REKP LAPORAN IMUNISASI POSYANDU, BPM DAN KLINIK

UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG TAHUN 2022

TANJUNG BUNTUNG
POSYANDU, BPM,
NO KLINIK ALAMAT HBO ( 0 - 24 JAM ) HBO ( 1- 7 HR ) BCG POLIO 1 DPT 1 POLIO 2 DPT 2 POLIO 3 DPT 3 POLIO 4 IPV CAMPAK DPT BOSTER CAMPAK BOSTER

LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
1 M. 17
Bengkong Kartini
Bengkong Abadi
2 M. 35 Baru
Bengkong
3 M. 34 Sarmen

4 M. 08 Pantai Gading

5 M.03 Bengkong Polisi

Bengkong Palapa
6 M.23 Swadaya
Bengkong Palapa
7 M.19 1

8 M. 13 Bengkong Pertiwi
Bengkong Abadi
9 M. 26 2
Bengkong Abadi
10 M. 21 1

11 M. 09 Bengkong Dalam
Bengkong
12 M.07 Tengah
Bengkong
13 M. 38 Asrama

14 M. 15 Pesona Mantang

15 M. 18 Tanjung Buntung

16 M. 11 Kampung Tua

17 Klinik ASSYFA Tanjung Buntung

18 BPM IRENE

REKP LAPORAN IMUNISASI POSYANDU, BPM DAN KLINIK

UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG TAHUN 2022

TANJUNG BUNTUNG
POSYANDU, BPM,
NO KLINIK ALAMAT HBO ( 0 - 24 JAM ) HBO ( 1- 7 HR ) BCG POLIO 1 DPT 1 POLIO 2 DPT 2 POLIO 3 DPT 3 POLIO 4 IPV CAMPAK DPT BOSTER CAMPAK BOSTER
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
19 HELFIA GUSTIN

20 SURATMI
21 GUSTINA
22 BENARTA
23 DEVI YULIANI
24 ANOVA
25 MISSY
26 DAHLIA
27 DERMAWI
28 KLINIK ZIO

REKP LAPORAN IMUNISASI POSYANDU, BPM DAN KLINIK

UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG TAHUN 2022

BENGKONG LAUT
POSYANDU, BPM,
NO KLINIK ALAMAT HBO ( 0 - 24 JAM ) HBO ( 1- 7 HR ) BCG POLIO 1 DPT 1 POLIO 2 DPT 2 POLIO 3 DPT 3 POLIO 4 IPV CAMPAK DPT BOSTER CAMPAK BOSTER

LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
1 M. 4
Bengkong Kodim
Bengkong
2 M. 33 Mahkota

3 M. 02 Bengkong Ratu

4 M. 10 Bengkong Permai

5 M. 06 Bengkong Permai

6 M. 20 Bengkong Jaya
Bengkong
7 M. 27 Harapan 2
Bengkong
8 M. 16 Harapan 1

9 M. 05 Bengkong Laut

10 M. 01 Komp YKB

11 KLINIK BUDI ROSARI

12 KLINIK PRAYSELA

13 PAULINA / SISKA

14 OZA WAKIAH

15 NOVIDA

16 VITRA VICA

17 JUSMARLIUS

18
 PERMINTAAN VAKSIN KLINIK DAN BIDAN PRAKTEK M

BULAN :
NAMA KLINIK / BPM :

NO VAKSIN PENERIMAAN EXPIRED DATE TOTAL PEMAKAIAN

( sisa + Penerimaan )

1 HBO

2 BCG

3 DPT HB-HIB

4 POLIO

5 CAMPAK

6 IPV

7 TD

NB
1. TOLONG DI ISI DENGAN JELAS SEMUA KOLOM DI ATAS
2. HARAP DITULIS NAMA JELAS, TANDA TANAGN DAN STEMPEL KLINIK/ BPM
3. WAKTU PENGANTARAN LAPORAN SETIAP TANGGAL 23 SETIAP BULANNYA
NIK DAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI

PERMINTAAN
EXPIRED DATE SISA EXPIRED DATE SASARAN
BULAN INI

Mengetahui,
Penanggung Jawab Klinik/ BPM

(………………………………………………………..)
 LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
TAHUN 2022

KLINIK / BPM :
BULAN :

NAMA ALAMAT UMUR TAHUN VAKSINASI

NO NAMA (*)
ORANG TUA (DESA, RT/RW) L P CAMPAK TERAKHIR (**)

NIHIL

(*) : Kasus Puskesmas/pustu

Kunjungan lapangan (posyandu)
(**) : Isi dengan Tahun imunisasi terakhir atau
Ragu (bila jelas pernah diimunisasi atau tidak tahu tahun imunisasi) atau
Tidak (bila tidak pernah imunisasi)
(***): Vitamin A yang diberikan saat sakit campak sekarang
DEMIOLOGI CAMPAK
2022

TANGGAL TANGGAL VITAMIN(***) KEADAAN SEKARANG

DEMAM RASH YA TIDAK HIDUP MATI

Batam,
Penanggung Jawab Klinik/ BPM

( …………………………………..)
 PENCATATAN DAN PELAPORAN IMUNISASI TT KLINIK / BPM

BULAN :
KLINIK / BPM :

JUMLAH IBU HAMIL DI IM

NO NAMA TGL LAHIR ALAMAT NO HP
Td 1 Td 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
SI TT KLINIK / BPM

JUMLAH IBU HAMIL DI IMUNISASI JUMLAH WUS TIDAK HAMIL DI IMUNISASI

Td 3 Td 4 Td 5 Td 1 Td 2 Td 3 Td 4 Td 5

BATAM,
Penanggung Jawab Klinik / BPM

( ……………………………………………..)
 PENCATATAN DAN PELAPORAN KEJADI

KLINIK/ BPM :
BULAN / TAHUN :

IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI

NO NAMA ANAK / WUS L/P TGL LAHIR NIK ANAK NAMA AYAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ATAN DAN PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI( KIPI ) NON SERIUS

S DIDUGA KIPI

JENIS NO. BATCH &

NAMA IBU ALAMAT HP VAKSIN EXP DATE
 GEJALA YANG DI ALAM
PEMBERI WAKTU TEMPAT
IMUNISASI ( dr/ IMUNISASI PELAYANAN DEMAM Bengkak Dilokasi
Bd/ Prwt ) TGL & JAM IMUNISASI Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh
GEJALA YANG DI ALAMI BYI / ANAK ( TGL & JAM )
Merah dilokasi suntikan muntah Lain lain ( sebutkan )
Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Kondisi Akhir

Batam ,
Penanggung Jawab Klinik / BPM

( …………………………………………………….. )
 FORMAT LAPORAN BULANAN IMUNISASI DI

BULAN / TAHUN :
NAMA KLINIK / BPM :

NO NAMA BAYI JK TGL LAHIR NIK NAMA AYAH NAMA IBU

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30
N BULANAN IMUNISASI DI KLINIK DAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI

IMUNISASI DA
HP ALAMAT
HBO 24 JAM HB0 1- 7 HR BCG POLIO 1
 IMUNISASI DASAR LENGKAP ( IDL )
DPT HIB 1 POLIO 2 DPT HIB 2 POLIO 3 DPT HIB 3 POLIO 4 IVP CAMPAK
BATAM,
PENANGGUNG JAWAB KLINIK/ BPM

( …………………………………………………….. )
 BOOSTER
DPT HIB CAMPAK