Laporan Kasus

EFUSI PLEURA

Disusun Oleh:

Endah Pusfita Sari

1408158916

Pembimbing:

dr. Zarfiardy A.F, SpP(K)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD

PEKANBARU

2019
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan

melebihi normal di dalam cavum pleura diantara pleura parietal dan viseral dapat

berupa transudat atau cairan eksudat. Pada keadaan normal rongga pleura hanya

mengandung cairan sebanyak 10-20 ml. Penyakit-penyakit yang dapat

menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru non tuberkulosis,

keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah dada, infark paru,

serta gagal jantung kongestif. Di Negara barat, efusi pleura terutama disebabkan

oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan dan pneumonia bakteri,

sementara di negara yang sedang berkembang, seperti Indonesia penyebab

tersering adalah infeksi tuberkulosis.1

Di Amerika Serikat, 1,5 juta kasus efusi pleura terjadi tiap tahunnya.

Sementara, pada populasi umum secara internasional, diperkirakan tiap 1 juta

orang, 3000 orang terdiagnosa efusi pleura.2 Berdasarkan penelitian yang

dilakukan di Rumah Sakit Persahabatan pada bulan September 2010 sampai

Desember 2011, dari 119 pasien yang menderita efusi pleura didapatkan efusi

bersifat eksudat pada 87% pasien dengan penyebab terbesar infeksi dan

malignansi. Sisanya sebanyak 13% pasien, mengalami efusi pleura tipe transudat.

Malignansi paling besar disebabkan oleh kanker paru sebanyak 37,8%, tumor

mediastinum sebanyak 2,5% pasien dan 1,7% dengan metastasis kanker payudara

di paru. Sebagian besar kanker paru (42 pasien) didominasi oleh adenokarsinoma.3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi pleura

Pleura adalah lapisan yang melapisi parenkim paru, mediastinum,

diafragma dan iga. Pleura ini mempunyai dua lapisan yakni parietal dan viseral.

Lapisan viseral melapisi parenkim paru yang berhubungan dengan lapisan dada,

diafragma dan mediastinum dan juga dengan lapisan interlobaris. Pleura viseral

ini berinvaginasi mengikuti fisura yang membagi setiap lobus paru. Pleura parietal

melapisi rongga torak. Diantara pleura parietal dan pleura viseral terdapat ruang

yang disebut “rongga“ pleura. Pada rongga pleura terdapat cairan pleura seperti

lapisan film karena jumlahnya sangat sedikit yang hanya berfungsi untuk

memisahkan pleura viseral dengan pleura parietal.3

Berbeda dengan pleura parietal yang sangat sensitif, pleura viseral tidak

dapat merasakan rasa sakit. Rasa sakit yang berasal dari pleura akan terasa sampai

ke dinding dada tepat di tempat lesi pleura.3

Gambar 2.1 Anatomi pleura dan Efusi Pleura

2.2 Definisi efusi pleura

3
 Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan

melebihi normal di dalam cavum pleura diantara pleura parietalis dan viseralis

dapat berupa transudat atau cairan eksudat.2

2.3 Patogenesis

Pada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 10 – 20 ml. cairan di

rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksi oleh

pleura parietal dan absorbsi oleh pleura viseral. Keadaan ini dapat dipertahankan

karena adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatis pleura parietal.4,5

Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila:

- Tekanan osmotik koloid menurun dalam darah, misalnya pada

hipoalbuminemia.

- Terjadi peningkatan :

a. Permeabilitas kapiler ( peradangan, neoplasma )

b. Tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke jantung / v. pulmonalis (

kegagalan jantung kiri )

c. Tekanan negatif intrapleura ( atelektasis ).

2.4 Etiologi

Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dapat dibagi

menjadi transudat, eksudat dan hemoragis.3,4

1. Transudat terjadi akibat terganggunya keseimbangan tekanan hidrostatik

dengan tekanan osmotik koloid. Misalnya pada gagal jantung kongestif,

sirosis hepatis dan asites, hipoalbuminemia, sindroma nefrotik,

glomerulonefritis akut.

4
2. Eksudat terjadi karena peningkatan permeabilitas membran kapiler.

Misalnya disebabkan oleh proses peradangan akibat infeksi, infark paru,

bendungan pada pembuluh limfe dan keganasan.

3. Efusi hemoragis dapat disebabkan oleh: Tumor, trauma, infark paru,

tuberkulosis.

a. Neoplasma

Neoplasma penyebab efusi pleura meliputi karsinoma bronkogenik. Dalam

keadaan ini, jumlah leukosit biasanya > 2500/ml, sebagian terdiri dari

limfosit, sel maligna. Tumor metastatik biasanya berasal dari karsinoma

mammae, lebih sering bilateral jika dibandingkan dengan karsinoma

bronkogenik akibat penyumbatan pembuluh limfe atau penyebaran ke

pleura.2

b. Infeksi

Infeksi merupakan penyebab efusi pleura eksudatif. Mikroorganisme

penyebabnya dapat berupa bakteri atau virus. Efusi pleura yang eksudatif

yang mengandung mikroorganisme dalam jumlah banyak beserta dengan

nanah disebut empiema. Pneumonia yang disebabkan oleh virus atau

mikoplasma kadang-kadang menyebabkan terjadinya efusi pleura.3 Efusi

pleura karena tuberkulosis paru (pasca primer) merupakan suatu reaksi

hipersensitivitas yang terjadi kemudian (delayed hypersensitivity reaction).

Efusi pleura ini selalu bersifat unilateral, tampak seperti transudat, tetapi

jika diperiksa terbukti berupa eksudat dengan kadar glukosa rendah,

leukosit berjumlah 1000-2000/mL dengan dominasi limfosit, kadang-

5
 kadang ditemukan sel mesotel (2%) dan sel neutrofil ditemukan pada awal

perjalanan penyakit.3

c. Imunologik

Efusi pleura yang penyebabnya imunologi meliputi efusi rematoid, emboli

paru, penyakit rheumatoid sering melibatkan pleura. Walaupun secara

klinis jarang ditemukan, tetapi pleura rheumatoid sering bersifat

asimptomatis. Gambaran cairan efusi : kuning – kehijauan, kadang seperi

susu, sifatnya aksudat dengan kadar protein mencapai 7,3 g/100 ml, LDH

> 1.000 U/L.3

2.5 Manifestasi Klinik

Gejala yang paling sering timbul adalah sesak. Nyeri bisa timbul akibat

efusi yang banyak berupa nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul. Diagnosis efusi

pleura dapat ditegakkan melalui anamnesis serta pemeriksaan fisik yang teliti,

diagnosis yang pasti melalui pungsi percobaan, biopsi dan analisa cairan pleura.6

2.6 Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang baik dan

pemeriksaan fisik yang teliti. Efusi pleura bukan merupakan suatu diagnosis

penyakit, sehingga perlu ditentukan penyakit utama yang mendasari terjadinya

suatu efusi pleura tersebut. Diagnosis pasti ditegakkan melalui pungsi, biopsi dan

analisa cairan pleura. Melalui hasil pemeriksaan terhadap cairan pleura dapat

ditentukan apakah penyakit yang mendasari bersifat lokal atau sistemik.5

Anamnesis

6
 Pada anamnesis, pasien dengan efusi pleura biasanya memiliki sesak,

batuk, nyeri dada yang bersifat tajam. Riwayat gagal jantung, gagal ginjal, dan

penyakit hati dapat mengarahkan kepada efusi pleura yang bersifat transudat.

Sedangkan riwayat kanker dapat mengarah pada efusi akibat keganasan.

Pembengkakan pada ekstermitas, atau deep vein thrombosis menunjukkan efusi

yang berhubungan dengan embolisme paru. Riwayat infeksi seperti pneumonia

menununjukkan efusi parapneumonik.7

Pemeriksaan Fisik

Timbunan cairan dalam rongga pleura akan memberikan kompresi

patologis pada paru, sehingga ekspansinya akan terganggu sehingga timbul sesak

napas. Makin banyak timbunan cairan, sesak akan makin terasa. Pada beberapa

penderita akan timbul batuk-batuk kering, yang disebabkan oleh rangsangan pada

pleura. Pada pemeriksaan fisik, makin banyak cairan, maka akan makin tampak

paru sisi yang sakit tertinggal saat ekspansi dada. Efusi pleura yang berat fremitus

dapat sama sekali tidak terasa. Bila banyak sekali cairan dalam rongga pleura,

maka akan tampak sela-sela iga menonjol atau konveks. Pada perkusi di daerah

yang terdapat cairan akan terdengar suara redup sampai pekak, makin banyak

cairan bunyi perkusi makin pekak. Suara napas akan melemah sampai menghilang

sama sekali, karena gangguan ekspansi paru. Mediastinum akan terdorong ke

kontralateral, jika efusi telah lebih dari 1000 ml. Egophony (vokal “e” berubah

menjadi “a”) juga akan ditemukan pada efusi pleura.1

Pada efusi murni suara tambahan (ronki) tidak akan ada, sebab parenkim

parunya tetap normal. Adanya ronki hanya menunjukkan bahwa di samping

adanya cairan, parenkim paru juga mengalami perubahan patologis. Beberapa

7
jenis efusi pleura dalam waktu cepat akan berubah menjadi fibrin

(Schwarte/fibrotoraks). Tepat sebelum Schwarte mencapai puncaknya, yaitu

sewaktu pleura viseralis dan parietalis masih dapat bergerak bebas walaupun

sudah mulai ada perlekatan di berbagai tempat dapat terdengar plural friction rub

pada setiap inspirasi maupun ekspirasi, terutama pada inspirasi dan ekspirasi yang

dalam.1,8

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Fotothorax

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk

mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan. Dalam foto

thoraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat permukaan yang

melengkung jika jumlah cairan > 300 cc. Pada posisi berdiri atau duduk tegak,

cairan bebas pada rongga pleura akan memenuhi lateral kubah diafragma yang

menyebabkan gambaran sudut kostofrenikus yang tumpul. 2 Pergeseran

mediastinum kadang ditemukan.

Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thorax tegak adalah

250-300 ml. Bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml) dapat ditemukan

pengisian cairan di sudut kostofrenikus posterior pada foto thorax lateral tegak.

Cairan yang kurang dari 100 ml (50-100 ml) dapat diperlihatkan dengan posisi

dekubitus dan arah sinar horisontal dimana cairan akan berkumpul di dinding

samping bawah.7

CT scan dada

8
 Berperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea

serta cabang utama bronkus, menentukan lesi pada pleura dan secara umum

mengungkapkan sifat serta derajat kelainan bayangan yang terdapat pada paru dan

jaringan toraks lainnya.1

Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan

melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui

torakosentesis (aspirasi cairan pleura).7

Analisa cairan pleura7

Analisa cairan pleura normal adalah:

1. Berwarna jernih

2. pH 7,60 – 7,64

3. protein < 2% (1-2 g/dL)

4. leukosit < 1000/mm3

5. kadar glukosa hampir sama dengan kadar glukosa plasma

6. laktat dehidrogenase (LDH) < 50% LDH plasma

Untuk diagnostik caiaran pleura dilakukan pemeriksaan: 1,5,6

Rutin :

Makroskopis

1. Mikroskopis :Hitung sel, Hitung jenis

2. Analisa kimia : Protein, Glucose

Kriteria laboratorium untuk eksudat :

9
- Secara umum :

* Total Protein

* Light’s Criteria

Khusus pleural fluid :

1. Cholesterol > 45 mg/dL

2. Pleural fluid/serum cholesterol ratio = atau> 0,30

3. serum-pleural fluid albumin gradient = atau< 1,2 g/dL

4. Pleural fluid/serum bilirubin ratio = atau> 0,6

- Sensitivitas 98%, spesifisitas 80%

Tabel 1. Perbedaan antara cairan yang transudat dan eksudat.7

Kriteria Light’s untuk membedakan transudat atau eksudat.3

10
Cairan adalah eksudat bila ditemukan 1 atau lebih kriteria dibawah ini:

1. Rasio lactat dehidrogenase (LDH) cairan pleura dibandingkan dengan

LDH serum > 0,6

2. Kadar LDH cairan pleura melebihi 2/3 batas maksimal nilai normal kadar

LDH serum

3. Rasio protein cairan pleura dan protein serum > 0,5

Biopsi

Pemeriksaan histopatologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat

menunjukkan 50-75% diagnosis pleuritis tuberkulosis dan tumor pleura. Bila hasil

biopsi pertama tidak memuaskan, dapat dilakukan biopsi ulangan.1

2.7. Penatalaksanaan

1. Terapi penyakit dasarnya (Antibiotika).

2. Terapi Paliatif (Efusi pleura haemorhagic).
3. Torakosentesis.
Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk memastikan diagnosis
apakah terdapat cairan atau udara dirongga dada, aspirasi juga dapat dikerjakan
dengan tujuan terapetik. Pemasangan water sealed drainage (WSD) adalah
tindakan yang dilakukan untuk mengurangi keluhan sesak. Indikasi untuk
melakukan torakosentesis adalah:
a. Menghilangkan sesak napas yang ditimbulkan oleh akumulasi cairan rongga
pleura.
b. Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal.
c. Bila terjadi reakumulasi cairan.
Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena pengambilan
cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah banyak dapat menimbulkan
sembab paru yang ditandai dengan batuk dan sesak.

11
 Gambar Pemasangan WSD

4. Pleurodesis.
a. Dilakukan pada efusi pleura maligna yang tidak dapat dikontrol atau pada
efusi yang terus menerus terjadi setelah dilakukan torasintesis berulang.
b. Obat-obatan yang dipakai untuk pleurodesis antara lain tetrasiklin HCl
(derivat-derivatnya yang bereaksi dengan asam misalnya : teramisin HCl
doksisiklin HCl), bleomisin, fluoro-urasil dan talk, larutan glukosa 40%.
Bleomisin dan fluorourasil dapat dipakai pada efusi pleura maligna. Pada
pemberian obat ini WSD harus dipasang dan paru dalam keadaan
mengembang. Apabila dalam waktu 24 jam-48 jam cairan tidak keluar,
selang toraks dapat dicabut. Komplikasi tindakan pleurodesis adalah
sedikit sekali dan biasanya berupa nyeri pleuritik atau demam.1,2

BAB III

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien

12
 Nama : Tn.S

No. RM : 01007575

Umur : 43 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Petani kelapa sawit

Alamat : Dusun IV Kijang Makmur, Tapung Hilir, Kampar.

Tanggal MRS : 23-02-2019

I. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak napas sejak 10 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

10 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak napas. Sesak dirasakan terus-

menerus tidak dipengaruhi cuaca, makanan dan aktifitas. Sesak tidak disertai
dengan bunyi mengi.

Pasien mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih sejak 1 bulan yang

lalu, riwayat batuk darah (-). Nyeri dada (-), demam (-), keringat pada malam hari
(-), mual dan muntah (-). Penurunan nafsu makan (+). Penurunan berat badan (+)
sekitar 20 kg dalam sebulan ini. BAK dan BAB pasien tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penggunaan OAT (-)

 Riwayat Diabetes Melitus (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)

13
 Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penggunaan OAT (-).

 Riwayat Diabetes Melitus (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat Keganasan (-)
 Riwayat penyakit paru (-)

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan

 Pasien bekerja karyawan kantor notaris

 Pasien seorang perokok, IB : 329 (perokok sedang)
 Konsumsi alkohol (+)
 Tato (-)
 Seks bebas (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan darah : 125/70 mmHg
Nadi : 58 x/menit
Suhu : 36,7 C
Pernapasan : 28 x/menit
Saturasi : 96%
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg

14
Kesan Gizi : Normoweight (BMI = 22,22)
Mata
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Mulut
Mukosa bibir : Tidak kering, sianosis (-), oral trush (-)
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Tidak terdapat peningkatan JVP
Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar
Paru-Paru
Inspeksi
Statis : asimetris, tampak cembung pada hemithorax dextra

Dinamis : asimetris,,tampak gerakan tertinggal pada hemithorax

dextra

Palpasi : Nyeri tekan (-), vocalfremitus / +

Perkusi : Sonor pada hemitoraks kiri, Redup pada hemitoraks kanan

Auskultasi : Vesikuler /+ ,wheezing-/-, ronkhi-/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan jantung ICS V linea para sternalis dextra

Batas kiri jantung ICS V linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi : BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

15
 Inspeksi : Abdomen datar

Auskultasi : BU (+) normal; 8 x/menit

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani Seluruh lapangan abdomen

Ekstremitas

Edema tungkai (-), Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin (10-02-2019)

Jenis Pemeriksaan Hasil

Leukosit 12.430/uL (meningkat)
Hb 11,9 g/dL
Ht 38,5 %
Trombosit 274.000 sel/mm3
netrofil 91,4 % (meningkat)
eusinofil 0,0 %
Limfosit 3,9 %

Elektrolit (10-02-2019)

Jenis Pemeriksaan Hasil

Na+ 128 mmol/L
K+ 3,5 mmol/L

16
 Cl 101 mmol/L

Kimia darah
Ureum : 39 mg/dL
Creatinin : 0,73 mg/dL
Albumin : 3,2 g/dl
GDS : 132 mg/dl
Faal Hati
AST : 27 U/L
ALT : 66 U/L
Immunologi
HIV : Non reaktif
HbsAG : Non reaktif

b. Foto Toraks (10-02-2019)

17
 Interpretasi:

1. A.n Tn. S, usia 43 Tahun, pemeriksaan pada tanggal 4 Maret 2019

2. Posisi foto AP
3. Marker L
4. Eksposure cukup
5.Tulang costae, scapula, clavikula intak
6. Jaringan lunak <2 cm
7. Deviasi trakea ke kiri (kolateral)
8. Diafragma kiri licin dengan sudut costofrenikus lancip
9. Diafragma kanan dengan sudut costofrenikus sulit dinilai
10.CTR sulit dinilai
11. Perselubungan homogen hemitoraks kanan
Kesan:
Efusi pleura kanan

Telah dilakukan Pungsi Pleura pada Hemithorax Sinistra ICS 5 Liniea

Aksilaris Posterior didapatkan cairan 1500 cc warna serohemoragik.

IV. DIAGNOSIS

Efusi pleura kanan ec tumor paru kanan jenis (?) T4N2M1A stg IVA PS 1

Masalah :
Diagnostik
Tatalaksana
V. DIAGNOSIS BANDING

Efusi pleura ec pneumonia

Tumor mediastinum

18
VI. PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
1. O2 3 L/ menit NK

Farmakologis

• IVFD NaCl 0,9% 500cc/8 jam

• Inj. Hidrokortison 1 x 100 mg

• Inj. Omeprazol 2 x 40 mg i.v

• Ambroxol tab 3 x 30 po

• Tab.curcuma 3 x 1 po

19
 BAB IV

PEMBAHASAN

Dari hasil anamnesis, pasien ini mengeluhkan sesak nafas memberat 10

hari SMRS. Sesak yang dirasakan terus menerus dan semakin berat. Pada
pemeriksaan thoraks: pada palpasi, didapatkan vocal fremitus pada pulmo dextra
melemah dibandingkan pulmo sinistra. Pada pemeriksaan perkusi didapatkan
bunyi redup pada dada kanan dan sonor pada dada kiri. Pada pemeriksaan
auskultasi didapatkan suara vesikuler melemah pada paru kanan. Pada pemeriksaa
foto thoraks didapatkan gambaran perselubungan homogen pada hemitoraks
kanan sehingga tidak dapat menilai sudut costofrenikus. Hal ini menunjang
adanya efusi pleura
Pada pasien ini, efusi pleura dicurigai akibat adanya tumor pada paru
kanan. Hal ini berdasarkan pemeriksaan radiologi yang telah dilakukan dan
tatalaksana awal pada pasien ini berupa pemberian oksigen untuk mencukupi
kebutuhan oksigen dalam darah, infus cairan untuk membantu mencukupi
kebutuhan elektrolit, dan dilakukan punksi pleura untuk mengurangi sesak dan
untuk keperluan diagnostik sambil menunggu pemeriksaan lebih lanjut.

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Halim, Hadi. Penyakit-penyakit Pleura. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam, Sudoyo AW, etal. Edisi 4, Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen IPD FKUI. 2007; hal. 1056-60.

2. Puspita I, Umiana TS, Berta G. Penyebab Efusi Pleura di Kota Metro pada
tahun 2015. Universitas Lampung. J AgromedUnila; 4(1);2017

3. American ThoracicSociety. Management of malignant pleural effusions.

Am J Respir Crit Care Med 2004; 162: 1987-2001.

4. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker paru. Pedoman diagnosis

dan penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia;
2003.

5. McGrath E. Diagnosis of Pleural Effusion: A Systematic Approach.

American Journal of Critical Care 2011; 20: 119-128.

6. Mattison L, Coppage L, Alderman D. Pleural effusion: prevalence, causes,

and clinic alimplications. Br. J Cancer. 2010;111(04): 810-14.

7. Hour CE. Diagnosis of pleural effusion ; a systematic approach. J Am.

Crit. Care. 2011;20(3):199-218.

8. Light RW. Disorder ofthe pleura and mediastinum. Harrison’s Internal

Medicine 17th edition. Mc Graw Hill;2008.p:1658-61

9. Pleural effussion. 2011. www.bestpractice.bmj.com

10. Alsagaff H dan Mukty HA. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya:
Airlangga University Press; 2002.

21