PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI

HUSADA
Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118
Faksimili 22121
Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com

FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG MILIK PASIEN

Pada hari,Tanggal,Jam,.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Umur

:.Tahun.

Jenis Kelamin : L / P*)

No.KTP/SIM/Paspor*): .
Alamat

:.

No.Telp

:.

Hubungan dengan pasien: diri sendiri/orang tua/anak/wali*)

Nama Pasien

:.

Tgl Lahir

No.MR

Alamat

:.

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya telah :

1. Menerima pengembalian barang milik pasien dari Petugas Rumah Sakit sesuai
dengan daftar barang di formulir penyimpana.
2. Pada saat diterima barang-barang tersebut dalam kondisi baik / tidak*)
3. Sejak penandatanganan ini maka barang tersebut tidak menjadi tanggung jawab
Rumah Sakit.
Tembilahan,....................................
Yang Menyerahkan
Petugas RS

Yang Menerima
Pasien/pihak keluarga

*) Lingkari yang diperlukan / isi lainnya