Refrat Respirasi

ABSES PARU
Disusun oleh:

Silvia Suminto

Pembimbing:

dr. Sri Asriyani, Sp.Rad, M.Med.Ed (K)

dr. Suciati Damopolli, Sp. Rad, M.Kes (K)

 Introduksi

Nekrosis jaringan paru dan pembentukan kavitas yang mengandung

debris nekrotik atau cairan

 Abses yang multiple dan kecil -> necrotizing pneumonia/ gangren paru

 Dibagi menjadi akut (<6 minggu) dan kronik (> 6minggu)

 Saat ini insidens dan kematian akibat abses berkurang karna ketersediaan
antibiotik
 Anatomi paru
Superior
Fissura
mayor
Kanan Medius
Fissura
minor
Paru Inferior

Superior
Fissura
Kiri
mayor
Inferior
 Gambar 1. Pembagian Segmen pada Lobus Paru
Moore KL, Arthur FD. Clinically Oriented Anatomy, 6 ed. US: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 
Anatomi pleura

 Dibagi menjadi pleura visceral dan parietal

 Pleura viseral membungkus seluruh paru termasuk di fissura
 Pleura parietal melekat dengan dinding dada, mediastinum dan
diafragma

 Rongga yang mengandung cairan (10-20 cc) -> melumasi

permukaan pleura
Patogenesis
 Disebabkan oleh likuifaksi nekrosis jaringan paru
 Transformasi jaringan -> massa yang mengandung cairan akibat
pemecahan enzim hidrolitik

 Abses dibagi menjadi primer dan sekunder

 Primer: aspirasi, necrotizing pneumonia, pneumonia kronis
seperti tuberkulosis/ imunodefisiensi
 Sekunder: obstruksi bronchial akibat tumor bronkogenik,
endokarditis bakterial, perluasan infeksi pada mediastinum dan
dinding dada
Bakteri patogen
 Bakteri patogen: Staphylococcus aureus, Klebsiella sp:
Klebsiella pneumonia, Pseudomonas sp, Proteus sp.
 Pada pasien dengan imunodefisiensi, organisme lain
dapat dipertimbangkan seperti Candida albicans
(pulmonary candidiasis), Legionella micdadei dan
Legionella pneumophila (Legionella pneumonia),
Pneumocystis carinii (Pneumocystis jirovecii pneumonia)
Faktor risiko

 Pasien dengan penyakit periodontal

 Kejang

 Alkoholik

 Disfagia

 Individu yang tidak dapat memproteksi jalan nafas dari

aspirasi (seperti berkurangnya refleks batuk, penurunan
kesadaran).
Diagnosis

 Anamnesa
 Gejala: malaise, demam, batuk dengan suput (berbau busuk),
hemoptisis/ pleuriti

 Pemeriksaan fisik
 Bervariasi tergantung pada kondisi terkait
 Demam ringan
 Temuan Konsolidasi (suara nafas menurun, redup pada perkusi,
ronki kasar)
 Pleural friction rub
Diagnosis

 Laboratorium
 Leukosit (shift to the left)
 LED meningkat
 Kultur
 Pemeriksaan sputum
 Uji kepekaan antibiotik
Pemeriksaan radiologis - konvensional

 Kavitas batas tegas berdinding tebal dengan

permukaan dalam licin/ irreguler
 Air fluid level + / -
 Bentuk dan tinggi air fluid level sama pada foto
frontal/ lateral
Gambar 2. Abses paru. Tampak kavitas berdinding tebal dengan margin dalam yang reguler
pada lobus kiri bawah disertai dengan air-fluid level didalamnya

Herring W. Learning Radiology: recognizing the basics, 3 ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. 
Gambar 3. Seorang laki-laki usia 44 tahun dengan keluhan batuk dan demam. Tampak kavitas
berdinding tebal pada lobus atas paru kanan disertai air fluid level didalamnya. Perhatikan
bahwa kavitas memiliki bentuk dan ketinggian air fluid level yang sama pada foto PA maupun
lateral

Herring W. Learning Radiology: recognizing the basics, 3 ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. 
Pemeriksaan radiologis - USG

2. Ultrasound
 Bukan pemeriksaan rutin
 Dapat membedakan abses paru dengan empiema
 Abses : lesi hipoechoic dengan outer margin
 Hung Jen et al: Identifikasi pembuluh darah sekitar lesi dengan Color
doppler paling spesifik
Gambar 4. Ultrasonografi penderita abses paru. Abses (A) tampak sebagai lesi hipoechoik
bulat dalam daerah konsolidasi paru (C). Aorta desendens (Ao); diafragma (D); efusi pleura
(Pl).

Bouhemad B, Mao Z, Qin L, Jean-Jacques R. Clinical review: Bedside lung ultrasound in critical care practice. CritCare 2007; 11(1): .
Gambar 5. (a) Laki-laki 32 tahun dengan empiema pada lobus kanan atas. Pemeriksaan USG menunjukkan
adanya lesi hipoechoic dengan efusi bersepta didalamnya (panah), atelekstasis pasif (kepala panah) dengan
permukaan yang licin. Ultrasound Color Doppler tidak menunjukkan adanya sinyal pembuluh darah
disekitar lesi. (b) Laki-laki 64 tahun dengan abses pada lobus kanan bawah. Pemeriksaan USG
menunjukkan lesi hipoechoic dengan permukaan bagian dalam yang irreguler, disertai dengan konsolidasi
paru. Ultrasound Color Doppler menunjukkan adanya sinyal pembuluh darah disekitar lesi.

Chen HJ, Yu YH, Tu CY. Ultrasound in peripheral pulmonary air fluid lesion. CHEST 2009; 135
Pemeriksaan radiologis - CT scan
 CT scan:
 Pemeriksaan paling sensitif dalam diagnosa abses paru
 Gambaran kavitas dinding tebal dengan penyangatan kontras di perifer
 Dinding abses tebal, dengan permukaan luminal yang reguler
 Pembuluh darah bronkial dan bronchus dapat ditelusuri hingga hilang
pada dinding abses
 Sering ditemukan pada segmen posterior lobus superior dan segmen
superior lobus inferior
 Membentuk sudut akut dengan dinding dada (claw sign)
 Abses di perifer -> dapat disertai penebalan pleura/ empiema
Gambar 6. a) Claw sign menunjukkan lesi yang membentuk sudut akut dengan parenkim
sekitar. b) CT scan reformat coronal pada pasien dengan abses paru menunjukkan kavitas
berdinding tebal dengan air fluid level didalamnya yang membentuk sudut akut dengan
dinding thorax

Herring W. Learning Radiology: recognizing the basics, 3 ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. 
Gambar 7. Abses paru. CT scan thorax dengan kontras memperlihatkan kavitas pada lobus
inferior paru kiri dengan dinding relatif tebal (panah hitam), smooth inner margin dan air fluid
level (panah putih). Terdapat reaksi inflamasi disekitarnya (panah kuning) . Abses membentuk
sudut akut dengan dinding posterior dari thorax

Herring W. Learning Radiology: recognizing the basics, 3 ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. 
Gambaran lain abses pada CT

 Kavitas dengan dinding > 15mm dan permukaan irreguler ->

menyerupai kanker paru

 Kavitas dinding tebal tanpa air fluid level

 Konsolidasi non spesifik/ opasitas nodular

 Lesi bilateral (umumnya pada pasien imunokompromi)

Gambar 8. CT scan menunjukkan adanya kavitas berdinding tebal yang berisi udara

Haoimi A, Bronson R et al. Lung abscess. https://radiopaedia.org/articles/lung-abscess

Gambar 9. Laki-laki 60 tahun dengan abses paru akibat aspirasi benda asing. A. CT
menunjukkan gambaran nodul (diameter 28 mm) dengan spiculated dan indentasi pleura pada
bagian perifer lobus kanan bawah. B. Window mediastinum menunjukkan adanya kavitas kecil
di bagian tengah. Gambar spesimen menunjukkan defek parenkim yang dikelilingi oleh
infiltrasi sel inflamasi kronis dan pasien terdiagnosa abses paru akibat aspirasi benda asing.

Furuya K, Yasumori K, Takeo S, Sakino I, uesugi N, Momosaki S, et al. Lung CT: Part I, Mimickers of Lung Cancer –
Spectrum of CT fndings with pathologic correlation. AJR 2012; 199:455-63
 Gambar 10. Multiple abses dengan air fluid level pada wanita 45 tahun dengan
imunokompromi.

Mansharamani N, Balachandran D, Delaney D, Zibrak JD, Silvestri RC, Koziel H. Lung abscess in adults: clinical comparison of immunocompromised
to non-immunocompromised patients. Respiratory Medicine 2002; 96: 170-85
Pemeriksaan radiologis - MRI

 Saat ini menjadi alternatif penilaian penyakit paru

 Gambaran abses: area bulat yang tidak menyangat kontras

hiperintens pada T2 weighted, difusi restricted pada sekuens DWI,
dikelilingi oleh tepi irreguler yang menyangat kontras

 MRI dan CT memiliki sensitifitas dan spesifitias yang sama untuk

menilai abses paru
Gambar 11. Seorang anak perempuan usia 5 tahun dengan pneumonia disertai abses. a) CT
scan aksial tanpa kontras menunjukkan konsolidasi lobus kanan atas (bintang) yang
mengelilingi kavitas berisi air-fluid level (panah). b) Gambar MR T2-weighted balanced fast
field echo irisan aksial tanpa kontras menunjukkan konsolidasi lobus superior paru kanan
(asterisk) diikuti dengan kavitas yang berisi udara (panah). c) Gambar MR T2-weighted
balanced fast field echo reformat coronal tanpa kontras menunjukkan konsolidasi lobus
superior paru kanan yang mengelilingi kavitas berisi udara

Liszewski MC, Gorkem S, Sodhi KS, Lee EY. Lung magnetic resonance imaging for pneumonia in children. Pediatr RAdiology 2017; 47
Bronkoskopi

 Bagian dari protokol diagnostik untuk mengambil jaringan

 Dilanjutkan dengan pemeriksaan mikrobiologi dan konfirmasi

penyebab abses

 Pemeriksaan sputum
Histopatologi
 Diawali dengan nekrosis yang terus berkembang di dalam segmen,
membentuk area supuratif

Gambar 12. Gambaran histopatologis dari abses paru menunjukkan reaksi

inflamasi
Kamangar N. Lung Abscess. Medscape 2018: . https://emedicine.medscape.com/article/299425-overview
Diagnosis banding

 Abses merupakan bagian besar dari kavitas paru

 Kavitas = rongga berisi udara, yang tampak sebagai area lusen atau
area dengan atenuasi rendah, didalam nodul, massa atau area
konsolidasi parenkim

 Kavitas memiliki dinding dengan ketebalan > 4mm

 Dapat dibagi menjadi akut/subakut

 Algoritma diagnosa kavitas paru Gafoor et al

Gafoor K, Patel S, Girvin F, Gupta N, Naidich D, Machnicki S, et al. Cavitary Lung Diseases: A Clinical-Radiologic Algorithmic Approach. CHEST 2008
 Lesi yang menyerupai kavitas
Lesi menyerupai Definisi atau gambaran radiologi CT scan
kavitas
Kista Lusensi parenkim yang bulat dengan
dinding tipis (<2mm)

Emfisema Area fokal atau area dengan atenuasi

rendah, biasanya tanpa penampakan
dinding

Gafoor K, Patel S, Girvin F, Gupta N, Naidich D, Machnicki S, et al. Cavitary Lung Diseases: A Clinical-Radiologic Algorithmic Approach. CHEST 2008
 Lesi yang menyerupai kavitas
Lesi menyerupai Definisi atau gambaran CT scan
kavitas radiologi
Bullae terinfeksi Adanya penyakit bullae
sebelumnya (area lusen dengan
dinding <1mm) disertai air fluid
level didalamnya

Kistik bronkiektasis Peningkatan rasio bronko-

arterial

Gafoor K, Patel S, Girvin F, Gupta N, Naidich D, Machnicki S, et al. Cavitary Lung Diseases: A Clinical-Radiologic Algorithmic Approach. CHEST 2008
 1. Empiema
Abses paru Empiema

Biasanya berbentuk kavitas yang bulat dengan Bentuk lentiformis, terdapat perbedaan ar fluid
air fluid level yang sama pada proyeksi foto level pada foto AP/lateral
frontal/lateral
Membentuk sudut tajam dengan dinding dada Membentuk sudut tumpul dengan dinding dada

Tidak terjadi kompresi paru sekitarnya Dapat terjadi kompresi paru sekitarnya

Dinding tebal dan reguler/ irreguler Dinding licin

Split pleura sign - Split pleura sign +

Color doppler vaskularisasi (+) Color doppler vaskularisasi (-)

Gambar 13. Empyema. Foto thorax memperlihatkan kavitas ukuran sedang dengan dinding luar dan dalam yang
reguler, tampak air fluid level di dalamnya (A,B). Pada CT scan thorax tampak lesi bulat berbatas tegas yang
menekan paru dan menyebabkan distorsi bronkus (kepala panah), tampak bayangan gas di dalamnya, Pleura viseral
(panah)(C,D)

Haoimi A, Bronson R et al. Lung abscess. https://radiopaedia.org/articles/lung-abscess

 2. Karsinoma bronkogenik

Abses paru Karsinoma bronkogenik

Dinding tebal, permukaan reguler Dinding tebal (> 15 mm) dengan permukaan
irreguler/ spiculated

Inner margin smooth/ irreguler Inner margin nodular/ irreguler

Dalam followup ukuran tidak membesar Dalam followup ukuran membesar/ disertai
konsolidasi/ nodul lain

Jarang disertai penyebaran limfatik Dapat disertai limfadenopati/ penyebaran

limfatik
Gambar 14. Karsinoma bronkogenik dengan kavitas tipe sel skuamosa. Terdapat kavitas berdinding tebal
pada paru kanan, dengan permukaan spiculated (panah merah) dan inner margin nodular (panah putih).
Tampak pula penyebaran limfatik (lingkaran putih). Ini merupakan gambaran karsinoma sel skuamosa
primer

Herring W. Learning Radiology: recognizing the basics, 3 ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. 
 3. Infeksi tuberkulosis
Abses paru Infeksi tuberkulosis

Lokasi biasa di segmen posterior lobus Lokasi biasa di daerah segmen apikal lobus
superior dan segmen superior lobus inferior superior atau segmen superior lobus inferior

Tidak tampak fibrosis Gambaran fibrocavitary

Dapat disertai konsolidasi perilesi Biasanya disertai lesi perikavitas dan

konsolidasi yang jauh dari lesi
Gambar 15. CT scan pada pasien 68 tahun dengan batuk produktif dan hemoptisis. CT scan
menunjukkan kavitas yang berisi cairan pada paru kanan atas dengan sedikit penyangatan post
kontras pada dindingnya. Tampak juga multiple nodul perilesi.

Parkar AP, Kandiah P. Differential diagnosis of cavitary lung lesion. Journal of Belgian Society of Radiology 2016; 100(1)
 4. Granulomatosis dengan polyangitis

Abses paru Granulomatosis dengan polyangitis

Disebabkan oleh infeksi Merupakan kelainan autoimun

Biasanya soliter Multiple, bilateral dan disertai kavitas

berukuran >2 cm

Seringkali diserrtai inflamasi jalan anfas kronik

seperti penebalan dinding bronkus yang difus/
bronkiektasis
 Gambar 16. a) CT scan pada pasien 73 tahun dengan riwayat granulomatosis dengan
polyangitis menunjukkan multiple nodul dengan kavitas yang bilateral. Lesi pada lobus
superior paru kanan menunjukkan adanya air fluid level didalamnya. b) Pemeriksaan
histopatologi menunjukkan lesi dengan kavitas yang dikelilingi inflamasi granulomatosa dan
vaskulitis

Gafoor K, Patel S, Girvin F, Gupta N, Naidich D, Machnicki S, et al. Cavitary Lung Diseases: A Clinical-Radiologic Algorithmic Approach. CHEST 2008
Tatalaksana

 Konservatif
 Clindamisin, penicillin-metronidazole
 Perbaikan klinis 4-7 hari, perbaikan foto thorax 2 bulan

 Operatif
 Indikasi:
 Abses > 6 cm atau menetap > 12 minggu
 Komplikasi: empiema, hemoptisis masif, fistula bronkopleura
 Pengobatan penyakit yang mendasari: karsinoma obstruktif primer/metastasis,
pengeluaran benda asing, dll
 Drainase melalui chest tube, bronkoskopi atau perkutan dengan paduan USG/ CT
 Reseksi
 Gambar 17. Foto Thorax menunjukkan gambaran radiologis abses paru setelah mendapatkan
penanganan antibiotik selama 1 bulan

Kuhadja L, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K, Tsavlis D. Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment options. Annals of Translational MEdicine 2015
Komplikasi

 Empiema

 Hemoptisis masif

 Ruptur pleura visceralis -> piopneumothorax, fistula bronkopleura

 Abses kronik -> bronkiektasis, cor pulmonale, amiloidosis

Gambar 18. CT scan paru menunjukkan kavitas pada lobus kanan atas dengan air fluid level
dan tepi kavitas yang menyangat kontras. Lokasi yang perifer menyebabkan empiema lokal
dan terjadinya empiema pada pleura posterior (panah tebal)

Parkar AP, Kandiah P. Differential diagnosis of cavitary lung lesion. Journal of Belgian Society of Radiology 2016; 100(1)
Laporan Kasus
Identitas

 Nama : Ny N

 Usia : 34 tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Pekerjaan : Guru
Anamnesa

 Keluhan Utama : Batuk

Riwayat Penyakit

 Pasien mengeluhkan batuk dan nyeri dada yang hilang timbul sejak 2
bulan SMRS, disertai lendir berwarna hijau. Pasien juga
mengeluhkan demam hilang timbul. Pasien menyangkal adanya
keringat malam, atau penurunan berat badan. Pasien memiliki
riwayat infeksi pada gigi. Riwayat TB atau keganasan pada pasien
maupun keluarga pasien disangkal. Pasien memiliki riwayat
mengkonsumsi antibiotik, namun keluhan tidak menghilang
Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis : Sakit Sedang / Gizi cukup / Sadar

 Status Vitalis : Tekanan darah 120/90 mmHg

Pernapasan 20 x/menit

Nadi 90 x/menit

Suhu 37,7OC

Thorax

 Inspeksi : simetris kanan-kiri

 Palpasi : vocal fremitus simetris

 Perkusi : sonor, batas jantung kesan normal

 Auskultasi : suara napas vesikuler, ronchi / wheezing (-), BJ Regular

 Laboratorium
WBC 15.8 x 103/UL Neutrofil 76.9%
RBC 5.04 x 106/UL Lymphosit 15.2%
Hb 13.8 gr/dL LED I 30 mm
GDS 182 mg/dL LED II 50 mm
Sputum dan bilasan bronchus
Afinitas Gram +
Bentuk dan konfigurasi Coccus berpasangan
Kuantitas +2
Sel lain Leukosit (4+), Epitel (2+)
Jamur, Pewarnaan BTA, Mycobacterium, -
Tes Rifampycin
 Radiologi
• Jaringan lunak sekitar baik
• Tulang-tulang intak
• Kedua sinus dan diafragma baik
• Retrosternal space berselubung,
retrocardiac space clear
• Tampak cavitas berbatas tegas
berdinding tebal, inner margin
smooth dengan ukuran +/- 6.2 cm x
6.8 cm disertai air fluid level di
dalamnya pada paracardial kanan,
yang bersilhoutte sign positif
dengan batas jantung
• Tampak konsolidasi inhomogen
pada lapangan tengah dan bawah
paru kanan
• Cor : CTI dalam batas normal, aorta
normal
• Trachea berada di midline
Kesan : Abses paru dextra disertai pneumonia dextra

Gambar diambil dari: RS Wahidin

 CT scan

Gambar diambil dari: RS Wahidin

 CT scan

Gambar diambil dari: RS Wahidin

 CT scan

Gambar diambil dari: RS Wahidin

 CT scan

• Tampak konsolidasi disertai air-bronchogram sign pada lobus medius paru kanan
• Tampak kavitas (11HU) berdinding tebal (-/+ 5mm), inner margin smooth, dengan air
fluid level didalamnya berukuran -/+ 5.2 x 6.2 x 6.9 cm pada segmen medial lobus
medius paru kanan dengan sedikit penyangatan pada tepi lesi
• Trachea berada di midline
• Kedua main bronchus dalam batas normal
• Tidak tampak pembesaran KGB paratrachea, subcarina dan peribronchial
• Cor, aorta dan pembuluh darah besar lainnya dalam batas normal
• Hepar, gaster dan lien yang terscan dalam batas normal
• Tulang-tulang intak

Kesan: Pneumonia lobaris dextra disertai abses paru dextra

Bronkoskopi
 Dinding hiperemis, edematous sikatriks, tidak tampak massa
intraluminer pada segmen B5 (segmen medial lobus medius) paru
kanan, sesuai gambaran inflamasi kronis

Tatalaksana
 Rencana drainase (pasien menolak)

 Ceftriaxone 2gr/24 jam/IV

 Metronidazole 500mg/8 jam/IV

 Paracetamol 500mg/8 jam/oral

 Diskusi

 Faktor risiko: infeksi gigi

 Keluhan: batuk lendir warna hijau, demam, nyeri dada hilang timbul selama
2 bulan -> gejala non spesifik infeksi

 Pemeriksaan fisik: Suhu 37,7OC (demam subfebris)

 Laboratorium:  leukosit (neutrofil / shift to the left, LED)

 Bilasan bronkus: bakteri gram +

Diskusi
 Foto Thorax dan CT scan:
 Kavitas berbatas tegas berdinding tebal, inner margin smooth disertai air
fluid level di dalamnya berukuran -/+ 5.2 x 6.2 x 6.9 cm pada segmen
medial lobus medius paru kanan dengan sedikit penyangatan pada tepi
lesi.
 Kesan: Abses paru disertai pneumonia dextra

 Diagnosis banding: Karsinoma paru dengan kavitas (biasanya inner

margin nodular dengan tepi spiculated)

 Hasil bronkoskopi menyingkirkan kemungkinan keganasan

 Tatalaksana: indikasi untuk drainase (keluhan > 2 bulan dan lesi > 6
cm) -> pasien menolak
TERIMAKASIH