PUSAT LAYANAN KESEHATAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

TIM PEMERIKSA KESEHATAN CALON MAHASISWA

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

I. IDENTITAS
Nama : DHIMAS PERMANA JATI No. Pendaftaran: 2190312492
Jenis Kelamin : Laki-laki Terdaftar di sesi : Sesi 1 (Senin) Pagi (15 Juli
2019 07:30:00)
Tempat, Tanggal lahir : PURBALINGGA, 24 Juli 1999 No. BPJS : 0000082577531
Alamat : Jln. Dipayuda, Rt. 02 Rw. 01, Bobotsari Kab. NIK : -
Purbalingga Prov. Jawa Tengah 53353,
Fakultas : Ilmu Pendidikan
Program Studi : Psikologi, S1
No. HP :

II. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT (Yang Pernah / Sedang diderita)

1. Alergi : ...............
2. Asma : ...............
3. TBC (Flek) : ...............
4. Merokok : ...............
5. Lainnya, sebutkan : ...............

III. HASIL PEMERIKSAAN (diisi oleh petugas tes kesehatan)

Tinggi Badan : ............... cm Golongan Darah : ...............
Berat Badan : ............... kg

Tensi : ............... mmHg

Nadi : ............... x/menit (Reg / Irreg)
Penglihatan :
Visus OD : Normal / Kacamata : ...............
Visus OS : Normal / Kacamata : ...............
Tes Ischihara (Buta : Normal / Partial / Total
Warna)
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Bicara : Normal / Tidak Normal

Jantung : d.b.n / Pat : ............... Paraf Dokter

Pulmo : d.b.n / Pat : ...............
Abdomen : d.b.n / Pat : ...............
Ekstremitas : d.b.n / Pat : ...............

Cacat Fisik : ..............................

KESIMPULAN
MEMENUHI SYARAT / TIDAK MEMENUHI SYARAT *) untuk melanjutkan studi di Prodi Psikologi, S1

Kota: .............................. Tanggal: ..............................

Dokter Pemeriksa,

( )

Halaman ini dibangkitkan oleh 2190312492 melalui laman datapokok.unnes.ac.id pada 14 Juli 2019 18:31:02

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)