Scribd
Unggah
442 tayangan1 halaman

Form Klaim Model 2

Formulir ini digunakan untuk mengajukan klaim asuransi atas kematian pasien di rumah sakit. Terdapat data pasien, kronologi kejadian kematian, pernyataan ahli waris, dan keterangan dokter tentang riwayat penyakit dan diagnosa penyebab kematian pasien. Dokter menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar dan lengkap berdasarkan pengetahuan dan keyakinannya.

Diunggah oleh

PA DAMU　PEMILIK　HATI　YANG　TAK　PERNAH　KUMILIKI　YANG　HADIR　SEBAGAI　BAGIAN　DARI　KISAH　HIDUPKU　ENGKAU　AKU　CINTA　DENGAN　SEGENAP　RASA　DIHATI　SELALU　KUMENCOBA　MENJADI　SEPERTI　YANG　ENGKAU　MINTA　KAU　SEMBUNYIKA
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online di Scribd
442 tayangan1 halaman

Form Klaim Model 2

Formulir ini digunakan untuk mengajukan klaim asuransi atas kematian pasien di rumah sakit. Terdapat data pasien, kronologi kejadian kematian, pernyataan ahli waris, dan keterangan dokter tentang riwayat penyakit dan diagnosa penyebab kematian pasien. Dokter menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar dan lengkap berdasarkan pengetahuan dan keyakinannya.

Diunggah oleh

PA DAMU　PEMILIK　HATI　YANG　TAK　PERNAH　KUMILIKI　YANG　HADIR　SEBAGAI　BAGIAN　DARI　KISAH　HIDUPKU　ENGKAU　AKU　CINTA　DENGAN　SEGENAP　RASA　DIHATI　SELALU　KUMENCOBA　MENJADI　SEPERTI　YANG　ENGKAU　MINTA　KAU　SEMBUNYIKA
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORMULIR KLAIM 02

(MENINGGAL DUNIA DI RUMAH SAKIT)


Untuk diisi oleh pengaju Klaim
(harap menggunakan huruf cetak)

DATA TERTANGGUNG (Almarhum/-ah)

Nama Lengkap :
Nomor Polis/Sertifikat :
Tempat dan tanggal lahir :
Pekerjaan terakhir :
Alamat terakhir :
Kode Pos Telepon
Faksimili

KRONOLOGI KEJADIAN
Tempat dan tanggal meninggal :
Sebab kematian :

PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini mengajukan klaim atas pertanggungan tersebut kepada PT. Asuransi Jasindo dan menyetujui bahwa
pernyataan tertulis dan laporan - laporan dari semua Dokter yang memeriksa atau merawat Tertanggung dan segala surat yang dibutuhkan
untuk klaim merupakan dan dianggap sebagai bahan bukti Meninggal Dunia. Selanjutnya saya juga menyetujui bahwa pemberian formulir ini
oleh perusahaan tidak merupakan atau dianggap persetujuan Perusahaan atas klaim tersebut dan juga tidak merupakan pengelakan dari Hak
atau Kewajiban.

Tempat Tanggal Penandatanganan : / /

(Nama Ahli Waris)

KETERANGAN DOKTER

Apakah Anda dokter yang biasa merawat almarhum / -ah YA TIDAK


Jika "Ya" sudah berapa lama? :
Jika "Tidak", berikan Nama Dokter Lain yang biasa merawat Almarhum/-ah
Nama Dokter :
Alamat Dokter /RS/Klinik :
No.Tlp :

Kapan Pertama kali Almarhum/-ah datang untuk berobat kepada dokter? : (Tgl Bln Thn )
Keluhan apa yang dirasakan oleh Almarhum pada saat itu?Mohon Penjelasannya

Diagnosa apa yang ditegakkan untuk keluhan pertama pasien datang berobat? :

Menurut pengakuan almarhum/ah,sejak kapan Almarhum /-ah mulai menderita penyakit tersebut?

Pada tanggal berapakah Anda pertama kali bertemu dan merawat almarhum/-ah untuk penyakit ini ?

Sehubungan dengan meninggalnya Almarhum/-ah,Diagnosa Apakah yang menjadi penyebab utama meninggalnya
Almarhum/-ah?Mohon Penjelasannya

Apakah Almarhum/-ah mempunyai riwayat penyakit "Jantung, Diabetes Mellitus, Liver, Hipertensi, Stroke, Kanker, TBC,
Hepatitis C dan Gagal Ginjal dan lain-lain?(coret yang tidak perlu) Jika "Ya" mohon penjelasannya (Tgl/Bln/Thn)

Adakah Diagnosa/Penyakit sistemik lainnya yang pernah diderita oleh Almarhum-ah?

Adakah Informasi lain yang ingin Dokter sampaikan ?

PERNYATAAN DOKTER
Dengan ini saya menyatakan bahwa jawaban diatas adalah benar dan lengkap, menurut pengetahuan dan keyakinan saya,

Tanggal
Tandatangan dan Cap Rumah Sakit
Nama Dokter

Anda mungkin juga menyukai