LAPORAN BULANAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DALAM DAN LUAR GEDUNG

KABUPATEN BENGKALIS

Nama Puskesmas : Bulan :

Nama Kecamatan : Tahun :
Nama desa

Laporan Bulanan
No
Penyakit Tidak Menular

1 Jumlah Penduduk

2 Jumlah Penduduk Umur 15 tahun ke atas

3 Jumlah Kelurahan / Desa

4 Jumlah POSBINDU Dalam Wilayah Kerja Puskesmas

5 Jumlah Kunjungan Baru PTM Dalam Gedung

6 Jumlah Kunjungan Lama PTM Dalam Gedung

7 Jumlah Kunjungan Baru PTM Luar Gedung

8 Jumlah Kunjungan Lama PTM Luar Gedung

9 Jumlah Kunjungan Keseluruhan PTM (no 5 + 6 + 7 + 8)

10 Jumlah Posbindu yang di Kunjungi

11 Jlh Kunj PTM Dalam / Luar Gedung yang di lakukan Pemeriksaan Tekanan Darah

12 Jlh Kunj PTM Dalam / Luar Gedung yang di lakukan Pemeriksaan Kolesterol

13 Jlh Kunj PTM Dalam/ Luar Gedung yang di lakukan Pemeriksaan Gula Darah

14 Jlh Kunj PTM Dalam/ Luar Gedung yang di lakukan Pemeriksaan Asam Urat

15 Jlh Kunj PTM Dalam/ Luar Gedung yang di lakukan Pemeriksaan Lingkar Perut

16 Jlh Penderita Hipertensi Makan Obat secara teratur (sesuai standar)

17 Jlh Penderita Diabetes Makan Obat secara teratur (sesuai standar)

18 Jumlah Sekolah yang di Kunjungi untuk Kegiatan Program PTM

19 Jumlah Instansi / Organisasi yang di Kunjungi untuk Kegiatan Program PTM

20 Jumlah Penyuluhan PTM di Dalam Gedung

21 Jumlah Penyuluhan PTM Di Luar Gedung

22 Jumlah Tenaga Kesehatan yang sudah mengikuti pelatihan PTM

 FORMAT 1

AN LUAR GEDUNG

Jumlah
Mengetahui,
Kepala

…………………..
 LAPORAN BULANAN PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DI POSBINDU DI KABUPATEN BENGKALIS

Format 2

NAMA POSBINDU : BULAN

ALAMAT POSBINDU : TAHUN
NAMA PUSKESMAS :

JUMLAH PEMERIKSAAN
JENIS KELAMIN TEKANAN DARAH
NAMA PENGUNJUNG UMUR LABORATORIUM
NO ALAMAT PENGUNJUNG BERAT TINGGI
POSBINDU Baru Lama IMT (BB/TB) GULA
SISTOL DIASTOL BADAN BADAN KOLESTEROL
L P L P L P DARAH
 LAPORAN BULANAN PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DI POSBINDU DI KABUPATEN BENGKALIS

Format 2

NAMA POSBINDU : BULAN

ALAMAT POSBINDU : TAHUN
NAMA PUSKESMAS :

JUMLAH PEMERIKSAAN
JENIS KELAMIN TEKANAN DARAH
NAMA PENGUNJUNG UMUR LABORATORIUM
NO ALAMAT PENGUNJUNG BERAT TINGGI
POSBINDU Baru Lama IMT (BB/TB) GULA
SISTOL DIASTOL BADAN BADAN KOLESTEROL
L P L P L P DARAH
Mengetahui,
Kepala …………… Pengelola Program PTM

………………….. …………………..
BENGKALIS

:
:

N PEMERIKSAAN
LABORATORIUM LINGKAR
ASAM PERUT
URAT
BENGKALIS

:
:

N PEMERIKSAAN
LABORATORIUM LINGKAR
ASAM PERUT
URAT
Pengelola Program PTM
 LAPORAN BULANAN DATA POSBINDU PTM DI KABUPATEN BENGKALIS

Nama Puskesmas :
Jumlah Desa :
Nama Kecamatan :

SURAT KEPUTUSAN (SK) KADES

NO NAMA DESA NAMA POSBINDU
ADA / TIDAK ADA

10

11

12

13

14

15

dst ..........
NGKALIS

FORMAT 3

Bulan :
Tahun :

JUMLAH KADER

POSBINDU

Mengetahui,
Kepala

…………………..
 LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
KABUPATEN BENGKALIS

UPT PUSKESMAS :
KECAMATAN :

GOLONGAN UMUR
NO NAMA PENYAKIT ICD X
< 1 Th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th 70 th+
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 HIPERTENSI I10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PENY. JANTUNG KORONER I24.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 DM E11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 OBESITAS E66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENY. THYROID E00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 STROKE I64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 ASMA J45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 OSTEOPOROSIS M81 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 GINJAL KHRONIK N00-19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 TUMOR PAYUDARA C50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 RETINOBLASTOMA C69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 LEUKEMIA C91-C9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 CEDERA AKIBAT KLL V01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 CEDERA AKIBAT KDRT X60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 CEDERA AKIBAT LAIN W00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
Catatan : Yang di rekap di dalam kelompok umur (< 1 th s.d 70 th+) hanya untuk kasus baru. Sedangkan untuk kasus lama cukup di isi jumlah nya saja
 FORMAT 4

TAHUN :
BULAN :

Jumlah Kasus Jumlah Jumlah Jumlah Kunjungan

Meninggal
Baru Kasus Lama kunjungan Kasus( Baru + Lama )
L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Mengetahui,
Kepala

…………………..