Harap diisi dengan benar dan lengkap serta menggunakan huruf cetak FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

1. Nomor Polis :
DATA KEPESERTAAN

2. Nama Pemegang Polis :

3. Alamat Lengkap :

(Alamat Perusahaan untuk Kumpulan) Kode Pos Telp.

4. Data Klaim

a. Nomor Peserta :

b. Nama dan Tanggal Lahir :

PENGAJUAN KLAIM

Meninggal Dunia Biasa Cacat Tetap

Meninggal Dunia karena Kecelakaan Lainnya

Polis / Sertifikat / Kartu Kepesertaan (asli)

DOKUMEN KELENGKAPAN KLAIM

Identitas Diri Pemegang Polis, Peserta, dan Ahli Waris (Fotocopy)

Formulir Pernyataan Ahli Waris

Surat Keterangan Kematian dari Lembaga Pemerintah Setempat (Kelurahan / Kecamatan) (asli)

Surat Keterangan Dokter tentang sebab meninggal (Jika meninggal dalam perawatan dokter / rumah sakit) (asli)

Surat Keterangan Kepolisian tentang kejadian kecelakaan (Jika meninggal karena kecelakaan) (asli)

Surat Keterangan Dokter untuk Cacat Tetap (asli)

Tabel sisa outstanding pembiayaan

Dokumen lainnya,
PEMBAYARA

Nama Bank _________________________________________________ Cabang

N

Nomor Rekening _________________________________________________ Atas Nama

PERNYATAAN

Dengan ditransfernya dana klaim tersebut ke rekening di atas, maka dengan ini saya menyatakan bahwa PT. Asuransi Jiwa Syariah Jasa Mitra Abadi telah selesai melaksanakan
kewajiban membayar dan untuk selanjutnya PT. Asuransi Jiwa Syariah Jasa Mitra Abadi terbebas dari segala tuntutan apapun di kemudian hari, baik dari perseorangan, lembaga/
Institusi Hukum atau dari pihak luar manapun yang terkait dengan hal tersebut.

Saya memberikan kuasa kepada dokter, rumah sakit, klinik, badan, lembaga/orang lain yang memiliki catatan riwayat kesehatan saya / peserta untuk mengungkapkan semua
KUASA

kesehatan saya / peserta kepada PT. Asuransi Jiwa Syariah Jasa Mitra Abadi.

Salinan fotocopy dari kuasa ini sama dan berlaku sah seperti aslinya.

Tanggal : ____________________ Mengetahui,

Pemohon, PT. Asuransi Jiwa Syariah Jasa Mitra Abadi
DOK.03.01.FRKLM/01.15

Nama dan tandatangan

PT. Asuransi Jiwa Syariah Jasa Mitra Abadi

Graha Kospin JASA Jl. Jend. Gatot Soebroto Kav. 1 Jakarta Selatan 12870 Telp. (021) 7823223 Fax. (021) 7823113