Bapak/Ibu yang terhormat,

Pertama-tama, kami turut berduka cita atas meninggalnya keluarga Bapak/Ibu. Semoga Bapak/Ibu dan
sekeluarga diberikan kekuatan dan kesabaran.

Berikut kami lampirkan formulir Deceased Customer sesuai permintaan Bapak/Ibu melalui Layanan
CitiPhone Banking kami.

No Daftar Formulir
1 Surat Kematian yang dikeluarkan kelurahan
2 Surat Kematian yang dikeluarkan Rumah sakit
3 Akta Kematian (Dinas Kependudukan & Catatan Sipil)
4 E-KTP/SIM/Paspor keluarga Bapak/Ibu yang meninggal
5 E - KTP ahli waris
6 Surat Pernyataan dan Persetujuan
7 Kartu Keluarga Almarhum
8 Kartu keluarga Seluruh ahli waris
9 Formulir Credit Shield Prudential
10 Formulir Surat Keterangan Dokter
11 Formulir Kuesioner manfaat meninggal
12 Akte lahir almarhum
13 Akte lahir seluruh ahli waris
14 Legalisir Surat Keterangan ahli waris
15 Resume Medis dari RS / Surat Kronologi Kematian kalau customer meninggal di
Rumah (ttd mengunakan materai)
16 Foto Copy Buku tabungan Nomor Rekening yang terdapat nomor rekening Ahli
Waris (yang menerima kuasa waris)
17 Foto copy Buku Nikah Almarhum

Mohon kirim ke alamat email kami di edocument@citi.com dengan judul: (Nomor kartu kredit
Bapak/Ibu)/BDC/Nama Petugas CitiPhone).

Untuk dokumen hard copy dibawah ini, mohon dikirimkan ke alamat:

Retail Banking – Insurance, Pacific Century Place Citibank Tower, 8th Floor
SCBD Lot 10, Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta, 12190
U/P: Nur Syahri Ramadhani

Untuk pelayanan dan keterangan lebih lanjut, Bapak/Ibu juga dapat menghubungi Layanan Citiphone
Banking pukul 08.00 WIB – 20.00 WIB di Hotline Services: 9) - Bali (0361 - 269999) - Medan ( 061-4569999
). CitiPhone Officer kami dengan senang hati akan membantu Bapak/Ibu.

Hormat kami,
Citibank Indonesia
 SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No KTP : (copy E-KTP terlampir)
Alamat :
Telepon :
Hubungan dengan Nasabah :
Menyatakan bahwa :

Saya setuju dan bersedia menanggung tagihan atas pemakaian kartu kredit/pinjaman yang akan
diinformasikan oleh Citibank N.A.,Indonesia dan menjamin untuk melakukan seluruh
pembayaran sesuai kesepakatan dengan Citibank N.A.,Indonesia

Saya setuju dan bersedia dihubungi terkait dengan tagihan dan pembayaran atas pemakaian
kartu kredit/pinjaman yang akan diinformasikan oleh Citibank N.A.,Indonesia. ⃰ ⃰

Atas pemakaian kartu kredit/pinjaman sebagai berikut:

Produk : Kartu Kredit Citi / Ready Credit Citibank ⃰
Atas Nama :
Nomor Kartu/Ready Credit :

Sehubungan dengan persetujuan dan penjaminan tersebut, maka saya dengan ini membebaskan
Citibank, N.A.,Indonesia dari segala tuntutan apapun termasuk tuntutan hukum dari pihak
manapun yang mungkin timbul dari dan atau sehubungan dengan penyelesaian dan/atau
penutupan atas fasilitas pinjaman milik nasabah tersebut di atas dan/atau dari pelaksanaan Surat
Pernyataan dan Persetujuan ini.
Demikian Surat Pernyataan dan Persetujuan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

[Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun]

Materai
10.000

[Nama Penjamin]
* Digunakan hanya untuk Customer yang sudah meninggal
 SURAT KUASA WAKIL AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ahli Waris yang Sah sesuai dengan surat
penetapan Ahli Waris resmi dari Pemerintah, dengan detail dibawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor Identitas :
Alamat lengkap :
Hubungan atas peserta Asuransi :

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor Identitas :
Alamat lengkap :
Hubungan atas peserta Asuransi :

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor Identitas :
Alamat lengkap :
Hubungan atas peserta Asuransi :

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor Identitas :
Alamat lengkap :
Hubungan atas peserta Asuransi :

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor Identitas :
Alamat lengkap :
Hubungan atas peserta Asuransi :
Dengan ini memberikan kuasa kepada Ahli Waris berikut:

Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir :
Nomor Identitas :
Alamat Lengkap :
Hubungan atas Peserta Asuransi :
Nomor Rekening :
Nama Bank :
Cabang/ Unit :

Untuk mewakili dan menerima Manfaat dari Asuransi produk Credit Shield – Citibank atas peserta
Asuransi:
Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir :
Tanggal Meninggal dunia :
Nomor Indentitas :
Alamat lengkap :

Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak
manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota :
Tanggal :

Pemberi Kuasa, Wakil Ahli Waris,

Materai
10.000

_______________ _______________

Catatan:
1. Surat Kuasa ini wajib di tandatangani oleh smua Ahli Waris Sah (Pemberi kuasa) sesuai
dengan surat penetapan dari Pemerintah
2. Mohon Surat kuasa ini dapat dilengkapi dengan dokumen pendukung yang menunjukkan
hubungan antara wali Ahli Waris dengan peserta Asuransi
Formulir Pengajuan Klaim
Asuransi Credit Shield

MOHON LAMPIRKAN DOKUMEN SESUAI JENIS KLAIM*)

DOKUMEN YANG HARUS DISERTAKAN:
1. Sertifikat Polis (asli jika menyebabkan pertanggungan berakhir)
2. Lembar tagihan asli kartu kredit/Ready Credit Citibank 3 bulan terakhir
3. Laporan Medis Penunjang asli yang berhubungan dengan penyebab kematian, cacat atau penyakit kritis
4. Surat Keterangan Dokter asli untuk klaim cacat atau penyakit kritis
5. Fotokopi bukti kenal diri Tertanggung (KTP/SIM/Paspor)

DOKUMEN TAMBAHAN (KHUSUS KLAIM KEMATIAN):

1. Fotokopi bukti kenal diri Ahli Waris/Wali Sah (KTP/SIM/Paspor)
2. Fotokopi Kartu Keluarga
3. Akta Kematian yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan & Catatan Sipil
4. Laporan Kepolisian (jika kematian disebabkan oleh kecelakaan atau tidak diketahui sebabnya)*)
5. Surat Penetapan Waris dari Pejabat Pemerintah (apabila terdapat lebih dari satu Ahli Waris yang sah)*)
6. Surat Kuasa Ahli Waris dari Keluarga (apabila terdapat lebih dari satu Ahli Waris yang sah)*)
*) Salinan yang dilegalisir oleh Pejabat Pemerintah

Bagian 1 Data Pribadi Tertanggung

No. Sertifikat Polis

Nama Lengkap (Sesuai KTP/SIM/Paspor)
Tempat & Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Alamat Tempat Tinggal
Kota
Propinsi
No. Telepon Rumah
Alamat e-mail
No. Telepon Kantor
No. Kartu Kredit
Masa Berlaku Kartu Kredit
Besar Tagihan Sesuai Lembar Tagihan Terakhir

Informasi Rekening Tertanggung (Khusus untuk pengajuan klaim Cacat Total dan Tetap atau Penyakit Kritis)
Nama Pemilik Rekening**)
Nomer Rekening
Nama Bank
Kota
Cabang / Unit
**) Nama Pemilik Rekening harus sama dengan nama Tertanggung
Bagian 2 (dilengkapi untuk klaim Penyakit Kritis)

Mohon dipilih klaim dari kondisi atau jenis Penyakit Kritis atau tindakan yang akan Anda ajukan
(Sesuai dengan jenis Penyakit Kritis yang tercantum pada Sertifikat Polis Anda)
Gagal Ginjal Kronik Stroke
Kanker Transplantasi Organ Tubuh Utama
(Mohon sebutkan nama organ yang dimaksud serta nama donor)
Kebutaan
Operasi By Pass Jantung
Serangan Jantung
Tanggal pertama kali Anda mengetahui adanya penyakit tersebut
Tanggal pertama kali Anda berkonsultasi dan berobat (Tgl-bln-thn)
Ringkasan perawatan/pengobatan

Dokter yang dapat memberikan informasi sehubungan dengan penyakit atau perawatan/ pengobatan Anda
(Nama dokter)

(Alamat dokter)

Apakah sebelumnya Anda pernah mendapat perawatan/pengobatan sehubungan dengan penyakit tersebut?
Ya (Bila “Ya” , nama dokter)

(Alamat dokter)

(Tanggal perawatan)
Tidak

Bagian 3 (dilengkapi untuk klaim Cacat)

Nama Pemberi Kerja

Alamat Pemberi Kerja
No. Telepon
Nama Atasan Langsung Anda
No. Telepon Atasan Langsung Anda
Pekerjaan Anda
Tanggal Pertama Kali Menderita Cacat
Tanggal Pertama Kali Menerima Perawatan
Tanggal Terakhir Bekerja (Tgl-Bln-Thn)
Nama dan Alamat Dokter yang Dapat Memberikan Keterangan Keadaan dan Perawatan

Penyakit atau Cidera yang Menyebabkan Anda Berhenti Bekerja

Kapan Anda Berharap Dapat Bekerja Kembali?

Apakah Anda Pernah Mendapatkan Diagnosa atau Perawatan untuk Cacat yang Sekarang Anda Derita?
Ya (Bila “Ya” , nama dokter)

(Alamat dokter)

(Tanggal perawatan)
Tidak

Apakah Anda Pernah Menerima Manfaat Cacat?

Ya (Alasan)

(Nama Penanggung)
Tidak

Apakah Anda masih menerima pembayaran apapun dari pemberi kerja Anda (termasuk tunjangan sakit)
atau tunjangan sosial kerja?
Ya Tidak
Bagian 4 (dilengkapi untuk klaim Kematian)

Tanggal Kematian (Tgl-Bln-Thn)

Tempat Kematian
Rumah
Rumah Sakit
(Nama rumah sakit)
(Alamat rumah sakit)
(Nama dokter yang merawat)
Lain-lain
(Mohon dijelaskan)

Sebab Kematian Sakit

(Nama penyakit)
(Berapa lama)

Kecelakaan
(Jenis Kecelakaan)

(Tempat Kecelakaan)

(Tanggal Kecelakaan)

Bagian 5 Informasi Mengenai Ahli Waris

(dilengkapi untuk klaim Kematian Nasabah Credit Shield, Credit Shield Plus dan Credit Shield MAX)

Jika pengajuan Klaim Meninggal ini disetujui, mohon pembayaran Manfaat Asuransi dapat ditransfer ke rekening:
Nama Pemilik Rekening***)
Nomor Rekening
Nama Bank
Cabang/Unit
Kota
***) Nama Pemilik Rekening harus sesuai dengan nama yang tertera pada Surat Penetapan Waris dan Surat Kuasa Ahli Waris

Bagian 6 Pernyataan dan Kuasa

Saya menyatakan bahwa saya telah memahami dan menjawab semua pertanyaan di atas dengan lengkap dan
benar. Bersama ini saya mengajukan klaim Cacat atau Meninggal Dunia atau Penyakit Kritis untuk dibayarkan
ke rekening kartu kredit/tabungan sebagaimana tersebut di atas. Dengan ini saya memberi kuasa kepada Dokter,
Klinik, Rumah Sakit atau Puskesmas dan Organisasi lain, Institusi ataupun perorangan yang mempunyai catatan
data atau mengetahui keadaan kesehatan saya untuk mengungkap setiap dan semua informasi kepada
PT Prudential Life Assurance atau mereka yang mewakilinya. Kuasa mana saya berikan dengan mengesampingkan
ketentuan Pasal 1813 sampai Pasal 1816 KUHP Perdata. Salinan pernyataan ini mempunyai kekuatan dan keabsahan
yang sama dengan aslinya.

Ditandatangani di
Tanggal
Dibuat oleh
Hubungan Keluarga
Tanda Tangan

Meterai
Rp 6000
Bagian 7 Pernyataan Dokter untuk Klaim Kematian
(Wajib diisi dan ditandatangani oleh Dokter)

Tanggal Kematian (Tgl-Bln-Thn)

Jam Kematian
Penyebab Kematian

Jika Pasien pernah dirawat inap, mohon sebutkan

Tanggal Perawatan (Tgl-Bln-Thn)
Diagnosa
Keterangan Lain

Saya dengan ini menyatakan semua keterangan tersebut di atas adalah benar sejauh pengetahuan yang saya
miliki dan yakini
Nama Dokter
Kualifikasi
Alamat praktek / Rumah Sakit
Tanggal (Tgl-Bln-Thn)

Tanda Tangan dan Stempel

Bagian 8 Halaman Tambahan

Mohon kirimkan formulir klaim ini dan semua dokumen penunjang ke

MKT/FRM001 (07/14)
Insurance Business Group
Citibank Tower
8th Floor
Jl. Jend. Sudirman Kav. 54-55
Jakarta 12190

Apabila Bapak/Ibu membutuhkan informasi lebih lanjut mengenai proses klaim, silakan menghubungi Prudential
Customer Line di (62-21) 500085 atau melalui email: customer.idn@prudential.co.id

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

KLAIM TIDAK DAPAT DIPROSES SEBELUM SEMUA DOKUMEN TELAH DILAMPIRKAN

DAN SEMUA BAGIAN DARI FORMULIR TELAH DIISI LENGKAP
 RAHASIA
Confidential

SURAT KETERANGAN DOKTER

Klaim Meninggal

MEDICAL CERTIFICATE
Death Claim

Pasien/Tertanggung
Patient/Life Assured

Tanggal (dd) bulan (mm ) tahun ( yy)

Tanggal No. Rekam Medik/
Lahir/ Medical Record No.
Date of Birth

Jenis Kelamin/ Wanita/ Pria/ Nama Rumah Sakit/

Sex Female Male Hospital’s Name

Dokter yang terhormat,

Dear Doctor,

Nama tersebut di atas adalah Tertanggung (selanjutnya disebut Almarhum/Almarhumah) pada

PT Prudential Life Assurance. Kami telah menerima pengajuan Klaim Meninggal, agar kami
dapat menilai keabsahan klaim tersebut, kami sangat mengharapkan kerja sama Anda untuk
melengkapi formulir ini.

The name above is insured with PT Prudential Life Assurance (hereinafter called the deceased). A claim has been
submitted in connection with the death of the life assured and to enable us to assess the claim, we would be grateful
for your co-operation in the completion of this form.

Terima kasih atas kerja samanya.

Thank you for your cooperation

Surat Keterangan Dokter : Klaim Meninggal karena Kecelakaaan Halaman : 1/6

Juni 2014
1. Tempat dan tanggal meninggal?
Place and time of death?

2. Apakah penyebab meninggalnya Almarhum/Almarhumah?

What was the cause of death?

Penyakit Kecelakaan
Disease Accident

3. Jika penyebab meninggalnya Almarhum/Almarhumah dikarenakan penyakit, mohon

jelaskan:
If the cause of death was a disease, please explain:

a. Apa penyebab utama kematian dan sejak kapan kondisi yang menyebabkan kematian
tersebut diderita Almarhum/Almarhumah? Mohon dijelaskan secara rinci diagnosa
Dokter atas penyakit tersebut sebelum kematian dan tanggal Diagnosa tersebut
ditegakkan
What was the cause of death and since when did the deceased suffer from this condition? Please explain
in detail your Diagnosa before death occurred and when the diagnosis was established

Diagnosa/Diagnosis Tanggal/Date

b. Mohon jelaskan riwayat konsultasi Almarhum/Almarhumah dengan Dokter? Untuk

penyakit apa Dokter merawat Almarhum/Almarhumah pada konsultasi yang pertama?
Mohon dijelaskan pula Anamnesa Dokter pada saat itu
Please explain in details the history of the consultation? During the first consultation, what medical
condition did you treat the deceased for? Please explain your anamnesis at that time

Nama Rumah Sakit,

Tanggal Konsultasi/ Diagnosa/Diagnosis Alamat dan No. Telepon/Hospital
Date of consultation Name, Address and Telephone number

Surat Keterangan Dokter : Klaim Meninggal karena Kecelakaaan Halaman : 2/6

Juni 2014
 c. Menurut pengamatan Dokter, apakah kematian ini juga disebabkan dipercepat atau
merupakan komplikasi dari penyakit lain? Jika iya, mohon dijelaskan jenis penyakit apa
saja dan sudah sejak kapan diderita Almarhum/Almarhumah.
Based on your observation, are there any possibilities that death was also caused, precipitated or a
complication of other diseases? If yes, what disease was it and how long was it suffered by the deceased.

d. Apakah ada hal lain yang mempengaruhi sebab kematian Almarhum/Almarhumah, yang
berasal dari kebiasaan (narkotik, alkohol, dll), sejarah keluarga atau pekerjaan?
Is there any other particular connections with the Deceased’s habits (alcohol, narcotics, etc), family history
or occupation, that may have caused his/her death?

4. Jika penyebab meninggalnya Almarhum/Almarhumah dikarenakan kecelakaan, mohon

jelaskan:
If the cause of death is accident, please explain:

a. Mohon sebutkan jenis kecelakaan yang terjadi:

Please mention the type of accidents that happened:

Kecelakaan Lalu Lintas/Traffic Accident

Kecelakaan Kerja/Occupational Accident

Pembunuhan/Penganiayaan/Murder/Persecution

Kecelakaan Lainnya/Others Accident

Mohon jelaskan/Please explain : ……………………………………………….............

Surat Keterangan Dokter : Klaim Meninggal karena Kecelakaaan Halaman : 3/6

Juni 2014
 b. Jika Almarhum/Almarhumah datang dalam keadaan meninggal (Death on Arrival) pada
saat Dokter memeriksanya, mohon diberikan keterangan sebab meninggalnya dari
pengamatan (Visum et Repertum) yang Dokter lakukan. Mohon dijelaskan pula lokasi dan
jenis lukanya (misalnya karena benda tajam, tumpul dll).
(Bila kolom ini tidak mencukupi, dapat menggunakan lembar lain).
If it is a Death-on-Arrival case, please give us the cause of death based on your observation or visum er
repertum. Please also indicate the location and the type of injuries (ie. Caused by a sharp/blunt object,
etc). If this column is not sufficient, please use an extra sheet.

c. Jika pada saat Dokter melakukan pemeriksaan, Almarhum/Almarhumah belum

meninggal, mohon dijelaskan keadaan umum pada saat itu (Uraikan seluruh hasil
pemeriksaan Vital Sign dan pemeriksaan fisik dan diagnosa yang ditemukan).
If on arrival the deceased was still alive, please explain the general conditions of the deceased during that
moment (describe your finding on the vital signs and physical examination and diagnosis)

d. Dari pengamatan Dokter, adakah sebab lain yang menyebabkan kecelakaan itu terjadi?
Jika ada, mohon diuraikan hasil pengamatan Dokter tersebut.
Based on your observation is there any other possibility that might have caused the accident? If there is,
please describe your findings.

Surat Keterangan Dokter : Klaim Meninggal karena Kecelakaaan Halaman : 4/6

Juni 2014
5. Apakah dilakukan Autopsi pada Almarhum/Almarhumah? Jika ya, mohon jelaskan:
Has the autopsy been conducted on the deceased? If yes, please explain:

Tanggal Autopsi/ Keterangan/Remark

Date of Autopsy

6. Mohon dilampirkan dan dijelaskan hasil pemeriksaan kesehatan tambahan lain (seperti X-ray,
EKG dll) yang telah dilakukan beserta kesimpulan Dokter.
Please attach and describe the results of any additional tests (X-ray, ECG, etc) together with your
conclusions.

Jenis Pemeriksaan Kesimpulan

Type of tests Conclusions

7. Mohon diberikan keterangan jika Almarhum/Almarhumah merupakan pasien rujukan dan,

atau Dokter merujuk Almarhum/Almarhumah kepada dokter/rumah sakit/institusi lain.
Please give us the name and address of doctors/specialists/hospitals previously visited by the deceased, or whom
you referred the deceased to.

a. Almarhum/Almarhumah merupakan rujukan dari:

The Deceased was referred by :

Dokter/Rumah Sakit/Doctor/Hospital Alamat/Address

Surat Keterangan Dokter : Klaim Meninggal karena Kecelakaaan Halaman : 5/6

Juni 2014
 b. Almarhum/Almarhumah saya rujuk kepada:
The Deceased was referred to:

Dokter/Rumah Sakit/Doctor/Hospital Alamat/Address

8. Jika ada, mohon diberikan informasi lainnya yang menurut Dokter dapat membantu Bagian
Klaim kami untuk memproses klaim ini.
Please provide details, if you have any information, which in your opinion, could assist our Claim Department
in assessing this claim.

Saya dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan tersebut di atas adalah benar sejauh
pengetahuan yang Saya miliki dan yakini.

I hereby declare that the foregoing answers are each and all true to the best of my knowledge and belief.

Nama Dokter Alamat dan Stempel Rumah Sakit

Doctor’s Name Address and Stamp of the Hospital
Spesialisasi
Spesialization

Tanggal
Date

Tanda tangan
Signature

Surat Keterangan Dokter : Klaim Meninggal karena Kecelakaaan Halaman : 6/6

Juni 2014
 KUESIONER MENINGGAL

UNTUK DIISI OLEH PENERIMA MANFAAT

A. IDENTITAS TERTANGGUNG

No. Polis : ………………………………………….

Nama Tertanggung : ……………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………….

Usia : …………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………….

No. KTP/SIM/Passport : …………………………………….

No. Telepon : ………………………………………….

Alamat : ……………………………………

B. RINCIAN

1. Tempat Kematian :

Rumah

Rumah Sakit, sebutkan Nama RS.................................................................................

Lainnya, jelaskan................................................................................................

2. Tanggal Kematian : Tanggal (dd) bulan (mm ) tahun ( yy)

3. Penyebab Kematian :

Sakit, sebutkan jenis penyakit....................................................................................

.....................................................................................
.....................................................................................

PT Prudential Life Assurance Prudential Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800 Customer Line: 1500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Page 1 of 4
 Kecelakaan, sebutkan jenis kecelakaan......................................................................
......................................................................
.......................................................................

4. Mohon sebutkan nama Dokter yang menangani Almarhum/Almarhumah pada saat kematian?

Nama Dokter Nama Rumah Sakit Alamat dan No. Telepon

5. Mohon sebutkan nama Dokter yang menangani Almarhum/Almarhumah semasa hidup?

Nama Rumah Sakit,

Tanggal Nama Dokter Nama Penyakit/Diagnosa Alamat dan No.
Konsultasi Telepon

6. Apakah pada Almarhum/ Almarhumah dilakukan autopsi (Pemeriksaan Jenazah)? Mohon

jelaskan.

Tanggal Nama Dokter Nama Rumah Sakit Hasil Autopsi/Keterangan

Autopsi

PT Prudential Life Assurance Prudential Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800 Customer Line: 1500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Page 2 of 4
 7. Mohon sebutkan Jenis Pekerjaan dan Tempat Bekerja Almarhum/Almarhumah?

Jenis Pekerjaan Nama Perusahaan Alamat dan No. Telepon

8. Apakah terdapat saksi pada saat kematian Tertanggung? Mohon sebutkan.

Nama Saksi Hubungan dengan Alamat dan No. Telepon

Almarhum/Almarhumah

9. Jika penyebab kematian karena kecelakaan, mohon sebutkan jenis kecelakaan yang terjadi:

a. Jenis Kecelakaan:

Kecelakaan Lalu Lintas

Kecelakaan Kerja

Pembunuhan/Penganiayaan

Kecelakaan Lainnya, Mohon jelaskan………………………………………..

b. Tempat Kecelakaan

Tanggal (dd) bulan (mm ) tahun ( yy)

c. Tanggal Kecelakaan

PT Prudential Life Assurance Prudential Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800 Customer Line: 1500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Page 3 of 4
 10. Apakah kejadian tersebut dilaporkan ke pihak Kepolisian?

Ya, mohon dilampirkan Surat Keterangan Kepolisian ..............................................

Tidak, jelaskan ...........................................................................................................

11. Mohon jelaskan kronologis meninggalnya Almarhum/Almarhumah?

(Gejala yang dialami, Pengobatan yang dilakukan, Kondisi kejadian, dll)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Pernyataan Penerima Manfaat

Penerima Manfaat (selanjutnya disebut “Saya/Kami”) menyatakan bahwa:

1. Semua keterangan di dalam kuesioner ini telah Saya/Kami berikan dengan jelas, benar dan jujur.
Tidak ada keterangan maupun hal-hal lainya yang Saya/Kami sembunyikan yang dapat
mempengaruhi Proses Klaim
2. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya kuesioner ini dalam
keadaan kosong atau belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya/Kami

…………………, ……………………………………
(Tempat & Tanggal Pembuatan Kronologis)

……………..………………………………….
(Nama & Tanda Tangan Wakil Penerima Manfaat)

Saksi – Saksi

_________________________________
Nama: Nama:
KTP No.: KTP No.:

_________________________________
Nama: Nama:
KTP No.: KTP No.:

Catatan:
Mohon Form ini di Isi dan di lengkapi oleh salah satu atau wakil Penerima Manfaat, jika Penerima Manfaat lebih dari satu orang

PT Prudential Life Assurance Prudential Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800 Customer Line: 1500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Page 4 of 4