Form Imunisasi

PENCATATAN IMUNISASI RUTIN DI UNIT PELAYANAN
POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :
JENIS KELAMIN TANGGAL IMUNISASI BAYI

NO NAMA BAYI / ORANG TUA TANGGAL LAHIR POSYADU BCG DPT/HBHIB1 DPT/HBHIB2 DPT/HBHIB3 KET
BOOSTER BOOSTER
L P HBO<24JM IPV CAMPAK
POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 DPTHBHIB CAMPAK
BOOSTER BOOSTER
DPTHBHIB CAMPAK
POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4
BOOSTER BOOSTER
DPTHBHIB CAMPAK
POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4
JUMLAH
VAKSIN
DITERIMA DIPAKAI SISA
HBO
BCG
…...............................................................................................................
POLIO PETUGAS IMUNISASI / BIDAN DESA
DPT/HB
CAMPAK
ADS 0,05 ML
ADS 0,5 ML
…...............................................................................................................
ADS 5 ML
SAFETY BOX
SURAT
NOMOR PERINTAH TUGAS
: 445/UPT-TU/SPT/2021/
DASAR : Surat dari Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana

Kabupaten Bengkalis Nomor: 476/DPPKB-BP4/IX/2021/ tanggal
September 2021 perihal Permintaan Narasumber.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : Ns. NENENG SUHANA, S.Kep

Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
NIP : 19800915 200701 2 006
Jabatan : Staf
Untuk : 1. Menjadi Narasumber pada kegiatan Penyuluhan dengan Tema Lansia

Tangguh.
2. Lamanya Perjalanan : 1 (satu) Hari
Tanggal : 25 September 2021
3. Setelah Melaksanakan tugas paling lama 6 (enam) hari menyampaikan

Laporan Tertulis kepada pimpinan.
Dikeluarkan di : Selatbaru
Pada tanggal : 25 September 2021
KEPALA UPT PUSKESMAS SELATBARU

KECAMATAN BANTAN
SITI AZIZAH, A.Md.K3

NIP 19821217 200801 2 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2021/
DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor:

800/Diskes-Skrt/272 tanggal 5 Februari 2021 perihal Pelaksanaan Uji
Kompetensi Kenaikan Jenjang Jabatan Fungsional Kesehatan.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : Ns. SUPRAYETNO, S.Kep

Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
NIP : 19761019 199602 1 001
Jabatan : Perawat Ahli Madya
2 Nama : MUTIAH, AMK

Pangkat/Gol : Penata , III/c
NIP : 19790825 200701 2 003
Jabatan : Perawat Penyelia
Untuk : 1. Menjadi Penguji Kegiatan Uji Kompetensi Kenaikan Jenjang Jabatan

Fungsional Kesehatan di Ruang Rapat Lt.II Dinas Kesehatan Kabupaten
Bengkalis.
Tanggal : 9 Februari 2021
Laporan Tertulis kepada pimpinan
Pada tanggal : 8 Februari 2021
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS SELATBARU

KECAMATAN BANTAN
SRI REZEKI, SKM

NIP 19700912 199101 2 001
SURAT TUGAS
NOMOR : 445/UPT-TU/SPT/2020/
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis

Nomor.443/Diskes-P2P/VII/2020/409 tanggal 24 Juli 2020
Perihal Undangan Pertemuan Monitoring Evaluasi Program TB
Tingkat Kabupaten Bengkalis, dengan ini :
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : VELDAYANA LESTARI, AMK

NIP : 19830314 200502 2 004
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Jabatan : Staf
Instansi : UPT Puskesmas Selatbaru
Untuk : Mengikuti Pertemuan Monitoring Evaluasi Program TB Tingkat

Kabupaten Bengkalis selama 1 (Satu) hari pada tanggal 30 Juli
2020 di Pantai Marina Hotel Bengkalis.
Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada dana GF ATM Komponen TB
Pada tanggal : 25 Juli 2020
Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru

Kecamatan Bantan
SRI REZEKI, SKM

NIP 19700912 199101 2 001
SURAT TUGAS

Perihal Undangan Pertemuan Penguatan Surveilans TB Tingkat
Kabupaten Bengkalis, dengan ini :
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1 Nama : VELDAYANA LESTARI, AMK

NIP : 19830314 200502 2 004
Jabatan : Staf
Untuk : Mengikuti Pertemuan Penguatan Surveilans TB Tingkat

Kabupaten Bengkalis selama 1 (Satu) hari pada tanggal 27 Juli
2020 di Pantai Marina Hotel Bengkalis.

Kecamatan Bantan
SRI REZEKI, SKM

NIP 19700912 199101 2 001
SURAT TUGAS

Perihal Undangan Pertemuan Validasi TB-HIV Tingkat
Kabupaten Bengkalis, dengan ini :
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19830314 200502 2 004
Jabatan : Staf
Untuk : Mengikuti Pertemuan Validasi Data TB-HIV Tingkat Kabupaten

Bengkalis selama 2 (Dua) hari pada tanggal 28 - 29 Juli 2020 di
Pantai Marina Hotel Bengkalis.

Kecamatan Bantan
SRI REZEKI, SKM

NIP 19700912 199101 2 001
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2021/

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : SITI HARTINAH, AMK

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / III b
NIP : 19870601 200903 2 002
Jabatan : Perawat Mahir
Untuk : 1. Mengikuti Uji Kompetensi Kenaikan Jenjang Jabatan Fungsional Kesehatan di

Ruang Rapat Lt.II Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis.

KECAMATAN BANTAN
SRI REZEKI, SKM

NIP 19700912 199101 2 001
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2021/

MEMERINTAHKAN

Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
NIP : 19761019 199602 1 001
Jabatan : Perawat Ahli Madya

Pangkat/Gol : Penata , III/c
NIP : 19790825 200701 2 003
Jabatan : Perawat Penyelia
Untuk : 1. Menjadi Penguji Kegiatan Uji Kompetensi Kenaikan Jenjang Jabatan

Fungsional Kesehatan di Ruang Rapat Lt.II Dinas Kesehatan Kabupaten
Bengkalis.

KECAMATAN BANTAN
SRI REZEKI, SKM

NIP 19700912 199101 2 001
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
Dasar : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Nomor : SP DIPA
024.05.099015/2019 Tanggal 05 Desember 2018 Ditjen Pencegahan &
Pengendalian Penyakit,
2. Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau No.443/DINKES/3.2/2478 tanggal 23
September 2019 tentang Undangan Pertemuan Evaluasi POPM Kecacingan,
dengan ini Kepala UPT Puskesmas Selatbaru Kecamatan Bantan
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : ASMAWATI, AMK

NIP : 19820514 200801 2 016
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Staf
Untuk : Mengikuti Pertemuan Evaluasi POPM Kecacingan Tahun 2019

Pada Tanggal 9 s/d 11 Oktober 2019 di Hotel Royal Asnof,
Jl. Tuanku Tambusai No. 106, Pekanbaru
Sumber Dana : DIPA APBN Dinas Kesehatan Propinsi Riau tahun 2019 (099015) Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Tular Vektor Zoonotik Layanan Pelaksanaan Pengendalian
Penyakit Filariasisi dan Kecacingan Pada Program Pencegahan & Pengendalian
Penyakit (2059.008.010.051.A)
Ditetapkan di : Selatbaru

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah

Nomor 1.01.02.1.01.02.01.16.090.5.2 Kegiatan Pertemuan Penguatan
Tenaga Kesehatan (Perawat Puskesmas) dalam rangka Peningkatan
Capaian PIS-PK di 12 (dua belas) Kabupaten/Kota Propinsi Riau TA. 2019
dengan ini Kepala UPT Puskesmas Selatbaru Kecamatan Bantan Kabupaten
Bengkalis
MEMERINTAHKAN

Pangkat/Gol : Penata Tk.I, III/d
NIP/NRPTT : 19761019 199602 1 001
Jabatan : Staf
2 Nama : dr. ASMALA SARI

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I, III/b
NIP/NRPTT : 19841212 201503 2 001
Jabatan : Staf
Untuk : Menjadi Peserta pada "Kegiatan Pertemuan Penguatan Tenaga Kesehatan

(Perawat Puskesmas) dalam rangka Peningkatan Capaian PIS-PK di 12 (dua
bleas) Kabupaten/Kota Provinsi Riau TA.2019 " selama 3 (tiga) hari dari
tanggal 13 s/d 15 Mei 2019 di Pekanbaru.
Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada DPA SKPD Dinas Kesehatan Provinsi Riau Tahun 2019
Nomor 1.01.02.1.01.02.01.16.090.5.2 Kegiatan Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK)-(DAK) TA. 2019
Pada tanggal : 11 Mei 2019

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah

Nomor 1.01.02.1.01.02.01.16.090.5.2 Kegiatan Pertemuan Penguatan
Tenaga Kesehatan (Perawat Puskesmas) dalam rangka Peningkatan
Capaian PIS-PK di 12 (dua belas) Kabupaten/Kota Propinsi Riau TA. 2019
dengan ini Kepala UPT Puskesmas Selatbaru Kecamatan Bantan Kabupaten
Bengkalis
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : Ns. SUPRAYETNO, S.Kep

NIP/NRPTT : 19761019 199602 1 001
Jabatan : Staf
Untuk : Menjadi Peserta pada "Kegiatan Pertemuan Penguatan Tenaga Kesehatan

(Perawat Puskesmas) dalam rangka Peningkatan Capaian PIS-PK di 12 (dua
bleas) Kabupaten/Kota Provinsi Riau TA.2019 " selama 3 (tiga) hari dari
tanggal 13 s/d 15 Mei 2019 di Pekanbaru.
Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada DPA SKPD Dinas Kesehatan Provinsi Riau Tahun 2019
Nomor 1.01.02.1.01.02.01.16.090.5.2 Kegiatan Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK)-(DAK) TA. 2019

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor: 440/DISKES-

KESMAS/2019/ 222 tanggal 13 Agustus 2019 perihal Undangan Pertemuan
SDIDTK bagi bidan di Puskesmas dan bidan di desa.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : SELVIA NINGSIH UTARI, A.Md.Keb

Pangkat/Gol : Bidan PTT
NIP/NRPTT : 04.08.03.B.117
Jabatan : Staf
2 Nama : DESY SAVITRI,A.Md.Keb

Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
NIP/NRPTT : 19851225 201705 2 005
Jabatan : Bidan Desa
3 Nama : ELSA SUSANTI, A.Md.Keb

Pangkat/Gol : CPNS, II/c
NIP/NRPTT : 19800524 201905 2 002
Jabatan : Bidan Desa
Untuk : 1. Dalam rangka mengikuti Pertemuan SDIDTK Bagi Bidan di Puskesmas dan
Bidan di Desa di Bengkalis.
2. Lamanya Perjalanan : 3 (tiga) Hari
Tanggal : 18 Agustus 2019
Sampai tanggal : 20 Agustus 2019
Pada tanggal : 14 Agustus 2019
a.n. KEPALA UPT PUSKESMAS SELATBARU

KECAMATAN BANTAN
Ka. Subbag Tata Usaha
SRI REZEKI, SKM

NIP 19700912 199101 2 001
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/
DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis

Nomor.443/Diskes-P2P/XI/2018/473 tanggal 16 November 2018 perihal
Workshop Diseminasi Dalam Pelaksanaan Rujukan Contoh Uji dan Dukungan
Bagi Pasien TB Resisten Obat di Kabupaten Bengkalis
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : SRI REZEKI, SKM

NIP/NRPTT : 19700912 199101 2 001
Jabatan : Ka. Subbag TU UPT Puskesmas Selatbaru
2 Nama : dr.YEYEN NAILUFAR

NIP/NRPTT : 19801125 201102 2 001
Jabatan : Staf
3 Nama : VELDAYANA LESTARI, AMK

Pangkat/Gol : Penata, III/c
NIP/NRPTT : 19830314 200502 2 004
Jabatan : Staf
4 Nama : SRI WAHYUNI

NIP/NRPTT : 19851215 201001 2 002
Jabatan : Staf
Untuk : 1. Mengikuti Workshop Diseminasi Dalam Pelaksanaan Rujukan Contoh Uji dan
Dukungan Bagi Pasien TB Resisten Obat di Kabupaten Bengkalis

Tanggal : 26 November 2018

Selatbaru, 24 November 2018

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/
DASAR : Surat dari LKNU RIAU dan KEPRI REGION VI LSM LATIFAH RIAU
Nomor.073/LTF/12/2018 tanggal 3 Desember 2018 perihal Undangan Focus
Group Discussion (FGD)
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : ZULFADLI

Pangkat/Gol : Penata Muda, III/a
NIP/NRPTT : 19790929 200212 1 006
Jabatan : Staf
Untuk : 1. Dalam rangka mengikuti Kegiatan Focus Group Discussion di Bengkalis.

Tanggal : 06 Desember 2018

Pada tanggal : 5 Desember 2018

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2021/
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor : 440/DISKES-

SDK/2021/1657 Tanggal 11 Oktober 2021 Perihal Pertemuan Validasi Data
dan Rencana Kebutuhan Sumber Daya Manusia Kesehatan se Kabupaten
Bengkalis Tahun 2021, dengan ini :
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : ARIO WINAHYU

NIP/NRPTT : 19750414 200701 1 004
Jabatan : Staf
Untuk : 1. Menjadi peserta pada Pertemuan Validasi Data dan Rencana Kebutuhan
Sumber Daya Manusia Kesehatan se Kabupaten Bengkalis Tahun 2021 di
Wismo Kito Jln. Hangtuah Bengkalis
2. Lama Perjalanan Dinas : 3 (tiga) Hari

Tanggal : 21 Oktober 2021
Sampai tanggal : 23 Oktober 2021
Pada tanggal : 19 Oktober 2021

KECAMATAN BANTAN

NIP 19821217 200801 2 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor ;

440/DISKES-SDK/2019/1106 Tanggal 17 Juni 2019, Perihal Undangan
Pertemuan Penyusunan Dokumen Data dan Informasi SDM Kesehatan
Kabupaten Bengkalis, dengan ini Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : ARIO WINAHYU

NIP/NRPTT : 19750414 200701 1 004
Jabatan : Staf
Untuk : Menjadi peserta pada pertemuan Penyusunan Dokumen Data dan Informasi
SDM Kesehatan Kabupaten Bengkalis selama 1 (satu) hari pada tanggal 25
Juni 2019 di Wismo Kito Jln. Hangtuah Bengkalis
Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada daftar isian Pelaksanaan Anggaran

(DIPA) Nomor : SP DIPA-024.12.3.099017/2019 Tanggal
05 Desember 2018 Dinas Kesehatan Propinsi Riau
Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber
Daya Manusia Kesehatan Tahun Anggaran 2019.
Pada tanggal : 22 Juni 2019

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2020/
DASAR : Surat dari LKNU RIAU AN KEPRI REGION VI Nomor247/SSR-RIAU/VIII/2020

tanggal 13 Agustus 2020 perihal Pertemuan Koordinasi Dinas Kesehatan,
Puskesmas dan RSUD.
MEMERINTAHKAN

NIP/NRPTT : 19830314 200502 2 004
Jabatan : Staf
Untuk : 1. Mengikuti Pertemuan Koordinasi Dinas Kesehatan, Puskesmas dan RSUD di

Bengkalis.
Pada Tanggal : 19 Agustus 2020


KECAMATAN BANTAN
SRI REZEKI, SKM

NIP 19700912 199101 2 001
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/

Nomor.443/Diskes-P2P/XI/2018/473 tanggal 16 November 2018 perihal
Workshop Diseminasi Dalam Pelaksanaan Rujukan Contoh Uji dan Dukungan
Bagi Pasien TB Resisten Obat di Kabupaten Bengkalis
MEMERINTAHKAN

NIP/NRPTT : 19700912 199101 2 001
Jabatan : Ka. Subbag TU UPT Puskesmas Selatbaru
2 Nama : dr.YEYEN NAILUFAR

NIP/NRPTT : 19801125 201102 2 001
Jabatan : Staf
3 Nama : VELDAYANA LESTARI, AMK

NIP/NRPTT : 19830314 200502 2 004
Jabatan : Staf
4 Nama : SRI WAHYUNI

NIP/NRPTT : 19851215 201001 2 002
Jabatan : Staf
Untuk : 1. Mengikuti Workshop Diseminasi Dalam Pelaksanaan Rujukan Contoh Uji dan
Dukungan Bagi Pasien TB Resisten Obat di Kabupaten Bengkalis


Selatbaru, 24 November 2018

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/

Nomor:443/Diskes-P2P/VI/2019/232 tanggal 25 Juni 2019 perihal Pertemuan
Penguatan Surveilans TB di Kabupaten Bengkalis.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : MUTIAH, AMK

NIP/NRPTT : 19790825 200701 2 003
Jabatan : Staf
Untuk : 1. Mengikuti Pertemuan Penguatan Surveilans TB di Aula Lantai II Dinas

Kesehatan Kabupaten Bengkalis.
Tanggal : 05 Juli 2019


KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/
DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor

800/Diskes-Skrt/2018/1986 tanggal 15 Oktober 2018 perihal Sosialisasi Tim
Penguji Kompetensi
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : MUTIAH

NIP/NRPTT : 19790825 200701 2 003
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Selatbaru Kecamatan Bantan
Untuk : 1. Dalam rangka mengikuti kegiatan Sosialisasi Tim Penguji Kompetensi

3. Setelah Melaksanakan tugas paling lama 5 (lima) hari menyampaikan


KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
DASAR : Surat dari Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

Kabupaten Bengkalis Nomor : 090/DPPKB/BP4/III/2019/101 tanggal 19 Maret
2019 perihal Permintaan Nama Peserta Orientasi Pencatatan RR.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : dr.RECKY CHAIRUNAS

NIP/NRPTT : 19800914 201001 1 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
2 Nama : FARIDAH ERIANI, AM.Keb

NIP/NRPTT : 19671217 198903 2 002
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Selatbaru
3 Nama : FITHRI SHALAWATI, AM.Keb

NIP/NRPTT : 19880310 200903 2 001
Untuk : 1. Dalam rangka mengikuti kegiatan orientasi pencatatan laporan RR dengan

sistem aplikasi.
Dari Tanggal : 07 April 2019
Sampai dengan : 09 April 2019
Pada tanggal : 6 April 2019

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
DASAR : 1. Dokumen Pelaksana Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis

pada Kegiatan Peningkatan Distribusi Obat dan Manajemen System E-
Logistik IFK (DAK Non Fisik) Tahun Anggaran 2019.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : SULAMIATI

Pangkat/Gol : '-
NIP/NRPTT : '-
Kecamatan Bantan
Untuk : 1. Mengikuti pertemuan peningkatan kapasitas SDM bagi petugas kefarmasian

di Puskesmas dalam penguatan pengelolaan obat dan perbekalan kesehatan
secara terpadu.
Dari Tanggal : 02 Mei 2019
Sampai dengan : 04 Mei 2019
Kepala UPT Puskesmas Selatbaru

Kecamatan Bantan
dr.RECKY CHAIRUNAS
PENATA TK.I
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2017/

440/Diskes-SDK/2017/ Tanggal 17 April 2017 perihal Pertemuan
Perencanaan kebutuhan obat dan One Gate Policy bagi pengelola farmasi
dan program Kesehatan se-Kabupaten Bengkalis Tahun 2017.
MEMERINTAHKAN

NIP/NRPTT : 19800914 201001 1 009
Kecamatan Bantan
Untuk : 1. Dalam rangka melaksanakan Pertemuan Perencanaan kebutuhan obat dan

One Gate Policy bagi pengelola farmasi dan program Kesehatan se-
Kabupaten Bengkalis Tahun 2017
2. Lamanya Perjalanan : 3 (tiga) hari
CAMAT BANTAN
SYAMSUL BAHARI
PEMBINA
NIP 19631212 198503 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
DASAR : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor. 050/Diskes-
Skrt/2019/641 Tanggal 8 April 2017 perihal Undangan Rapat Kerja
Kesehatan Daerah (RAKERKESDA) Kabupaten Bengkalis Tahun 2019
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : dr.RECKY CHAIRUNAS

NIP/NRPTT : 19800914 201001 1 009
Kecamatan Bantan
Nama : dr.ASMALA SARI

NIP/NRPTT : 19841212 201503 2 001
Untuk : 1. Mengikuti Rapat Kerja Kesehatan Daerah (RAKERKESDA) Kabupaten

Bengkalis Tahun 2019 di Hotel Surya Duri

Kecamatan Bantan
dr.RECKY CHAIRUNAS
PENATA TK.I
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor 440/DISKES-

KESMAS/2019/300 Tanggal 30 September 2019 perihal Advokasi untuk
mendorong kebijakan prioritas pemanfaatan Dana desa untuk kesehatan
kepada Petugas Puskesmas dan Kepala Desa Tahun 2019.
MEMERINTAHKAN

Pangkat/Gol : Penata Tingkat I, III/d
NIP/NRPTT : 19800914 201001 1 009
Kecamatan Bantan
Untuk : 1. Mengikuti kegiatan advokasi untuk mendorong kebijakan prioritas

pemanfaatan Dana Desa untuk kesehatan kepada Petugas Puskesmas dan
Kepala Desa tahun 2019
2. Lamanya Perjalanan : 1 (satu) hari


Kecamatan Bantan
dr.RECKY CHAIRUNAS
PENATA TK.I
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2017/
Kesmas/2017/204 Tanggal 14 September 2017 perihal Permintaan Peserta
Pertemuan Audit Maternal dan Perinatal.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : RATNA SARI, Amd.Keb

NIP/NRPTT : 19850409 200903 2 006
Jabatan : Bikor UPT Puskesmas Selatbaru
Kecamatan Bantan
Untuk : 1. Mengikuti Pertemuan Audit Maternal dan Perinatal

Tanggal : 26 September 2017


KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
DASAR : Surat undangan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor :
440/Diskes - Yankes/450 tanggal 4 Maret 2019. Yang bertanda tangan dibawah ini
menugaskan kepada :
Kepada : Nama : SUSANTI

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I , III/b
NIP : 19780203 200212 2 001
Untuk : Untuk menghadiri Pertemuan Persiapan Masa Keberangkatan dan Vaksinasi Bagi
Jemaah Calon Haji tahun 2019, pada tanggal 11 s.d 12 Maret 2019 di Hotel Surya
Bengkalis.
Demikian Surat Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan baik dan
penuh rasa tanggung jawab.
Ditetapkan di : Bengkalis
Pada tanggal : 8 Maret 2019

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2017/
DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor 440/Diskes-SDK/2017/

Tanggal 17 April 2017 perihal Pertemuan Evaluasi Kefarmasian dan Perbekalan
Kesehatan se-Kabupaten Bengkalis Tahun 2017.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : SUDI HARTONO

Pangkat/Gol : TKS
NIP/NRPTT : -
Untuk : 1. Dalam rangka melaksanakan Pertemuan Perencanaan kebutuhan obat dan One
Gate Policy
2. Lamanya bagi pengelola farmasi dan :program
Perjalanan Kesehatan
3 (tiga) hari se-Kabupaten
3. Setelah Melaksanakan tugas paling lama 5 (lima) hari menyampaikan Laporan
Tertulis kepada pimpinan

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
DASAR : Surat dari Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana

Kabupaten Bengkalis Nomor 476/DPPKB-K3/II/2019/69 Tanggal 19 Februari
2019 perihal Permintaan Peserta Sosialisasi.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : ASTRIANA SILVIA, Amd.Keb

NIP/NRPTT : 19870423 201102 2 001
2 Nama : JUNIKA HASTIANI, Amd.Keb

Pangkat/Gol : PTT
NIP/NRPTT : 04.08.03.B.125
Jabatan : Bidan PTT
Untuk : 1. Mengikuti pertemuan Sosialisai Pengelolaan Pusat Pelayanan Keluarga

Sejahtera (PPKS) di Bengkalis


KECAMATAN BANTAN
Ka.Subbag Tata Usaha
SRI REZEKI, SKM

NIP 19700912 199101 2 001
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/

444.42/DISKES-P2P/2018/076 Tanggal 23 Maret 2018 perihal Undangan
Pertemuan.
MEMERINTAHKAN

NIP/NRPTT : 19700912 199101 2 001
Jabatan : Ka.Subbag Tata Usaha

NIP/NRPTT : 19790825 200701 2 003
Jabatan : Staf
3 Nama : SUKMAWATI, AMK

Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I, II/d
NIP/NRPTT : 19860721 201102 2 001
Jabatan : Staf
Untuk : 1. Dalam rangka mengikuti pertemuan Kelompok Kerja Operasional (POKJANAL)

DBD tingkat Kabupaten
2. Lamanya Perjalanan : 2 (dua) hari
Dari Tanggal : 28 Maret 2018
Sampai Tanggal : 29 Maret 2018

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/
DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor 440/Diskes-

Kesmas/2018/1070. Tanggal 5 Juli 2018 perihal Pertemuan Review Kematian
Maternal Neonatal.
MEMERINTAHKAN

NIP/NRPTT : 19800914 201001 1 009
2 Nama : FARIDAH ERIANI, Amd.Keb

NIP/NRPTT : 19671217 198903 2 002
Untuk : 1. Dalam rangka mengikuti Pertemuan Review Kematian Maternal Neonatal di

Bengkalis.
Tanggal : 09 Juli 2018


KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
DASAR : Surat dari Direktorat Jenderal Peternakan dan Kesehatan Hewan

Kementerian Pertanian Nomor.02.069/TU.020/F/08/2019 tanggal 2 Agustus
2019 perihal Permohonan Fasilitator dan Peserta Pelatihan SIZE 2.0
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : RIVANA, AMK

NIP/NRPTT : 19840919 200801 2 005
Jabatan : Staf
2 Nama : H. ASRORI, Amd.Kep

NIP/NRPTT : 19691127 198912 1 001
Jabatan : Staf
Untuk : 1. Dalam rangka mengikuti Pelatihan SIZE untuk Petugas Lapangan.

Dari Tanggal : 19 Agustus 2019
Sampai dengan : 21 Agustus 2019

KECAMATAN BANTAN
Ka. Subbag Tata Usaha
SRI REZEKI, SKM

NIP 19700912 199101 2 001
NOMORSURAT PERINTAH TUGAS
: 445/UPT-TU/SPT/2021/600.1
Dasar : Surat Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana

Kabupaten Bengkalis Nomor : 476/DPPKB-DAK/X/2021/265 Tanggal 25
Oktober 2021 Perihal Permintaan menjadi Narasumber, dengan ini Kepala
UPT Puskesmas SelatbaruKecamatan Bantan :
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : LIANA PERDANA, AMG

NIP/NRPTT : 19851016 200903 2 004
Jabatan : Petugas Gizi
Untuk : 1. Menjadi Narasumber kegiatan Ketahanan Keluarga berbasis Poktan di Balai

Penyuluhan KB Kecamatan Bantan.
2. Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari



KECAMATAN BANTAN

NIP 19821217 200801 2 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor ;

440/DISKES-SDK/2019/1106 Tanggal 17 Juni 2019, Perihal Undangan
Pertemuan Penyusunan Dokumen Data dan Informasi SDM Kesehatan
Kabupaten Bengkalis, dengan ini Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : ARIO WINAHYU

NIP/NRPTT : 19750414 200701 1 004
Jabatan : Staf
Untuk : Menjadi peserta pada pertemuan Penyusunan Dokumen Data dan Informasi
SDM Kesehatan Kabupaten Bengkalis selama 1 (satu) hari pada tanggal 25
Juni 2019 di Wismo Kito Jln. Hangtuah Bengkalis
Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada daftar isian Pelaksanaan Anggaran

(DIPA) Nomor : SP DIPA-024.12.3.099017/2019 Tanggal
05 Desember 2018 Dinas Kesehatan Propinsi Riau
Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber
Daya Manusia Kesehatan Tahun Anggaran 2019.

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2020/
DASAR : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis

Nomor.440/Diskes-Kesmas/2020/346 Tanggal 06 Agustus 2020
Perihal Pemanggilan Peserta Surveilans Gizi dan Analisa Aplikasi e-
PPGBM Tingkat Kabupaten di Kabupaten Bengkalis
Dengan ini :
Kepala UPT Puskesmas Selatbaru Kecamatan Bantan Kabupaten
Bengkalis
MEMERINTAHKAN
KEPADA : Nama : LIANA PERDANA, AMG

NIP/NRPTT : 19851016 200903 2 004
UNTUK : Sebagai Peserta Pemanggilan Peserta Surveilans Gizi dan Analisa

Aplikasi e-PPGBM selama 3 (tiga) hari pada tanggal 11 s/d 13
Agustus 2020 di Wisma Kito-Bengkalis.
Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada DPA APBD Dinas KesehatanKabupaten

Bengkalis Tahun 2020.

Kecamatan Bantan
SRI REZEKI, SKM

NIP 19700912 199101 2 001
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/
DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Propinsi Riau

Nomor.902/DISKE.2.1/2589 Tanggal 24 Oktober 2018 perihal
Pelaksanaan Pertemuan Evaluasi Surveilans gizi melalui E-PPGM.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : LIANA PERDANA, AMG

NIP/NRPTT : 19851016 200903 2 004
Untuk : Mengikuti Pertemuan Evaluasi Surveilans gizi melalui E-PPGM

Lamanya Perjalanan : 1 (satu) Hari
Setelah Melaksanakan tugas paling lama 6 (enam) hari

menyampaikan Laporan Tertulis kepada pimpinan
Pada tanggal : 24 November 2018

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
ELATBARU
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2017/

Nomor.443/Diskes-P2P/2017/053. Tanggal 21 Maret 2017 perihal Undangan
Pertemuan.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SUKMAWATI, AMK

NIP/NRPTT : 19860721 201102 2 001
Jabatan : Pemegang Program DBD
Untuk : 1. Dalam rangka melaksanakan Pertemuan Program DBD.

2. Lamanya Perjalanan : 2 (dua) Hari
Dari Tanggal : 23 Maret 2017
Sampai dengan : 24 Maret 2017

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
DASAR : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor.

443./Diskes-P2P/2019/156. Tanggal 22 April 2019 perihal Undangan
Pertemuan Evaluasi Program Penyakit Tidak Menular (PTM).
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : LINDA HARIYANI

NIP/NRPTT : 19810917 200501 2 006
Jabatan : Penanggung Jawab Program PTM
Nama : SANTOSO, SKM

Pangkat/Gol : TKS
NIP/NRPTT : -
Jabatan : Staf
Untuk : Dalam rangka mengikuti Pertemuan Evaluasi Program Penyakit Tidak

Menular (PTM) di Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis.
Lamanya Perjalanan : 3 (tiga) Hari
Setelah melaksanakan tugas paling lama 5 (lima) hari menyampaikan
Laporan Tertulis kepada pimpinan.

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP. 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2020/
Kesmas/2020/1533 Tanggal 07 Agustus 2020 Perihal Pemanggilan Peserta
Peningkatan Kapasitas SDM Bagi Petugas Puskesmas Kegiatan Promosi Kesehatan
dan Pemberdayaan Masyarakat.
Dengan ini :
Kepala UPT Puskesmas Selatbaru Kecamatan Bantan Kabupaten Bengkalis,
MEMERINTAHKAN
KEPADA : Nama : LINDA HARIYANI, A.Md

NIP/NRPTT : 19810917 200501 2 006
Jabatan : Staf
UNTUK : Sebagai Peserta Peningkatan Kapasitas SDM Bagi Petugas Puskesmas Kegiatan
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat selama 3 (tiga) hari pada
tanggal 11 s/d 13 Agustus 2020 di Hotel Surya - Bengkalis.
Pembebanan : Dibebankan pada DPA APBD Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Tahun 2020
Anggaran

Kecamatan Bantan
SRI REZEKI, SKM

NIP 19700912 199101 2 001
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
DASAR : Surat dari Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Bantan Nomor : B-159 Kua.
04.3/5/HJ.00/6/2019 Tanggal 17 Juni 2019 perihal Mohon Menjadi Nara Sumber.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : dr. SITI SUPLIANA

Pangkat/Gol : PTT
NIP/NRPTT : 873.446.2015.010
Jabatan : Staf
2. Nama : SUSANTI, Amd.Keb

NIP/NRPTT : 19780203 200212 2 001
Jabatan : Staf
Untuk : 1. Dalam rangka Menjadi Nara Sumber Acara Manasik Haji Kecamatan Bantan
Tanggal : 22 Juni 2019
3. Setelah Melaksanakan tugas paling lama 5 (lima) hari menyampaikan Laporan Tertulis
kepada pimpinan

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/
DASAR : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau Nomor. 902/Dinkes 5.3/374 Tanggal 14
Februari 2018 perihal Pemanggilan Peserta Uji Kompetensi Kenaikan Pangkat Jenjang
Jabatan Fungsional Kesehatan Periode April 2018.
MEMERINTAHKAN

NIP/NRPTT : 19830314 200502 2 004
Jabatan : Pemegang Program TB
Untuk : 1. Dalam rangka mengikuti Pertemuan Koordinasi.

kepada pimpinan

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/
DASAR : Surat dari SSR TB-HIV CARE AISYIYAH BENGKALIS Nomor. 193/SSR-TB-HIV Care
Aisyiyah-BKS/II/2018 Tanggal 20 Februari 2018 perihal Undangan Pertemuan
Koordinasi.
MEMERINTAHKAN

NIP/NRPTT : 19830314 200502 2 004

kepada pimpinan

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT PERINTAH TUGAS

Koordinasi.
MEMERINTAHKAN

NIP/NRPTT : 19830314 200502 2 004

kepada pimpinan

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/
Koordinasi.
Surat dari SSR TB-HIV CARE AISYIYAH BENGKALIS Nomor. 193/SSR-TB-HIV Care
Koordinasi.
MEMERINTAHKAN

NIP/NRPTT : 19830314 200502 2 004

kepada pimpinan

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
DASAR : Dokumen Pelaksana Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis

pada Kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Tahun Anggaran
2019
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : dr.DESTI NOVA FASMILINI

Pangkat/Gol : -
NIP/NRPTT : -
Jabatan : Staf
Untuk : 1. Mengikuti pertemuan penggunaan obat tradisional (jamu) bagi petugas

Puskesmas se Kabupaten Bengkalis.
Dari Tanggal : 24 Juli 2019
Sampai Tanggal : 26 Juli 2019
3. Setelah melaksanakan tugas paling lama 6 (enam) hari menyampaikan laporan
tertulis kepada pimpinan.

KECAMATAN BANTAN
SRI REZEKI, SKM

NIP 19700912 199101 2 001
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
DASAR : Dokumen Pelaksana Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis

pada Kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Tahun Anggaran
2019
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : SULAMIATI

Pangkat/Gol : -
NIP/NRPTT : -
Jabatan : Staf
Mengikuti pertemuan penggunaan obat tradisional (jamu) bagi petugas

Untuk : 1.
Puskesmas se Kabupaten Bengkalis.
Dari Tanggal : 22 Juli 2019
Sampai Tanggal : 26 Juli 2019
3. Setelah melaksanakan tugas paling lama 6 (enam) hari menyampaikan laporan
tertulis kepada pimpinan.

KECAMATAN BANTAN
SRI REZEKI, SKM

NIP 19700912 199101 2 001
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/
DASAR : Surat dari SSR TB-HIV CARE AISYIYAH BENGKALIS Nomor. 193/SSR-TB-HIV
Care Aisyiyah-BKS/II/2018 Tanggal 20 Februari 2018 perihal Undangan
Pertemuan Koordinasi.
MEMERINTAHKAN

NIP/NRPTT : 19830314 200502 2 004



KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/
MEMERINTAHKAN

NIP/NRPTT : 19830314 200502 2 004



KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/
MEMERINTAHKAN

NIP/NRPTT : 19830314 200502 2 004



KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2019/
DASAR : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat daerah Nomor :

SP. DIPA 024.05.3.099015/2019 Tanggal 5 Desember 2018 Ditjen
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Dinas Kesehatan Propinsi Riau,
dengan ini Kepala Dinas Kesehatan
2. Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi riau No. 005/DINKES.3.3/354 tanggal
20 Februari 2019 perihal Permintaan Peserta Pelatihan, dengan ini Kepala
UPT Puskesmas Selatbaru Kecamatan Bantan
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SITI HARTINAH, AMK

NIP/NRPTT : 19870601 200903 2 004
Jabatan : Staf
Untuk : Sebagai Peserta dalam Pelatihan Skrining Penyalahgunaan Napza dengan

Instrument Asisst selama 5 (lima) hari dari tanggal 24 s.d 28 Februari 2019 di
Hotel Angkasa Garden Pekanbaru.
Sumber Dana : Dibebankan pada DIPA SKPD Dinas Kesehatan Propinsi Riau Tahun
Anggaran 2019 pada Kegiatan Pencegahan Dan Pengendalian Masalah
Kesehatan Jiwa dan Napza Program Sumber Daya Manusia yang berkualitas
Bidan Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit (5837.002.004.052.A)

KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/
DASAR : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau Nomor. 902/Dinkes 5.3/374
Tanggal 14 Februari 2018 perihal Pemanggilan Peserta Uji Kompetensi
Kenaikan Pangkat Jenjang Jabatan Fungsional Kesehatan Periode April
2018.
MEMERINTAHKAN

NIP/NRPTT : 19830314 200502 2 004
Untuk : 1.
Dalam rangka mengikuti Pertemuan Koordinasi.


KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/
DASAR : Surat dari SSR TB-HIV CARE AISYIYAH BENGKALIS Nomor. 193/SSR-TB-
HIV Care Aisyiyah-BKS/II/2018 Tanggal 20 Februari 2018 perihal Undangan
MEMERINTAHKAN

NIP/NRPTT : 19830314 200502 2 004
Untuk : 1.


KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/
MEMERINTAHKAN

NIP/NRPTT : 19830314 200502 2 004
Untuk : 1.


KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009
SURAT
: 445/UPT-TU/SPT/2018/
MEMERINTAHKAN

NIP/NRPTT : 19830314 200502 2 004
Untuk : 1.


KECAMATAN BANTAN
dr.RECKY CHAIRUNAS
NIP 19800914 201001 1 009

Form Imunisasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Imunisasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENCATATAN IMUNISASI RUTIN DI UNIT PELAYANAN

JENIS KELAMIN TANGGAL IMUNISASI BAYI

DITERIMA DIPAKAI SISA

DASAR : Surat dari Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana

Kepada : 1 Nama : Ns. NENENG SUHANA, S.Kep

Untuk : 1. Menjadi Narasumber pada kegiatan Penyuluhan dengan Tema Lansia

3. Setelah Melaksanakan tugas paling lama 6 (enam) hari menyampaikan

KEPALA UPT PUSKESMAS SELATBARU

SITI AZIZAH, A.Md.K3

DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor:

Kepada : 1 Nama : Ns. SUPRAYETNO, S.Kep

2 Nama : MUTIAH, AMK

Untuk : 1. Menjadi Penguji Kegiatan Uji Kompetensi Kenaikan Jenjang Jabatan

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS SELATBARU

SRI REZEKI, SKM

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis

Kepada : Nama : VELDAYANA LESTARI, AMK

Untuk : Mengikuti Pertemuan Monitoring Evaluasi Program TB Tingkat

Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada dana GF ATM Komponen TB

Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru

SRI REZEKI, SKM

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis

Kepada : 1 Nama : VELDAYANA LESTARI, AMK

Untuk : Mengikuti Pertemuan Penguatan Surveilans TB Tingkat

Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada dana GF ATM Komponen TB

Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru

SRI REZEKI, SKM

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis

Kepada : 1 Nama : VELDAYANA LESTARI, AMK

Untuk : Mengikuti Pertemuan Validasi Data TB-HIV Tingkat Kabupaten

Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada dana GF ATM Komponen TB

Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru

SRI REZEKI, SKM

DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor:

Kepada : 1 Nama : SITI HARTINAH, AMK

Untuk : 1. Mengikuti Uji Kompetensi Kenaikan Jenjang Jabatan Fungsional Kesehatan di

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS SELATBARU

SRI REZEKI, SKM

DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor:

Kepada : 1 Nama : Ns. SUPRAYETNO, S.Kep

2 Nama : MUTIAH, AMK

Untuk : 1. Menjadi Penguji Kegiatan Uji Kompetensi Kenaikan Jenjang Jabatan

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS SELATBARU

SRI REZEKI, SKM

Kepada : Nama : ASMAWATI, AMK

Untuk : Mengikuti Pertemuan Evaluasi POPM Kecacingan Tahun 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS SELATBARU

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah

Kepada : 1 Nama : Ns. SUPRAYETNO, S.Kep

2 Nama : dr. ASMALA SARI

Untuk : Menjadi Peserta pada "Kegiatan Pertemuan Penguatan Tenaga Kesehatan

KEPALA UPT PUSKESMAS SELATBARU

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah

Kepada : Nama : Ns. SUPRAYETNO, S.Kep

Untuk : Menjadi Peserta pada "Kegiatan Pertemuan Penguatan Tenaga Kesehatan

KEPALA UPT PUSKESMAS SELATBARU

DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor: 440/DISKES-

Kepada : 1 Nama : SELVIA NINGSIH UTARI, A.Md.Keb

2 Nama : DESY SAVITRI,A.Md.Keb

3 Nama : ELSA SUSANTI, A.Md.Keb

a.n. KEPALA UPT PUSKESMAS SELATBARU

SRI REZEKI, SKM

DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis