PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :............................................................................................
Tempat Tanggal lahir :............................................................................................
Umur / Jenis Kelamin :.......................(L / P)
Alamat :...........................................................................................
NIK :...........................................................................................
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
saya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis berupa :
............................................................................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri* / istri* / suami* / ayah* / ibu*/ dengan :
Nama :............................................................................................
Tempat Tanggal lahir :............................................................................................
Umur / Jenis Kelamin :.......................(L / P)
NIK :...........................................................................................
Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh petugas Therapis Gigi dan Mulut dan saya telah mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Blitar,...........................................
Mengetahui
Tanda Tangan Saksi Petugas Therapis Gigi dan Mulut Yang membuat pernyataan
1................................................

(............................................) (............................................) (............................................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

2...............................................

(............................................)
Nama Jelas