PUSAT LAYANAN KESEHATAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

TIM PEMERIKSA KESEHATAN CALON MAHASISWA

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

I. IDENTITAS
Nama : SOLIKHIN No. Pendaftaran: 423189911
Jenis Kelamin : Laki-laki Terdaftar di sesi : Selasa (Sesi 1) (25 Juli
2023 08:00:00)
Tempat, Tanggal lahir : KAB. SEMARANG, 14 Juli 2003 No. BPJS : 0003142283534
Alamat : Dusun Dlisem Desa Cukil, Kab. Semarang NIK : 3322021407030001
Fakultas : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Program Studi : Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan, S1
No. HP : 081391799629

II. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT (Yang Pernah / Sedang diderita)

1. Alergi : ...............
2. Asma : ...............
3. TBC (Flek) : ...............
4. Merokok : ...............
5. Lainnya, sebutkan : ...............

III. HASIL PEMERIKSAAN (diisi oleh petugas tes kesehatan)

Tinggi Badan : ............... cm Golongan Darah : ...............
Berat Badan : ............... kg

Tensi : ............... mmHg

Nadi : ............... x/menit (Reg / Irreg)
Penglihatan :
Visus OD : Normal / Kacamata : ...............
Visus OS : Normal / Kacamata : ...............
Tes Ischihara (Buta : Normal / Partial / Total
Warna)
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Bicara : Normal / Tidak Normal

Jantung : d.b.n / Pat : ............... Paraf Dokter

Pulmo : d.b.n / Pat : ...............
Abdomen : d.b.n / Pat : ...............
Ekstremitas : d.b.n / Pat : ...............

Cacat Fisik : ..............................

KESIMPULAN
MEMENUHI SYARAT / TIDAK MEMENUHI SYARAT *) untuk melanjutkan studi di Prodi Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan, S1

Kota: .............................. Tanggal: ..............................

Dokter Pemeriksa,

( )

Form harap diserahkan ke petugas kesehatan sesudah melewati tes.

Halaman ini dibangkitkan oleh 423189911 melalui laman datapokok.unnes.ac.id pada 18 Juli 2023 12:14:58

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)