FORM EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

PEER ASSESMENT TOOL

Nama Tenaga Kesehatan Lain :

Profesi :

Tanggal Evaluasi :

No. Parameter SK K B SB
A. ASUHAN PASIEN
1. Memberikan asuhan pasien dengan tepat dan efektif
2. Memberikan edukasi kepada pasien
3. Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga
4. Memahami dan menghargai privasi pasien
5. Mendorong dan memberikan kesempatan pasien
untuk second opinion
6. Kesadaran akan keterbatasan diri
B. PENGETAHUAN DAN KEMAMPUAN TEKNIS
7. Kemampuan menjalankan tugas individu sesuai
dengan kompetensi
8. Kemampuan mengelola sejumlah tugas dalam satu
pekerjaan
9. Kemampuan merespon dan mengelola kejadian
irregular dan masalah
10. Kemampuan menyesuaikan diri dengan tanggung
jawab dan harapan lingkungan kerja
C. PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
PRAKTIK
11. Kepatuhan terhadap tujuan keselamatan pasien
12. Kepatuhan terhadap protocol
D. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
13. Komunikasi dengan pasien
14. Komunikasi dengan keluarga pasien
15. Komunikasi verbal dengan sejawat
16. Komunikasi tertulis dengan sejawat
17. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi
sejawat serta tenaga medis dan paramedic
18. Kemudahan diakses
E. PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
19. Komitmen secara terus menerus mengembangkan
profesionalitas
20. Komitmen secara terus menerus mengembangkan
praktik praktik etika
21. Komitmen mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung
 jawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat
F. PRAKTIK BERBASIS SISTEM
22. Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
23. Kepatuhan terhadap kebujakan dan prosedur
pelayanan di rumah sakit

REKAPITULASI PEER ASSESMENT

No Parameter SK K B SB
.
A. ASUHAN PASIEN
B. PENGETAHUAN DAN KEMAMPUAN TEKNIS
C. PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
PRAKTIK
D. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
E. PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
F. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

Keterangan :

SK : Sangat Kurang K : Kurang B : Baik SB : Sangat Baik

Peer Ketua Sub Kom Mutu Ketua Komite Nakes

(……………………………………..) (……………………………………..) (……………………………………..)

Profil