 Shifting dulness
 Puddle sign

Ultrasonografi dapat dilakukan untuk mendeteksi atau menyingkirkan adanya

cairan jika dengan pemeriksaan fisik sulit dinilai karena cairan sebesar 100mL
saja sudah dapat dideteksi oleh USG.