SURAT PELIMPAH WEWENANG

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
SIP :
Jabatan :............................................................
Dengan ini pelimpahan wewenang kepada
Nama :................................................
SKTIK / SIKP / SIKB :................................................
Jabatan :
Untuk mrlaksanakan :
Pada pasien :..................................................
Di : UGD/PONEP
Rawat Inap
Puskesmas Pembantu
Puskesmas Keliling
POSKESKEL
Posyandu
Puskesmas Induk
Pada Tanggal :...................................................

Hal hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di puskesmas :...........................................
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah.
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,..............20...
Pemberi Pelimpahan wewenang
Kepala UPTD Puskesmas............

........................ ..........................

Catatan:
Beri tanda ( ) untuk wewenang yang dilimpahkan
Beri tanda ( ) untuk wewenang yang tidak dilimpahkan
LAPORAN OPERASI NAMA : UMUR :
BEDAH MINOR RUANG : NO RM
NAMA OPERATOR : NAMA ASISTEN: NAMA ASISTEN 2 :

DIANGNOSA PRE OPERASI :

JENIS ANESTESI:
NAMA / MACAM OPERASI BEDAH MINOR :
TANGGAL OPERASI : Jam Operasi / Mulai : Jam Operasi Selesai Lama Operasi :

LAPORAN OPERASI

Tanda Tangan Operator

 CEK LIST PERSIAPAN RUJUKAN
NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :

NO KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIS

1 Trasportasi Rujukan ADA TIDAK ADA
sebutkan..............................
2 Petugas yang mendampingi
Sebutkan..............................
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form Rujukan + Resume
6 Menghubungi RS Tujuan
7 Jaminan/asuransi kesehatan
8 Keluarga yang mendampingi
9 Obat – obat
I.V Line.........................................
O2................................................
Lain2...........................................

Nanjungan,......................2022
Ttd Petugas

(............................................)
 MONITORING SELAMA RUJUKAN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No RM :
PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI DI TEMPAT
PERJALANAN RUJUKAN
- Airway
- Breathing RR
- Circulation
TD
Nadi
SpO2
- GCS E V M E V M E V M

KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN / TERAPI

Mengetahui, Nanjungan,

( Perawat Penerima ) ( Perawat Perujuk )

FORMULIR Nama Pasien : L/P PEMANTAUN ANESTESI
LOKAL Tanggal Lahir : Usia :
No. RM :
Ruangan :
Alamat :
Jam Mulai Sedasi :
Tanggal :

NO Nama Obat yang diberikan Dosis VITAL SINGN TIME

RR HR TD 5 10 15 2 25 3 35 40 4 50 55 60
0 0 5
S D

Kesadaran :
Jam Selesai Operasi :
 PERAWAT DOKTER

( ) ( )