SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAMPIRKAN BUKU POLIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemegang Polis dengan data sebagai berikut:

Nomor Polis :
Nama Pemegang Polis :
No. KTP/SIM/Paspor :
Alamat :

Sehubungan dengan pengajuan pembatalan Polis atas nama Tertanggung/Peserta

________________________ dan Termaslahat _______________________________________
yang saya sampaikan kepada PT AXA Mandiri Financial Services (selanjutnya disebut “AXA
Mandiri”), saya dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya tidak dapat memenuhi persyaratan untuk mengembalikan atau melampirkan Buku Polis
asli sebagai persyaratan pembatalan Polis yang ditetapkan oleh AXA Mandiri dengan alasan:
Polis tidak diterima

Polis hilang (melampirkan laporan polisi)

Lainnya sebutkan __________

2. Saya akan membebaskan AXA Mandiri (termasuk afiliasinya, pemegang saham, direktur,
komisaris, karyawan dan Financial Advisor) dari setiap dan segala tuntutan gangguan,
ancaman, laporan dan gugatan dari siapapun dan dalam bentuk apapun yang mungkin timbul
sehubungan dengan tidak dikembalikannya Buku Polis tersebut kepada AXA Mandiri.

3. Apabila terjadi kelalaian atas pelaksanaan Surat Pernyataan ini, maka akan diselesaikan
melalui hukum.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut di atas mohon AXA Mandiri dapat melanjutkan proses

pembatalan Polis yang saya ajukan sebelumnya. Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari siapapun dan dalam bentuk apapun.

Ditandatangani di :

Pada tanggal : ____ (Tanggal) / ____ (Bulan) / ______ (Tahun)

Yang Menyatakan Mengetahui,

Financial Advisor
Materai
Rp 6.000

Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan