KLINIK BERSALIN BUDI HARAPAN

Nama :

LEMBAR KONSULTASI RAWAT INAP Tgl. Lahir : L/P

No. RM :

Ruangan :

□ Cito □ Biasa □ Bed Consult □ Lainnya ………………………….

Kepada Yth.TS : ........................................................... Tanggal ................... Jam........ WITA

Dengan Hormat,

Bersama ini kami konsultasikan pasien tersebut diatas dengan

diagnosis : .......................................................................................................................................................................
...................

.........................................................................................................................................................................................

Iktisar Klinik dan Laboratorium Singkat :

Konsultasi yang diminta :

Atas konsultasi dan kerjasamanya, kami ucapkan banyak terima kasih

Dokter Konsulen

(..........................................................)

Nama Lengkap dan tanda tangan

KLINIK BERSALIN BUDI HARAPAN
Nama :

LEMBAR JAWABAN KONSULTASI Tgl. Lahir : L/P

No. RM :

Poliklinik :

Kepada Yth.TS : ................................................... Tolitoli: Tanggal ................... Jam...........WITA

Dengan Hormat,

Terima Kasih atas konsultasi yang disampaikan. Berdasarkan pemeriksaan kami, atas nama pasien tersebut diatas,
kami menemukan hal-hal sebagai berikut :

Anjuran :

Lain-lain :
□ Saat ini tidak ada kelainan dibagian kami, silahkan konsul kembali bila diperlukan
□ Konsul kembali setelah ada hasil pemeriksaan penunjang
………………………………………………………………
□ Ambil alih perawatan oleh bagian
/ SMF
…………………………………………………………………………………………..............
□ Perlu konsultasi kebagian
/ SMF
……………………………………………………………………………………………………..
□ Rawat bersama
□ Lain-lain ………………………………………………………………………………………

Dokter Konsultan

(....................................................)

Nama Lengkap dan Tanda Tangan

KLINIK BERSALIN BUDI HARAPAN

Nama :
LEMBAR PENGAJUAN RENCANA Tgl. Lahir : L/P
OPERASI
No. RM :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Operator : .......................................................................................................... ( L / P )

SMF : ..........................................................................................................
Mohon dijadwalkan Operasi : Elektif / Cito / One Day Surgey
Tanggal Lahir / Umur : ..........................................................................................................
Cara Bayar : Umum / BPJS /
Hari / Tanggal : ......................................
Jam Pengajuan : ......................................
Asal Pasien : IRJ / IGD / IRI *)
Ruang : .................................... Kelas : ....................
Diagnosa : ......................................
Tindakan Operasi : ......................................
Jenis Anestesi : Narkose Umum / Regional / Lokal
Jenis Operasi : Khusus / Canggih / Besar / Sedang / Kecil
Kelengkapan Konsul : Dokter Anestesi
: Dokter Interna
: Dokter Paru
: Dokter Anak
: Dokter Lainnya (Sebutkan) ..................................
Informed Consent : Persetujuan Umum (General Consent)
: Persetujuan Tindakan Operasi
: Persetujuan Tindakan Pembiusan (Anestesi)

*) Coret yang tidak perlu

......................................................

Dokter Operator

......................................................

Tanda Tangan & Nama Jelas

Catatan :

Khusus untuk operasi efektif , formulir permohonan dikirim ke IBS 1 hari sebelum tanggal operasi, paling lambat jam 13.00 WITA

Verifikasi / Persetujuan Pelaksanaan Operasi : Petugas

Instalasi Bedah Sentral
Hari / Tanggal : ...................................................
Jam : ................................................... WITA

............................................

Tanda Tangan & Nama Jelas