SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAMPIRKAN BUKU POLIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemegang Polis dengan data sebagai berikut :

Nomor Polis :
Nama Pemegang Polis :
No. KTP/SIM/Paspor :
Alamat :

Sehubungan dengan pengajuan pembatalan Polis atas nama Tertanggung/Peserta

______________________________ dan Termaslahat ____________________________________________
yang saya sampaikan kepada PT AXA Mandiri Financial Services (selanjutnya disebut “AXA Mandiri”), saya
dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya tidak memenuhi persyaratan untuk mengembalikan atau melampirkan Buku Polis asli sebagai
persyaratan pembatalan Polis yang ditetapkan ole AXA Mandiri dengan alasan:
Polis tidak diterima

Polis hilang (melampirkan laporan polisi)

Lainnya sebutkan _________________

2. Saya akan membebaskan AXA Mandiri (termasuk afiliasinya, pemegang saham, direktur, komisaris,
karyawan dan Financial Advisor) dari setiap dan segala tuntutan gangguan, ancaman, laporan dan
gugatan siapapun dan dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sehubungan dengan tidak
dikembalikannya Buku Polis tersebut kepada AXA Mandiri.

4. Apabila terjadi kelalaian atas pelaksanaan Surat Pernyataan ini, maka akan diselesaikan melalui
hukum.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut di atas mohon AXA Mandiri dapat melanjutkan proses pembata-
lan Polis yang saya ajukan sebelumnya. Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar, tanpa paksaan dari siapapun dan dalam bentuk apapun.

Ditandatangan di : / / (dd/mm/yyyy)

Yang Menyatakan Mengetahui,

Financial Advisor

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

POS/Form/17/2014/A