Rogojampi , 2022
Pemeriksa
drg.WENY ANDRIYANI
199001212019032004
Rogojampi , 2022
Pemeriksa
drg.WENY ANDRIYANI
199001212019032004
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN BANYUWANGI
UPTD PUSKESMAS GITIK
JL. RAYA SEMPI NO. 24 TELP. (0333) 631118 ROGOJAMPI
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Rogojampi , 2022
Pemeriksa
drg.WENY ANDRIYANI
199001212019032004
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN BANYUWANGI
UPTD PUSKESMAS GITIK
JL. RAYA SEMPI NO. 24 TELP. (0333) 631118 ROGOJAMPI
SURAT PENGANTAR
No. : 445 / / 429 .112.13 / 2022
Kepada
Yth. T.S dr. :
Bagian :
RS :
Dengan hormat,
Bersama ini mohon konsul dan pertolongan selanjutnya pada penderita :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Terapi yg telah diberikan :
Rogojampi , 2022
Pemeriksa
drg.WENY ANDRIYANI
199001212019032004