LAPORAN BULANAN PROGRAM P2 KUSTA

PUSKESMAS TANJUG PATI

KABUPATEN : Lima Puluh Kota Bulan :

PROPINSI : Sumatra Barat Tahun :

1 PENEMUAN PENDERITA BARU

A. CARA PENEMUAN
P.B M.B
DIPERIKSA JUMLAH
0-14 th >15 th 0-14h >15 th
a. PASIF (SUKARELA)
b. AKTIF
1. Pemeriksaan Kontak

2. Pemeriksaan Anak SD

3. Pemeriksaan Penduduk

c. Jumlah Penderita Baru

B. TINGKAT CACAD PENDERITA BARU

Tingkat 0
Tingkat 1
Tingkat 2

II. PENGOBATAN PENDERITA

A. PENGOBATAN MDT :
P.B M.B JUMLAH

1. Jumlah Penderita yang mendapat MDT bulan lalu

2. Jumlah penderita Baru mendapat MDT bulan ini
3. Jumlah Penderita Relaps/kambuh

Jumlah 1 + 2 + 3

4. Jumlah Penderita RFT

5. Jumlah Penderita Pindah
6. Jumlah Penderita Meninggal
7. Jumlah Penderita Hilang

Jumlah 4 + 5 + 6 + 7

8. Jumlah Penderita mendapat MDT bulan ini

(jumlah (1+2+3) - (4+5+6+7)

9. Jumlah Penderita Reaksi

10. Stock Obat Tanjung Pati,

MB Dewasa = blister Pelapor
MB Anak = blister
PB Dewasa = blister
PB Anak = blister
Ns. Siltayelli. S. Kep
Nip. 19760727 200604 2 009
 FORMULIR LAPORAN PEMERIKSAAN PROTEIN URIN,GLUKOSA DARAH DAN INDEX MASSA TUBUH ( BMI)
SUBDIT PTM
PUSKESMAS TANJUNG PATI

KABUPATEN : LIMA PULUH KOTA.

BULAN :

JENIS PEMERIKSAAN PROTEIN URINE PERIKSAAN GLUKOSA URINE Gula Darah INDEK MASSA TUBUH
NO NAMA UMUR KELAMIN POSITIF POSITIF ( Mg/DL) BB TB BMI TD KET
NEGATIF NEGATIF
TRACE 30mg/dl 100mg/dl 300mg/dl 2000mg/dl 100mg/dl 250mg/dl 500mg/dl 1000mg/dl 2000mg/dl Kg M KG/M2 MMHG

10

Mengetahui Tanjung Pati,

Kepala Puskesmas Tanjung Pati Petugas.

Dr. Eka Fetria FATRIANI YUNUS.

Nip. 19790204 200604 2 017 NIP: 19700724 1992022003.
 LAPORAN P2 ISPA
PUSKESMAS TANJUNG PATI

BULAN :
TAHUN :
Target
Penemuan REALISASI PENEMUAN PENDERITA Jumlah Kematian Balita
Jumlah
Jumlah Penderita Karena Pneumonia Pneumonia >
No Nagari Penduduk P PB Jumlah Batuk BP
Penduduk Pneumoia 5 th
Usia Balita < 1 TH 1 - 4 TH < 1 TH 1 - 4 TH < 1 TH 1 - 4 TH TOTAL % < 1 TH 1 - 4 TH Jumlah < 1 TH 1 - 4 TH Jumlah
Balita (10 %
Balita)
1 Koto Tuo

2 Lb. Batingkok

3 Gurun

4 Sarilamak

5 Harau

6 Solok Bio-Bio

7 Tarantang

Jumah

Diketahui Oleh Tanjung Pati,

Kepala Puskesmas Tanjung Pati Pelapor

Dr. Eka Fetria Yulia Emita

Nip. 19790204 200604 2 017 Nip. 19680121 198911 2 001
 DATA KASUS DBD PER GOLONGAN UMUR
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA, SUMATERA BARAT

BULAN maret
TAHUN ###

GOLONGAN UMUR JUMLAH KASUS

TOTAL
< 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th > 15 Th DI RATA
NO NAGARI DI
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR P M DI PE LARVASID RATA ABJ
FOGGING
M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M ASI

1 Koto Tuo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Lb. Batingkok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Gurun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Sarilamak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Harau 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Solok Bio-bio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Tarantang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Tanjung Pati,

Kepala Puskesmas Tanjung Pati Pengelola Program

dr. Eka Fetria Nazifatul Azizah

Nip. 19790204 200604 2 017 Nip. 19650815 198603 2 006
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK
PUSKESMAS TANJUNG PATI

TANGGAL PENDATAAN Juli

TAHUN 2014

TANGGAL JUMLAH JUMLAH ABJ

NAGARI / JORONG
NO PEMERIKSAAN RUMAH/BANGUNAN RUMAH/BANGUNAN JORONG/NAGARI
YANG DIPERIKSA
JENTIK YANG DIPERIKSA YANG POSITIF JENTIK (%)

14 agustus
1 Tarantang 5 0 100

ABJ ( Arumah/bangunan yang diperiksa, dikalikan 100 %

Tanjuang pati,01 September 2014 .

Kepala Puskesma Tanjung Pati

dr. Eka Fetria

Nip. 19790204 200604 2 017
 LAPORAN BULANAN ANGKA KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES
PUSKESMAS TANJUNG PATI

BULAN : JUNI
TAHUN :2020

JENIS KELAMIN DAN UMUR PENGOBATAN JENIS HEWAN PENGGIGIT

PEREMPUAN VAR I VAR II VAR III LYSSA/ SPESIMEN SPESIMEN
LAKI LAKI JUMLAH
N0 NAGARI RABIES MONYET HEWAN HEWAN KET
KASUS CUCI LUKA SAR POSITIF ANJING KUCING / KERA DLL DIPERIKSA POSITIF
<5 5-9. 9-14. 14-19 20-45. 46-64. >64 <5 5-9. 9-14. 14-19 20-45. 46-64. >64 GHPR 1 DOSIS 1 DOSIS 1 DOSIS 1 DOSIS
1 KT TUO
2 SARILAMAK
3 GURUN
4 LB.BTK NIHIL
5 S.BIO -BIO
6 TARANTANG
7 HARAU
8 LUAR WILKER

JUMLAH \

DIKETAHUI KEPALA UPTD TANJUNG PATI,30 JUNI 2020

PUSKESMAS TJ PATI Pengelola Program

Dr. Hj .RATMI Nazifatul Azizah

NIP. 197010170121002001 NIP. 19650815 198606 2 006
 REKAPITULASI LAPORAN P2 DIARE
PUSKESMAS TANJUNG PATI

BULAN :
TAHUN :

Penderita Diare Yang ditemukan di Sarana Kesehatan Penderita Diare Yang ditemukan Oleh Kader
Jml Pend. Pemakaian Jml Pnd. Pemakaian
NO NAGARI < 1 Th 1-4 Th > 5 Th Jumlah < 1 Th 1-4 Th > 5 Th Jumlah
Diberi Oralit Diberi Oralit
RL
P M P M P M P M Oralit 200 cc 1 ltr P M P M P M P M Oralit 200 cc 1 ltr

1 Koto Tuo/Pusk
2 Lb. Batingkok

3 Gurun

4 Sarilamak

5 Harau

6 Solok Bio-bio

7 Tarantang

Jumlah

Diketahui Oleh : Tanjung Pati,

Kepala Puskesmas Tj Pati Pengelola Laporan,

Dr. Eka Fetria Yulia Emita

Nip. 19790204 200604 2 017 Nip. 19680121 198911 2 001
 pp
FORMULIR PENCATATAN BERDASARKAN SKOR KARDIOVASKULAR JAKARA
( SUBDIT PTM PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH )
PUSKESMAS TANJUNG PATI BULAN :

SEX MEROKOK DIABETES AKTIVITAS FISIK KELAINAN EKG

NO NAMA UMUR TEKANAN DARAH IMT ( KG/M2 ) LINGKAR PINGGANG KHOLESTEROL KRITERIA
L P YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK ADA,SEBUTKAN TIDAK

Keterangan : Tanjung Pati,

A. Penilaian Skor 5 Merokok 4 Indexs Masa Tubuh ( IMT ) Penanggung Jawab
1 Jenis Kelamin Tidak :0 13,79 - 25,99 :0
Perempuan :0 Bks Perokok :3 26,00 - 29,99 :1
Laki - laki :1 Perokok ;4 30,00 - 35,58 :2
2 Umur 6 Diabetes Fatriani Yunus
25 - 34 : -4 Tidak :0 Nip. 19710724 199202 2 003
35 - 39 : -3 Ya :2
40 - 44 : -2 7 Aktivitas Fisik
45 - 49 :0 Tidak :0
50 - 54 :1 Ya :2
55 - 59 :2
> 64 :3
3 Tek. Darah B Penilaian Resiko KV :
Normal ( <130/ <85 ) :0 1 Skor -7 s/d 1 : Resiko Rendah
Normal Tinggi ( 130-139 / 85-89 ) :1 2 Skor 2 s/d 4 : Resiko Sedang
Hipertensi TK I ( 140-159 / 90 -99 ) :2 3 Skor > 5 : Resiko Berat
Hipertensi TK II ( 160-179 / 100-109 ) :3
Hipertensi TK III ( >180 / >110 ) :4
 DATA HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS TANJUNG PATI
TAHUN ……….

JENIS PEMERIKSAAN RUJUK KE

DARAH URINE TINJA LAIN-LAIN
DRH MLR DHK BTA Reitz srm

TEST KEHAMILAN

JAMUR KANDIDA

LAB SWASTA
JEN. LEUCOSIT

MAKROSKOPIS

MAKROSKOPIS

TELUR CACING

RUJUKAN
GO(eksudat),PUS
GOL. DARAH

BLK/BTKL
JML SEDIAAN

JML SEDIAAN

JML SEDIAAN
ERITROSIT

BILIRUBIN
LEUKOSIT

GLUKOSA

LAB RS
SEDIMEN

REDUKSI
PROTEIN
No. Bulan

AMUBA
HASIL (+)

BTA (+)

BTA (+)
LED

HB

PH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

Jumlah

Diketahui, Tanjung Pati,

Kepala Puskesmas Tanjung Pati Petugas Labor
Dr. Eka Fetria Asmaliana Amd. Ak
Nip. 19790204 200604 2 017 Nip. 19650401 198703 2 004
 LAPORAN BULANAN PENGOBATAN MALARIA PUSKESMAS TANJUNG PATI
BULAN :

Pemp lab Pemeriksaan sedian darah Pengobatan penderita Kematian JMD

Malaria Jumlah diperiksa Jumlah SD positif Spesies Peng klinis Peng Radikal Profilaksis malaria Aktif

SPR
API
No Nagari Penduduk
klinis Mikrosk RDT SP Kina Klo ACT Trans Bumil [ jml ]
< 1 th 1-5 th > 5 th Jmlh < 1 th 1-5 th > 5 th Jmlh Pf Pv Pm Mix Org Klo tab Prima tab Org Prima tab
tab tab tab Artes Amodia Org Klo tab Org Klo tab

1 Koto Tuo

2 Lb. Batingkok

3 Gurun

4 Sarilamak

5 Harau

6 Solok Bio-bio

7 Tarantang

Jumlah

Diketahui Oleh Tanjung Pati ,

Kepala Puskesmas Tj Pati Pengelola Program Malaria

Dr. Eka Fetria Yulia Emita

Nip. 19790204 200604 2 017 Nip. 19680121 198911 2 001

Ket ;
1. Malaria klinis : Seluruh tersangka kasus malaria
2. API [ Annual Parasit Insiden : Jumlah SD Positif : jumlah penduduk X 1000
3. SPR [ SlidePositif Rate ] : Jumlah SD Positif : jumlah SD yang diperiksa
 LAPORAN KASUS ISPA / ILI ( INFLUENZA LIKE ILLNES )
PUSKESMAS TANJUNG PATI

BULAN :
TAHUN :

GOLONGAN UMUR JUMLAH TOTAL

NO NAGARI KET
<1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 ≥ 70 LK PR KUNJUNGAN

1 Koto Tuo / Puskesmas

2 Lb. Batingkok

3 Gurun

4 Sarilamak

5 Harau

6 Solok Bio-Bio

7 Tarantang

Jumlah
Keterangan : Demam disertai dengan satu atau lebih gejala batuk, pilek, sakit tenggorokan

Diketahui oleh Tanjung Pati,

Kepala Puskesmas Tanjung Pati Petugas ISPA

Dr. Eka Fetria Yulia Emita

Nip. 19790204 200604 2 017 Nip. 19680121 198911 2 001
 TBC
LAPORAN PEMANTAUAN
KEGIATAN PENANGGULANGAN PENYAKIT TBC
PUSKESMAS TANJUNG PATI

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BULAN / TAHUN :

A. HASIL KEGIATAN

NO URAIAN KEGIATAN BULAN LALU BULAN INI JML s/d BULAN INI KET

1 Jumlah Suspek Yg Diperiksa sputumnya

2 Jumlah Penderita Diobati :

a. Baru BTA ( + )

b. Kambuh

c. BTA Neg. Ro ( + )

d. Ekstra Paru

e. Ks. Anak

3 Jumlah Penderita Yang Menyelesaikan Pengobatan :

a. Penderita Sembuh

b. Penderita Pengobatan Lengkap

JUMLAH

B. HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

....................................................................................................
....................................................................................................

Diketahui oleh ; Tanjung Pati,

Kepala Puskesmas Tanjung Pati Petugas TBC Puskesmas

Dr. Eka Fetria Ns. Siltayelli, S. Kep

Nip. 19790204 200604 2 017 Nip. 19760727 200604 2 009

Page 13