PEMERINTAH KOTA BAU-BAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLIO
Jln. Pahlawan No. 138 Telp (0402)22865 Baubau
Email : puskesmas.wolio@gmail.com

CATATAN PERKEMBANGAN NAMA : NO. RM :

PASIEN TERINTEGRASI UMUR : ALAMAT :
TGL / JAM MULAI MENULIS DENGAN TEKNIK SOAP ( SUBJECTIVE, OBJECTIVE, ASSESMENT,
PLANNING)
HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS RENCANA PENATALAKSANAAN
PARAF
PROFESI PASIEN
/ BAGIAN Implementasi ( Dilengkapi tanda
Kajian Kinis (SOAP)
tangan dan nama lengkap)
 PEMERINTAH KOTA BAU-BAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLIO
Jln. Pahlawan No. 138 Telp (0402)22865 Baubau
Email : puskesmas.wolio@gmail.com

Tanggal :

Nama :

Tanggal Lahir/ Umur :

ASSESMEN MEDIS PASIEN
No. RM :
RAWAT JALAN
Jenis Kelamin :

No BPJS :

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat : Reaksi Tanggal/Tahun

1.

Anamnesis/ Alloanamnesis dengan : ...............................................Hubungan Dengan pasien......................

KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, onset dan Kronologis, kualitas, kuantitas, factor yang memperberat, factor memperingan, gejala

penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Obat-obatan yang sedang di konsumsi pasien saaat ini

Nama : No. RM :

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

TANDA VITAL

Tekanan Darah : ......../..........mmhg ; denyut jantung : .........x/menit ; Saturasi Oksigen :..........% ; Suhu : ..........°C

Pernapasan : ..........x/menit ; Reguler/ Ireguler/...............................Tipe.......................

Keadaan umum Baik Tampak sakit Lemah Sesak

Pucat Kejang Lainnya.............

Gambaran Umum Lainnya :

Nutrisi :................................... Edema : ................................ Clubbing Finger : ..........................

Hidrasi :................................... Pucat : ................................ Jaundice : ..........................

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

RENCANA Pengantar pasien : Ada / Tidak

TINDAK Rujuk ke : RS .................................... Puskesmas ..............................

LANJUT Laboratorium .............................

Edukasi awal, di sampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada:

Pasien
EDUKASI
Keluarga pasien, nama : .............................
PASIEN
Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga, karena

........................................................................................................

Tanda Tangan dan Nama Terang DPJP Tanggal : ........................ Jam................Wita

..........................................................

TGL / JAM MULAI MENULIS DENGAN TEKNIK SOAP ( SUBJECTIVE, OBJECTIVE, ASSESMENT,
PLANNING)
HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS RENCANA PENATALAKSANAAN
PARAF
PROFESI PASIEN
/ BAGIAN Implementasi ( Dilengkapi tanda
Kajian Kinis (SOAP)
tangan dan nama lengkap)
 PEMERINTAH KOTA BAU-BAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLIO
Jln. Pahlawan No. 138 Telp (0402)22865 Baubau
Email : puskesmas.wolio@gmail.com

Baubau, 04 September 2021

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 [ Satu ] Yth, Kepada Badan Kepegawaian
Perihal : Permohonan Pengajuan Dan Pengelolah SDM
KARIS /KARSU Kota Baubau
di
Baubau

SURAT PENGGANTAR

N URAYAN BANYAKNYA KETERANGAN

O

1. Permohonan Pengurusan KARSI/KARSU Pegawai 6 (Enam) Berkas Dikirim dengan hormad

Negri Sipil Unit Kerja PUSKKESMAS WOLIO kiranya dapat di tindak
Baubau Atas Nama lanjuti
1. WAODE NASRIA
2. ASTUTI RAHAYU, S.Kep,.Ns
3. RUSMIATI LAODE RANI. SKM
4. WAODE HERNA SANIHI, AM.Keb
5. SYAFRIAH, AMG

Kepala Puskesmas Wolio

Dr. waode Aziza Amalia Izat
Nip.19810402 200904 2 001