EFUSI PLEURA

I. Definisi Efusi Pleura

Efusi pleura merupakan akumulasi cairan yang berlebihan pada rongga pleura,

di dalam kavum pleura di antara pleura parietalis dan pleura visceralis, dapat berupa

cairan transudat maupun eksudat. Adanya akumulasi cairan pada kavum pleura ini

menandakan adanya suatu abnormalitas atau penyakit. Adanya cairan yang cukup

banyak pada kavum pleura akan menyebbakan kapasitas paru berkurang. Disamping

itu, hal ini juga akan menyebabkan dorongan pada organ-organ mediastinum

termasuk jantung. Kondisi ini akan mengakibatkan insufisiensi pernapasan dan

gangguan pada jantung serta sirkulasi darah.1,2

Pada keadaan normal rongga pleura terisi cairan 10-20 cc yang berfungsi

untuk mencegah melekatnya pleura parietalis dan pleura visceralis, sehingga gerakan

paru ketika inspirasi dan ekspirasi (mengembang dan mengempis) dapat berjalan

dengan baik. Komposisi cairan pleura sama dengan cairan plasma, hanya saja kadar

protein pada cairan pleura lebih rendah yaitu < 1,5 g/dl.3

Beberapa jenis cairan yang dapat terkumpul pada rongga pleura diantaranya4:

o Hidrotoraks

Hidrotoraks merupakan cairan transudat yang berkumpul pada kavum pleura.

Hal ini dapat terjadi pada keadaan hipoalbuminemia berat seperti CHF, sirosis

hati dengan asites, sindrom nefrotik.

o Hemotoraks

Hemotoraks adalah kondisi adanya darah pada kavum pleura. Hal ini dapat

disebabkan karena adanya trauma toraks baik tajam maupun tumpul.

 o Empiema

Empiema atau piotoraks disebabkan karena adanya infeksi primer maupun

sekunder yang kemudian akan menyebabkan cairan pleura berubah menjadi

pus. Empiema dapat merupakan komplikasi penyakit pneumonia, infeksi

akibat cedera toraks, tindakan bedah pada bagian toraks.

o Kilotoraks

Kilotoraks adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan getah bening

pada kavum pleura. Kilotoraks dapat disebabkan karena:

- Kongenital

Sejak lahir tidak terbentuk ductus torasikus dan terdapat fistula antara

ductus torasikus rongga pleura

- Trauma

Trauma yang berasal dari liuar seperti tusukan atau pukulan pada toraks

- Obstruksi

Akibat metastasis karsinoma ke mediastinum

Efusi pleura umumnya diklasifikasikan berdasarkan mekanisme

pembentukkan cairan dan kimiawi cairan menjadi 2, yaitu transudat dan eksudat.

Transudat merupakan cairan yang terbentuk akibat dari ketidakseimbangan antara

tekanan onkotik dan hidrostatik, sedangkan eksudat adalah cairan yang terbentuk dari

peradangan pleura atau drainase limfatik yang menurun. Contoh penyakit yang

menyertai efusi pelura transudat, yaitu: chf, sindrom nefrotik, obstruksi vena cava

superior, asites pada sirosis hati. Contoh penyakit yang menyertai efusi pelura

eksudat, yaitu: infeksi (TB paru, pneumonia), tumor pada pleura, karsinoma

bronkogenik, SLE.1,2
II. Anamnesis Efusi Pleura

Dari anamnesis, pasien dengan efusi pleura biasanya datang dengan keluhan sesak

napas terutama apabila mengalami efusi pleura masif. Nyeri dada juga dapat timbul

dan bersifat nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul. Selain itu pasien juga biasanya

mengeluhkan rasa berat pada dada, dapat juga digali riwayat batuk karena efusi pleura

juga dapat disebabkan infeksi seperti TB paru. Riwayat adanya demam juga

sebaiknya ditanyakan pada pasien, karena kasus-kasus infeksi maupun keganasan

biasanya juga disertai demam.2,5

III. Pemeriksaan Fisik Efusi Pleura

Pemeriksaan Fisik yang dilakukan sesuai dengan pemeriksaan fisik paru pada

umumnya, yaitu1,5:

Inspeksi

Pemeriksa berdiri dekat kedua ujung kaki pasien. Pada inspeksi lihat apakah terdapat

deviasi trakea atau tidak. Kemudian akan dapat dilihat dinding dada lebih cembung

pada sisi yang mengalami efusi pleura. Selain itu juga dapat dilihat gerakan dinding

dada yang mengalami efusi pleura akan tertinggal pada saat bernapas.

Palpasi

Pada pemeriksaan palpasi, pemeriksa meletakan kedua telapak tangannya pada dada

pasien dan meminta pasien untuk menyebutkan angka ‘99’. Stem fremitus pada sisi

paru yang mengalami efusi < dibanding sisi paru yang normal.

Perkusi

Pada perkusi toraks pada sisi paru yang normal akan terdengan bunyi sonor,

sedangkan pada sisi paru yang mengalami efusi akan terdengar bunyi redup.
 Auskultasi

Pada pemeriksaan auskultasi, sisi paru yang normal akan terdengan suara dasar

vesikuler, sedangkan pada sisi paru yang mengalami efusi pleura akan terdengan

suara dasar vesikuler yang menurun. Apabila pasien mengalami pneumonia, maka

dapat juga terdengar suara ronkhi basah halus pada lapang paru yang tidak normal.

IV. Pemeriksaan Penunjang

RO Toraks PA dan Lateral

Karena cairan bersifat lebih padat daripada udara, maka cairan yang mengalir bebas

tersebut pertama sekali akan menumpuk di bagian paling bawah dari rongga pleura,

ruang subpulmonik dan sulkus kostofrenikus lateral. Efusi

pleura biasanya terdeteksi pada foto toraks postero anterior posisi tegak jika

jumlah cairan sampai 200 – 250 ml. Foto toraks lateral dapat mendeteksi efusi

pleura sebesar 50 – 75 ml.

Tanda awal efusi pleura yaitu pada foto toraks postero anterior posisi

tegak maka akan dijumpai gambaran sudut kostofrenikus yang tumpul baik dilihat

dari depan maupun dari samping. Dengan jumlah yang besar, cairan yang

mengalir bebas akan menampakkan gambaran meniscus sign dari foto toraks

postero anterior. Ketinggian efusi pleura sesuai dengan tingkat batas tertinggi

meniskus. Adanya pneumotoraks atau abses dapat mengubah tampilan meniskus

menjadi garis yang lurus atau gambaran air fluid level. (Roberts JR et al, 2014)

Efusi pleura lebih sulit teridentifikasi pada foto toraks dengan posisi

terlentang. Jika ukuran efusi cukup besar, bayangan kabur yang menyebar dapat

dimaklumi. Gambaran lain yang dapat ditemui antara lain tertutupnya bagian

apikal, obliterasi hemidiafragma, gambaran opasitas sebagian di hemitoraks, dan

fisura minor yang melebar.

Foto toraks lateral dekubitus bisa dilakukan ketika dicurigai adanya efusi

pleura. Efusi pleura sederhana akan mengikuti gravitasi dan akan terbentuk

lapisan antara paru yang mengambang dengan dinding dada. Gambaran yang

tidak seperti biasa mencerminkan adanya lakulasi, abses atau massa. Foto toraks

lateral dekubitus terbalik akan menarik cairan ke arah mediastinum dan

memungkinkan untuk melihat parenkim paru untuk melihat apakah ada infiltrat

atau massa yang ada di balik perselubungan tersebut. Dengan adanya penyakit dan

scar paru, perlengketan jaringan dapat menyebabkan cairan terperangkap di

permukaan pleura parietal, visceral atau interlobar. Karena perlengketan ini

menyebabkan penumpukan cairan, maka bentuk efusi terlokalisir sering digambarkan

sebagai D-shape, sedangkan cairan yang terlokalisir di daerah fisura akan berbentuk

lentikular. Berdasarkan foto toraks, efusi pleura terbagi atas small, moderate dan

large. Dikatakan efusi pleura small jika cairan yang mengisi rongga pleura kurang

dari sepertiga hemitoraks. Efusi pleura moderate jika cairan yang mengisi rongga

pleura lebih dari sepertiga tetapi kurang dari setengah hemitoraks. Sedangkan

efusi pleura dikatakan large jika cairan yang mengisi rongga pleura lebih dari

setengah hemitoraks. Selain itu efusi pleura juga dapat dinilai sebagai efusi pleura

masif jika cairan sudah memenuhi satu hemitoraks serta menyebabkan pergeseran

mediastinum ke arah kontralateral, menekan diafragma ipsilateral, dan kompresi

paru, jika tidak ada lesi endobronkial yang menyebabkan atelektasis dan fixed

mediastinum.

Pada kasus efusi pleura masif, seluruh hemitoraks akan terdapat bayangan

opasitas. Pada foto tersebut, pergeseran mediastinum dapat mengidentifikasi

penyebab efusi pleura tersebut. Dengan tidak adanya paru atau mediastinum yang

sakit, akumulasi cairan yang besar akan mendorong mediastinum ke kontralateral.

Ketika mediastinum bergeser ke arah efusi kemungkinan kelainannya adalah di

paru dan bronkus utama atau adanya obstruksi atau keduanya. Ketika

mediastinum tetap di medial kemungkinan penyebabnya adalah tumor.

USG Toraks

Gambar 1.2 Gambaran efusi pleura pada USG toraks (Lee YCG, 2013)

Ada beberapa keuntungan dari penggunaan USG toraks untuk menilai

suatu efusi pleura. USG toraks merupakan prosedur yang mudah dilakukan dan

merupakan tindakan yang tidak invasif dan dapat dilakukan di tempat tidur pasien.

USG toraks lebih unggul daripada foto toraks dalam mendiagnosis efusi pleura

dan dapat mendeteksi efusi pleura sekecil 5ml. meskipun beberapa hal yang detail

hanya bisa terlihat pada CT scan, USG dapat mengidentifikasi efusi yang

terlokalisir, membedakan cairan dari penebalan pleura, dan dapat membedakan

lesi paru antara yang padat dan cair. USG juga dapat digunakan untuk

membedakan penyebab efusi pleura apakah berasal dari paru atau dari abdomen.

Selain itu USG dapat dilakukan di tempat tidur pasien yang sangat berguna untuk

identifikasi cepat lokasi diafragma dan tingkat interkostal untuk menentukan batas

atas efusi pleura.

CT Scan Toraks
Gambar 1. 3 Gambaran efusi pleura tampak pada CT scan toraks(Lee YCG, 2013)

Meskipun tindakan torakosentesis biasanya dilakukan berdasarkan temuan

foto toraks, tetapi CT scan toraks lebih sensitif dibandingkan dengan foto toraks

biasa untuk mendeteksi efusi pleura yang sangat minimal dan mudah menilai luas,

jumlah, dan lokasi dari efusi pleura yang terlokalisir. Lesi lokulasi bisa tampak

samar – samar pada foto toraks biasa. Pada gambaran CT scan toraks, cairan yang

mengalir bebas akan membentuk seperti bulan sabit dapa daerah paling bawah,

sedangkan penumpukan cairan yang terlokalisir akan tetap berbentuk lenticular

dan relatif tetap berada dalam ruang tersebut. Selain itu, CT scan toraks dapat

digunakan untuk menilai penebalan pleura, ketidakteraturan, dan massa yang

mengarah keganasan dan penyakit – penyakit lain yang menyebabkan efusi pleura

eksudatif. Dengan menggunakan zat kontras intra vena, CT scan toraks dapat

membedakan penyakit parenkim paru, seperti abses paru. Emboli paru juga dapat

terdeteksi dengan menggunakan zat kontras intra vena. CT scan toraks juga

berguna dalam mengidentifikasi patologi mediastinum dan dalam membedakan

ascites dari efusi pleura subpulmonik yang terlokalisir

Jika terdeteksi adanya efusi pleura, tindakan thoracocentesis atau punksi pleura dapat

dilakukan untuk memeriksa jenis cairan. Tindakan tersebut adalah mengambil sampel

cairan melalui jarum yang ditusukkan ke dalam rongga pleura melalui sela tulang iga.

Kemudian cairan pleura ini dianalisis di laboratorium.

 V. Tatalaksana

tertutup. Prosedur yang dinamakan pleurodesis ini biasanya diterapkan untuk mencegah efusi

pleura yang kerap kambuh.

Selain prosedur-prosedur yang bertujuan mengeluarkan dan mencegah cairan pleura

terakumulasi kembali, prosedur untuk mengangkat jaringan-jaringan yang tidak sehat atau

telah mengalami peradangan juga bisa dilakukan apabila dampak kerusakan efusi pleura telah

mencapai tahap tersebut. Pengangkatan jaringan ini bisa dilakukan melalui bedah torakoskopi

(tanpa membuka rongga dada) atau torakotomi (dengan membuka rongga dada).

VI. Tatalaksana

Penatalaksanaan yang utama pada kasus efusi pleura adalah dengan

mengurangi gejala yang ditimbulkan dengan jalan mengevakuasi cairan dari

dalam rongga pleura kemudian mengatasi penyakit yang mendasarinya. Pilihan

terapinya bergantung pada jenis efusi pleura, stadium, dan penyakit yang

mendasarinya. Pertama kita harus menentukan apakah cairan pleura eksudat atau

transudat.

Penatalaksanaan efusi pleura dapat berupa aspirasi cairan pleura ataupun

pemasangan selang dada. Aspirasi cairan pleura dilakukan untuk tujuan diagnostik

misalnya pada efusi pleura yang tidak diketahui penyebabnya dan terapeutik yaitu

untuk mengevakuasi cairan maupun udara dari rongga pleura ketika pasien tidak

sanggup lagi untuk menunggu dilakukan pemasangan selang dada misalnya pada

pasien tension pneumotoraks. Selain aspirasi cairan pleura dapat juga dilakukan

pemasangan selang dada untuk tujuan terapeutik. Pemasangan selang dada

diperlukan jika terjadi gangguan fungsi fisiologis sistem pernapasan dan

 kardiovaskular.

Selain torakosentesis, prinsip penanganan efusi pleura adalah dengan

mengobati penyakit yang mendasarinya. Tindakan emergensi diperlukan ketika

jumlah cairan efusi tergolong besar, adanya gangguan pernapasan, ketika fungsi

jantung terganggu atau ketika terjadi perdarahan pleura akibat trauma tidak dapat

terkontrol. Drainase rongga pleura juga harus segera dilakukan pada kasus

empiema toraks. Efusi pleura minimal yang disebabkan oleh proses malignansi

terkadang akan teratasi dengan sendirinya setelah dilakukan tindakan kemoterapi,

namun tindakan pleurodesis harus tetap dilakukan setelah cairan berhasil dievakuasi

pada

VII. Komplikasi

Fibrosis Paru, Pleuritis

 DAFTAR PUSTAKA

1. Karkhanis V, Joshi J. Pleural effusion : diagnosis , treatment , and management. NCBI.

2012;4:31-52.

2. Jany B, Welte T. Pleural Effusion in Adults — Etiology , Diagnosis , and Treatment.

NCBI. 2019;116:377-386. doi:10.3238/arztebl.2019.0377

3. Moon Jun Na. Diagnostic Tools of Pleural Effusion. Tuberc Respir Dis J.

2014;76:199-210.

4. He T, Oh S. Diagnostic approach to pleural effusions. AME Med J. 2018;3(10):1-9.

doi:10.21037/amj.2018.12.02

5. Krishna R, Rudrappa M. Pleural Effusion. (Miller R, Hughes E, Beatty B, Rubio G,

eds.). Florida: StatPearls; 2020.