RS AISs WONOSOBO No.

RM :
Amanah Insan Sehat Sejahtera
Nama :
Jl. T. Jogonegoro ( A. Yani ) No. 2A RT 02 / RW 07 Kel.
Jaraksari, Wonosobo Jawa Tengah 56314 Tgl Lahir : L/P
Telp. (0286)323094 / 085100802007 Alamat :
Email : rumahsakitaiss@gmail.com
FORMULIR TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT
ANAMNESIS
INDIKASI MASUK : ........................................................................
TTV : ........................................................................
□ BAIK □ CUKUP □ LEMAH □ * ................... ALERGI : □ TIDAK □ YA
KU
* : .............
KESADARAN □ COMPOSMENTIS □ SOMNOLEN □ SOPOR □ KOMA
RISIKO JATUH □ RENDAH □ SEDANG □ TINGGI
SKALA NYERI a. Dewasa : .................. / 10
b. Anak : NIPS : .......... / 8 FLACC : .......... / 10 FACES WONG BEKER : .......... /
10
TERPASANG : ........................................................................
DATA PENUNJANG YANG
: ........................................................................
ABNORMAL
DIAGNOSIS
DX. MEDIS :
DX. KEPERAWATAN :
TRANSFER
TRANSFER KE :
SERAH TERIMA
ANTAR RUANG RAWAT / UNIT PELAYANAN LAIN PROGRAM HD PRE HEMODIALISA
□ Informed Consent □ IC Hemodialisa
□ Program / Therapy yang sudah dilakukan : □ Konsul Sp.PD
........................................................................... □ Konsul
........................................................................... □ Persiapan darah
□ Program yang dilakukan di ruang baru : □ Cek anti HIV
........................................................................... □ Cek HbsAg
........................................................................... □ Cek darah rutin
□ Obat – obatan yang diserahkan : □ ............................................................................
........................................................................... □ ............................................................................
........................................................................... POST HEMODIALISA
Hasil Px. Penunjang yang diserahkan : □ Monitor nyeri
□ Lab □ Ronrgen □ Monitor Jatuh
□ USG □ CT – Scan □ Monitor TTV / ................. Jam
□ EKG □ ............................................................................
□ ............................................................................
KONDISI PASIEN SAAT SERAH TERIMA
KU :
TTV : TD : ........... / ............. MMhG Suhu : ............. °C RR : ............. X/Mnt
Lain – lain : .........................................................................................................................................
Petugas Penerima Petugas yang menyerahkan
Ruang : ........................... Ruang : .................................

( ………………………………….. ) ( ………………………………….. )
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap