Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN BANYUWANGI


UPTD PUSKESMAS GITIK
JL. RAYA SEMPI NO. 24 TELP. (0333) 631118 ROGOJAMPI

SURAT KETERANGAN SAKIT


No. : 445 / / 429 .112.13 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama : .................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
Pada pemeriksaan fisik saat ini yang bersangkutan kesehatannya terganggu / hamil /
bersalin, untuk itu perlu istirahat selama ( ) hari / bulan
terhitung mulai tanggal _____________________ s/d ___________________
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rogojampi , 2022
Pemeriksa

drg.WENY ANDRIYANI
199001212019032004

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DINAS KESEHATAN BANYUWANGI
UPTD PUSKESMAS GITIK
JL. RAYA SEMPI NO. 24 TELP. (0333) 631118 ROGOJAMPI

SURAT KETERANGAN SAKIT


No. : 445 / / 429 .112.13 / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : .................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
................................................................................................................
Pada pemeriksaan fisik saat ini yang bersangkutan kesehatannya terganggu / hamil /
bersalin, untuk itu perlu istirahat selama ( ) hari / bulan
terhitung mulai tanggal _____________________ s/d ___________________
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rogojampi , 2022
Pemeriksa

drg.WENY ANDRIYANI
199001212019032004
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN BANYUWANGI
UPTD PUSKESMAS GITIK
JL. RAYA SEMPI NO. 24 TELP. (0333) 631118 ROGOJAMPI

SURAT KETERANGAN BEROBAT


No. : 445 / / 429 .112.13 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada pemeriksaan fisik saat ini yang bersangkutan

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rogojampi , 2022
Pemeriksa

drg.WENY ANDRIYANI
199001212019032004
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN BANYUWANGI
UPTD PUSKESMAS GITIK
JL. RAYA SEMPI NO. 24 TELP. (0333) 631118 ROGOJAMPI

SURAT PENGANTAR
No. : 445 / / 429 .112.13 / 2022

Kepada
Yth. T.S dr. :
Bagian :
RS :

Dengan hormat,
Bersama ini mohon konsul dan pertolongan selanjutnya pada penderita :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Terapi yg telah diberikan :

Atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Rogojampi , 2022
Pemeriksa

drg.WENY ANDRIYANI
199001212019032004

Anda mungkin juga menyukai