PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TINGKAT DAERAH PUSKESMAS BERGAS
Jl. SoekarnoHatta No. 68 Telp (0298) 522109
DHARMOTAMA Email : bergaspuskesmas@gmail.com BERGAS 50552
SATYA PRAJA

Nama :
Resume Medis Tgl lahir / Umur :
No. RM :
Tanggal Masuk : ................................, Jam : .................. WIB, Tanggal Keluar : ........................., Jam : ..................
WIB
Ruang Perawatan : .........................................
Cara Pembayaran : Umum BPJS

RINGKASAN PERAWATAN PASIEN

DIAGNOSA MASUK :
INDIKASI DIRAWAT :
ALERGI :
PEMERIKSAAN FISIK :
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

TERAPI YANG DIBERIKAN SAAT DI PUSKESMAS :

DIAGNOSA UTAMA (hanya ada 1 diagnosa utama) KODE ICD-10

DIAGNOSA SEKUNDER KODE ICD-10

1. 3.
2. 4.
TINDAKAN / OPERASI KODE ICD-9
TANGGAL
NAMA TINDAKAN OPERASI
TINDAKAN

PENYEBAB LUAR / CIDERA / KECELAKAAN (jika ada) KODE ICD-10

Keadaan keluar : 1.Sembuh Cara pulang : 1. diijinkan pulang

2.Membaik 2. pulang paksa
3.Belum 3. Lari / kabur
sembuh
4. Mati < 48 4. di rujuk ke : ......................
jam
5. Mati > 48 5. ........................
jam
Kondisi pulang Kondisi :

Td : HR : RR : T: BB :

OBAT YANG DIBAWA PULANG

No. Nama Obat Dosis Frekuensi Cara pemakaian Waktu pemberian

Instruksi / Edukasi :

RENCANA TINDAK LANJUT DOKTER HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG TERTUNDA

Tgl kontrol : TERTUNDA :
Ruang pelayanan : DIAMBIL TANGGAL:
BERGAS,

DPJP
( ................................................................)
Nama terang & Tanda tangan
 Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN
Tanggal Lahir :
RAWAT INAP (DIISI DOKTER) No. RM :

Tanggal:…………………………….. Jam: ( ) Autoanamnesis

………………………...WIB ( ) Alloanamnesis dengan…..
S 1. Keluhan utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu: ( ) DM, ( ) HT, ( )asma, ( ) jantung, ( ) stroke, lainnya ………
Pernah dirawat di RS, ………
4. Riwayat Penyakit Keluarga: ( ) DM, ( ) HT,
lainnya…………………………………………………………………………………
5. Riwayat Kebiasaan : ( ) Merokok ( ) Minum alkohol ( ) Narkoba ( ) dll
6. Riwayat pengobatan : ( ) Ada, ………………………. ( ) Tidak
7. Efek samping obat : ( ) Ada, ………………………. ( ) Tidak
8. Alergi : ( ) Ada, ………………………. ( ) Tidak
O 9. Pemeriksaan Fisik Umum
- Keadaan Umum : GCS
- Kepala :
- Mata :
- THT :
- Mulut :
- Thorax :
- Jantung, dan pembuluh darah :
- Abdomen :
- Kulit dan sistem lemfatik :
- Ektermitas atas :
- Ektermitas bawah :
- Sistem syaraf :
- kekuatan otot :
- Genetalia :
- Reflek Fisiologis :
- Reflek Patologis :
- Pemeriksaan khusus :
A Diagnosis kerja ( ICD X ) diagnosis banding

P
Rencana Terapi / Tindakan :

Efek samping obat :

Rencana edukasi :

Rencana monitoring / lainnya :

Rencana tindak lanjut (layanan terpadu / rujukan internal / pemeriksaan penunjang / rujukan RS)

Dokter yang melakukan kajian

Waktu selesai pelayanan
Ttd & nama terang
(……………………………………….)
 UPTD PUSKESMAS BERGAS kabupaten semarang
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT )

CATATAN Nama : No. RM :

PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI Ruang / Kamar : Tgl Lahir :

MENULIS TEKNIK SOAP SBAR

Nama dan
Tgl Profesional Instruksi tenaga kesehatan Tanda
Jam Hasil pemeriksaan, analisa,
Pemberi termasuk pasca bedah / Tangan
rencana penatalaksanaan pasien
Asuhan tindakan / terapi Jam selesai
pelayanan
Diagnosa Umum
Diagnosa Sekunder

Ungaran, …………………… Jam …………

dokter,