LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

(IMP-RS) DAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)

BULAN MARET-JUNI TAHUN 2023
i
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
Hadirat-Nya, Laporan, Analisa, Monitoring, Evaluasi dan Tindak lanjut Indikator
Mutu Prioritas RSUD Sangkulirang untuk bulan Maret-Mei tahun 2023 dapat
diselesaikan.
Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran
mengenai pelaksanaan upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSUD
Sangkulirang melalui pengukuran indikator mutu. Saat ini RSUD Sangkulirang
telah melaksanakan sensus harian untuk Indikator Mutu Prioritas RS. Selain itu
pula, laporan ini dapat digunakan sebagai benchmarking bagi rumah sakit lain
yang setipe dalam rangka memenuhi standar Akreditasi Pokja PMKP Akreditasi
STARKES.
Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu
dengan mengunakan metode PDSA (Plan-Do-Study-Action) ini. Untuk semua
pihak baik manajerial maupun pelaksana harus senantiasa bekerja keras
memperbaiki diri dan meningkatkan kualitas sehingga pelayanan kesehatan di
RSUD Sangkulirang khususnya bisa lebih bermutu dan kita bisa meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan di Indonesia secara umum.
Terimakasih kepada semua pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja
sama dalam penyusunan laporan ini. Semoga Tuhan Allah senantiasa memberikan
balasan terhadap kebaikan dan perbuatan yang dilakukan.

Sangkulirang, 25 Juli 2023

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sesuai dengan misi RSUD Sangkulirang untuk menyelenggarakan pelayanan

kesehatan yang bermutu dan bersemangat kasih, maka RSUD Sangkulirang melakukan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar Akreditasi
Tahun 2022. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja atau instalasi yang terkait untuk
mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Sangkulirang pada tahun
2023 menetapkan indikator mutu rumah sakit sesuai dengan standar peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dari KARS Versi Standar Akreditasi Tahun 2022. Berdasarkan
standar PMKP , dapat diklasifikasikan Indikator Mutu Rumah Sakit sebagai berikut : 13
Indikator Mutu Nasional, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator Mutu
Prioritas Rumah Sakit dan Indikator Mutu Prioritas Unit. Selain pemantauan yang
dilakukan oleh unit kerja masing- masing, pemantauan juga dilakukan melalui program
validasi data. Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu
dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat
keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang
pertama untuk dikatakan sebagai data valid. Laporan bulan Maret-Mei tahun 2023 ini
dibuat untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil
oleh unit kerja dari bulan Januari, Februari dan Maret tahun 2023 . Dalam laporan ini
pembandingan (benckmark) hasil pemantauan indikator mutu RSUD Sangkulirang,
dibandingkan dengan standar Nasional.
B. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Sangkulirang.

2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Sangkulirang melalui pemantauan
indikator mutu Rumah Sakit yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP
untuk setiap triwulan tahun 2023 di setiap unit/instalasi kerja terkait.

b. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Sangkulirang melalui pemantauan

indikator mutu unit Rumah Sakit yang telah ditetapkan berdasarkan standar
PMKP untuk setiap triwulan tahun 2023 di setiap unit/instalasi kerja terkait.

4
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
TRIWULAN I TAHUN 2023

A. KEGIATAN POKOK
Seperti yang telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan Indikator Mutu Bulan Maret-
Juni tahun 2023.
Adapun Indikator Mutu yang dipantau adalah :

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS)

1. Indikator Keselamatan Pasien

a. Kepatuhan penulisan identifikasi pasien pada sampel spesimen pasien di laboratorium

b. Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium lebih dari 30 menit
c. Ketidakpatuhan dalam pelabelan obat-obat high alert
d. Kepatuhan pelaksanaan verifikasi pra operasi
e. Kepatuhan penerapan hand hygiene (kepatuhan kebersihan tangan
f. Kepatuhan pelaksanaan kajian pasien jatuh
2. Indikator Pelayanan Kritis Prioritas

Kelengkapan assesment awal pasien bedah di rawat inap

3. Indikator terkait perbaikan sistem

Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium

4. Indikator terkait Manajemen Risiko

Angka kejadian elemen resep lengkap dan kejelasan penulisan resep

INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT RUMAH SAKIT (IMP-UNIT RS)

Indikator Mutu Prioritas Unit

Waktu tunggu pasien rawat jalan Rawat Jalan
Waktu tanggap pasien emergensi UGD
Kepatuhan penggunaan cap/stempel SBAR dalam konsultasi pasien Rawat Inap
sebagai bukti konfrimasi
Kelengkapan assesment awal pasien kebidanan 24 jam Kebidanan
Waktu tunggu pemeriksaan pasien cito Laboratorium
Waktu tunggu keluar hasil radiologi Radiologi
Waktu tunggu obat jadi Apotik
Ketepatan pemberian identitas pada gelang pasien Rekam medis
Kepatuhan serah terima pasien pasca operasi dari OK keruang Ok
perawatan biasa
Kelengkapan asuhan gizi 1x24 jam Gizi
Ketersediaan pastok linen Loundry
Respon time terhadap trouble alat IPRS
Waktu tunggu pelayanan kasir terhadap pasien rawat jalan Kasir
Ketepatan penulisan identitas pasien pada pembuatan surat keterangan Administrasi
5
 dari rumah sakit
A. KEGIATAN
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan

2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik

3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing

bagian/unit.
5. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lain

6. Menyususn laporan hasil pemantauan indikator mutu

B. JADWAL KEGIATAN
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing

bagian/unit, dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan

teknik PDSA oleh penanggungjawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit
dilaporkan pada saat rapat triwulan

2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan

berkesinambungan
3. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu

setiap bulan.
4. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator dan keselamatan pasien rumah sakit

setiap 3 bulan.

C. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi
dan analisa oleh penanggungjawab pengumpul data. Hasil analisis kemudian dilaporkan
kepada Tim PMKP. Data hasil pemantauan ditulis pada formulir pemantauan indikator
mutu dan dikumpulkan di Tim PMKP secara manual atau online ke Tim PMKP setiap
bulan selambat- lambatnya jam 8 pagi. Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan
dalam laporan tertulis kemudian akan dilaporkan Kepada Direktur setiap 3 bulan sekali
dalam rapat evaluasi triwulan.

6
 BAB III
LAPORAN KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RS DAN
MUTU UNIT TRIWULAN I TAHUN 2023

1. INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT (IMP-RS)

Pencapaian KES.
NO Indikator MAR APR MEI Juni Rata- Target
rata
1. Kepatuhan penulisan identifikasi 85% 79% 87% 94% 86,2% 100%
pasien pada sampel spesimen Tidak
pasien di laboratorium
Tercapai
2. Pelaporan hasil nilai kritis 0% 0% 0% 0% 0% 0%
laboratorium lebih dari 30 menit Tercapai

3. Ketidakpatuhan dalam pelabelan 100% 100% 100% 100 100% 0% Tidak

obat-obat high alert % Tercapai
4. Kepatuhan pelaksanaan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
verifikasi pra operasi Tercapai
5. Kepatuhan penerapan hand 43,5 45% 47,5% 66,5 50% ≥85% Tidak
hygiene (kepatuhan kebersihan % % Tercapai
tangan
6. Kepaatuhan pelaksanaan kajian 0% 40% 65% 67.8 57.6% 100% Tidak
pasien jatuh % Tercapai

7. Kelengkapan assessment awal 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
pasien bedah dirawat inap

8. Waktu tunggu hasil 90% 81% 84% 87% 85% 100% Tidak
pemeriksaan penunjang Tercapai
laboratorium
9. Angka kejadian elemen resep 92% 83% 87% 98% 90% >95% Tidak
lengkap dan kejelasan Tercapai
penulisan resep

2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)

Pencapaian KES.
NO Indikator MAR APR MEI Juni Rata- Target
rata
1. Waktu tunggu pasien rawat jalan 40% 43% 71,5 75% 57% 100% Tidak
% Tercapai

2. Waktu tanggap pasien emergensi 99,6 89,6% 69% 85% 85,8% 100% Tidak
% Tercapai

3. Kepatuhan penggunaan 100% 100% 100% 100 100% 100%

% Tercapai
cap/stempel SBAR dalam
konsultasi pasien sebagai bukti
konfrimasi
4. Kelengkapan assesment awal 100% 94,4% 96,8 98% 97,3% 100% Tidak
% Tercapai
pasien kebidanan 24 jam
5. Waktu tunggu pemeriksaan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
pasien cito

7
6. Waktu tunggu keluar hasil 69,7 80,3% 69% 75% 73,5% 100% Tidak
% Tercapai
radiologi
7. Waktu tunggu obat jadi 87,1 87,27 96,6 97% 91% 100% Tidak
% % % Tercapai

8. Ketepatan pemberian identitas - 75,4% 100% 100% 91,8% 100% Tidak

Tercapai
pada gelang pasien
9. Kepatuhan serah terima pasien 33.3 48% 60% 70% 52% 100% Tidak
% Tercapai
pasca operasi dari OK keruang
perawatan biasa
10. Kelengkapan asuhan gizi 1x24 41,39 45,6% 40,3 50% 44% 100% Tidak
% % Tercapai
jam
11. Ketersediaan pastok linen 59,2 65,3% 40,7 45% 52,5% 80% Tidak
% % Tercapai

12. Respon time terhadap trouble alat 85,7 56,2% 86,3 88% 79% 100% Tidak
% % Tercapai

13. Waktu tunggu pelayanan kasir 86,5% 86,5% 100% Tidak

Tercapai
terhadap pasien rawat jalan
14. Ketepatan penulisan identitas 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
pasien pada pembuatan surat
keterangan dari rumah sakit

8
 LAPORAN MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT DARI 9 INDIKATOR
MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT DAN 14 MUTU PRIORITAS UNIT DI RSUD
SANGKULIRANG

TRIWULAN I TAHUN 2023

A. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS)

1. Kepatuhan penulisan identifikasi pasien pada sampel spesimen pasien di laboratorium

Capaian Target
Kepatuhan penulisan identifikasi pasien pada sampel spesimen pasien di
laboratorium
120.0%

100.0%
0.94
0.85 0.87
80.0% 0.79

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
R

R
I

R
S

R
I

ET

LI
EI
AR
AR

BE

BE
RI

BE
BE
JU
M
AR

JU

ST
AP
U
U

EM
O
BR
N

U
M

KT
E

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

Capaian Sasaran

MARET 85% 100%

APRIL 79% 100%
MEI 87% 100%
JUNI 94% 100%
Grafik 1. Kepatuhan penulisan identifikasi pasien pada sampel spesimen pasien di
laboratorium
ANALISA:
Grafik 1 menggambarkan capaian indicator kepatuhan penulisan identifikasi pasien
pada sampel specimen dilaboratorium dari bulan maret-juni 2023 belum mencapai
target yaitu 100%, tetapi di bulan mei ke juni sudah mengalami kenaikan

TINDAK LANJUT:
Selalu terapkan komunikasi efektif dan selalu lengkapi penulisan identifikasi pasien
pada sampel specimen dilaboratorium
2. Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium lebih dari 30 menit

Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium lebih dari 30 menit

100.0%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0% 0 0 0 0
ER

ER

ER
I

ER
I

ET
R

IL

U
I

LI
EI
A

B
A

B
PR

B
ST
JU
R

M
U

EM
JU

EM
U

O
A
R

U
A
N

KT
M
B

PT

V
JA

ES
FE

O
A

SE

D
N

Capaian Sasaran CAPAIAN TARGET

MARET 0% 0%
APRIL 0% 0%
MEI 0% 0%
JUNI 0% 0%
Grafik 2. Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium lebih dari 30 menit
9
 ANALISA:
Grafik 2. Menggambarkan capaian Indikator Mutu Pelaporan hasil nilai kritis
laboratorium lebih dari 30 menit dari bulan Maret s/d Juni 2023 telah tercapai sesuai
target yaitu 0%.
3. Ketidakpatuhan dalam pelabelan obat-obat high alert

Ketidakpatuhan dalam pelabelan obat-obat high alert CAPAIAN TARGET

120.0%

100.0% 1 1 1 1

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%

R
I

R
I

R
S
T

LI
EI
AR
AR

BE

BE
U

BE
BE
RI
E

JU
M
AR

ST
JU
AP
U
U

EM
O
BR
N

U
M

KT
E

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

N
Capaian Sasaran

MARET 100% 0%
APRIL 100% 0%
MEI 100% 0%
JUNI 100% 0%
Grafik 3. Ketidakpatuhan dalam pelabelan obat-obat high alert

ANALISA:
Grafik 3 Menggambarkan capaian Indikator Mutu Ketidakpatuhan dalam pelabelan
obat-obat high alert bulan Maret s/d Juni 2023 adalah 100% yang mana tidak sesuai
target yaitu 0%.
TINDAK LANJUT:
Masukan telaah staf pengadaan label obat high alert agar segera diberi label obat-obat
high alert yang ada di apotek dan instalasi farmasi gudang
4. Kepatuhan pelaksanaan verifikasi pra operasi

CAPAIAN TARGET
Kepatuhan pelaksanaan verifikasi pra operasi
120.0%

100.0% 1 1 1 1

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
R

R
I

R
I

R
ET

I
AR

EI

LI
AR

BE

BE
U
N

BE
BE
RI

JU
M

ST
AR

JU
U

AP
U

EM
O
BR
N

U
M

KT
E

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

Capaian Sasaran

MARET 100% 100%

APRIL 100% 100%
MEI 100% 100%
JUNI 100% 100%
Grafik 4. Kepatuhan pelaksanaan verifikasi pra operasi

ANALISA:
Grafik 4 Menggambarkan capaian Indikator Mutu Kepatuhan pelaksanaan verifikasi
pra operasi bulan Maret s/d Juni 2023 telah tercapai sesuai target yaitu 100%.
10
 5. Kepatuhan penerapan hand hygiene (kepatuhan kebersihan tangan)

CAPAIAN TARGET
Kepatuhan penerapan hand hygiene (kepatuhan kebersihan tangan)
90.0%
80.0%
70.0%
0.665
60.0%
50.0% 0.475
0.435 0.45
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%

R
R
I

R
S

R
I

ET

L
AR

LI
EI
AR

BE

BE
U
N

BE
BE
RI

JU
M
AR

ST
JU
U

AP
U

M
EM

EM
O
BR
N

U
M

KT

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

N
Capaian Sasaran

MARET 43,5% >85%

APRIL 45% >85%
MEI 47,5% >85%
JUNI 66,5% >85%
Grafik 5. Kepatuhan penerapan hand hygiene (kepatuhan kebersihan tangan)

ANALISA:
GRAFIK 5 menggambarkan capaian indicator mutu Kepatuhan penerapan hand hygiene
(kepatuhan kebersihan tangan) dari Bulan Maret s/d Juni 2023 tidak mencapai target
yang telah ditetapkan yaitu >85%.

TINDAK LANJUT:
Diperlukan kesadaran diri dengan sangat tentang pentingnya kebersihan tangan. Serta
lebih ditingkatkan lagi sosialisasi tentang keberesihan tangan dan 5 momennya.

6. Kepatuhan Pelaksanaan Kajian Pasien Jatuh

CAPAIAN TARGET
Kepatuhan Pelaksanaan Kajian Pasien Jatuh
120.0%

100.0%

80.0%

0.65 0.678
60.0%

40.0% 0.4

20.0%

0.0% 0
EI

LI
NI
L
ET
I

RI

R
US

R
R

R
RI
AR

JU
M

BE

BE
BE

BE
JU
UA

AR

AP

ST
NU

TO

M
M

M
M
BR

SE
E

VE
JA

OK
AG

PT
FE

DE
NO
SE

Capaian Sasaran

MARET 0% 100%
APRIL 40% 100%
MEI 65% 100%
JUNI 67.8% 100%
Grafik 6. Kepatuhan pelaksanaan kajian pasien jatuh

11
 ANALISA:
Grafik 6 menggambarkan capaian indikator mutu Kepatuhan pelaksanaan kajian pasien
jatuh dari bulan Maret s/d Juni 2023 tidak mencapai target yang telah ditentukan yaitu
100%. Tetapi setiap bulannya mengalami peningkatan.

TINDAK LANJUT:
Sosialisasi ulang kepada petugas rawat inap untuk rutin evaluasi pencegahan resiko jatuh
terhadap setiap pasien

7. Kelengkapan assessment awal pasien bedah dirawat inap

CAPAIAN TARGET
Kelengkapan assessment awal pasien bedah dirawat inap
120.0%

100.0% 1 1 1 1

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
R

R
I

R
I

R
T

I
EI

LI
AR
AR

BE
U

BE
N

BE
RI

BE
E

JU
M
AR

ST
JU
U

AP
U

EM
O
BR
N

U
M

KT
E

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

Capaian Sasaran

MARET 100% 100%

APRIL 100% 100%
MEI 100% 100%
JUNI 100% 100%
Grafik 7. Kelengkapan assessment awal pasien bedah dirawat inap

ANALISA:
Grafik 7 menggambarkan capaian indicator mutu Kelengkapan assessment awal pasien
bedah dirawat inap dari bulan Maret s/d Juni 2023 telah mencapai target yang telah
ditentukan yaitu 100%.

8. Waktu tunggu hasil pemeriksaan penunjang laboratorium

CAPAIAN TARGET
Waktu tunggu hasil pemeriksaan penunjang laboratorium
120.0%

100.0% 1 1 1 1

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
R

R
I

R
I

R
ET

L
AR

I
EI

LI
AR

BE

BE
U
N

BE
RI

BE
JU
M
AR

ST
JU
U

AP
U

EM
O
BR
N

U
M

KT
E

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

Capaian Sasaran

MARET 90% 100%

APRIL 81% 100%
MEI 84% 100%
JUNI 87% 100%
Grafik 8. Waktu tunggu hasil pemeriksaan penunjang laboratorium

12
 ANALISA:
Grafik 8 menggambarkan capaian indicator mutu Waktu tunggu hasil pemeriksaan
penunjang laboratorium Bulan Maret s/d Juni 2023 tidak mencapai target yang telah
ditetapkan yaitu 100%.
TINDAK LANJUT
1. Koordinasi dengan kepala unit terkait dengan staf Laboratorium untuk meningkatkan
kecepatan dalam memberikan hasil Laboratorium.
2. Mohon ditingkatkan lagi Waktu tunggu hasil pemeriksaan penunjang laboratorium
agar tencapai target yang telah ditetapkan.
9. Angka kejadian elemen resep lengkap dan kejelasan penulisan resep

CAPAIAN TARGET
Angka kejadian elemen resep lengkap dan kejelasan penulisan resep
100.0%
0.98

95.0%

0.92
90.0%

0.87
85.0%
0.83

80.0%

75.0%
R

R
I

R
S
I

R
ET

L
AR

EI

LI
AR

BE

BE
U

BE
N

BE
RI

JU
M

ST
AR

JU
U

AP
U

EM
O
BR
N

U
M

KT
E

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

Capaian Sasaran

MARET 92% >95%

APRIL 83% >95%
MEI 87% >95%
JUNI 98% >95%
Grafik 9. Angka kejadian elemen resep lengkap dan kejelasan penulisan resep

ANALISA:
Grafik 9 menggambarkan capaian indikator mutu Angka kejadian elemen resep lengkap
dan kejelasan penulisan resep dari bulan Maret s/d Juni 2023 belum mencapai target
yang telah ditentukan yaitu >95%. Pada bulan maret keapril mengalami penueunan
sedangkan pada bulan mei ke juni tetapi mengalami kenaikan.

TINDAK LANJUT:
1. Tingkatkan lagi koordinasi dan komunikasi antara dokter dan bagian apotik atau staf
terkait.
2. Dimohonkan kepada pihak dokter agar memperjelas tulisannya agar staf yang terkait
tidak kesulitan untuk membaca resep yang ditulis.

13
B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)
1. Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

CAPAIAN TARGET
90.0%
80.0%
0.75
70.0% 0.7159

60.0%
50.0%
0.43
40.0% 0.4
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%

R
R
I

R
S

R
I

ET
AR

I
AR

LI
EI

BE

BE

BE
U
N

BE
RI

JU
M

ST
AR

JU
U

AP

M
U

EM

EM
O
BR
N

U
M

KT

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

N
Capaian Sasaran

MARET 40% 100%

APRIL 43% 100%
MEI 71,5% 100%
JUNI 75% 100%
Grafik 1. Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan
ANALISA:
Grafik 12 menggambarkan capaian indikator mutu Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan < 60
Menit dari bulan Maret s/d Juni 2023 belum mencapai target yang telah ditentukan yaitu 85
% tetapi setiap bulan sudah mengalami kenaikan.

TINDAK LANJUT:
1. Koordinasi dengan bagian pendaftaran agar memisahkan pendaftaran antar poli agar
supaya pasien poli yang tidak banyak jumlah pasiennya tidak turut mengantri dengan
pasien poli lain yang jumlah pasiennya lebih banyak
2. Membuat SOP pendaftaran online untuk mempermudah pasien-pasien melakukan
pendaftaran.
2. Waktu Tanggap Pasien Emergensi
UGD (PELAPORAN WAKTU TANGGAP PASIEN EMERGENSI)
CAPAIAN TARGET
120.0%

100.0% 0.996
0.896
0.85
80.0%
0.69
60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
R

R
I

S
I

R
ET

L
AR

I
AR

EI

LI

BE

BE
U

BE
N

BE
RI

JU
M

ST
AR

JU
U

AP

M
U

EM
O
BR
N

U
M

KT
E

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

Capaian Sasaran

MARET 99.6% 100%

APRIL 89.6% 100%
MEI 69% 100%
JUNI 85% 100%
Grafik 2. Waktu Tanggap Pasien Emergensi
ANALISA:
Grafik 2 menggambarkan capaian indicator mutu Pelaporan Waktu Tanggap Pasien
Emergensi dari bulan Maret s/d Mei 2023 tidak mencapai target yang telah ditentukan yaitu
100%. Malah terjadi penurunan dari bulan Maret s/d Mei 2023.
14
 TINDAK LANJUT:
1. Koordinasi Kepala Unit UGD dengan Dokter Umum agar mempercepat waktu tanggap
kepada Pasien emergensi
2. Perawat dan Dokter diharapkan dapat bekerja sama dengan baik dalam menangani Pasien
Emergensi.

Kelengkapan assessment awal pasien bedah dirawat inap

CAPAIAN TARGET
120.0%

100.0% 1 1 1 1

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%

R
I

R
I

R
ET

L
AR
AR

I
EI

LI

BE

BE
U

BE
N

BE
RI

JU
M

ST
AR

JU
U
U

AP

EM
O
BR
N

U
M

KT
E

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

N
Capaian Sasaran

MARET 100% 100%

APRIL 100% 100%
MEI 100% 100%
JUNI 100% 100%
Grafik 3. Pelaporan Kepatuhan Penggunaan Cap/Stempel Sbar dalam Konsultasi Pasien
Sebagai Bukti Konformasi
ANALISA:
Grafik 3 menggambarkan capaian indicator mutu Pelaporan Kepatuhan Penggunaan
Cap/Stempel Sbar dalam Konsultasi Pasien Sebagai Bukti Informasi dari bulan Maret s/d Mei
2023 telah mencapai target yang telah ditentukan yaitu 100%.
4. Kelengkapan Asessment Awal Pasien Kebidanan 24 Jam

Kepatuhan pelaksanaan verifikasi pra operasi

CAPAIAN TARGET
120.0%

100.0% 1 1 1 1

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
R

R
I

R
S
I

R
T
AR

I
AR

EI

LI

BE

BE
U

BE
N

BE
E

RI

JU
M

ST
AR

JU
U
U

M
AP

EM
O
BR
N

U
M

KT
E

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

Capaian Sasaran

MARET 100% 100%

APRIL 94.4% 100%
MEI 96.8% 100%
JUNI 98% 100%
Grafik 4. Kelengkapan Asessment Awal Pasien Kebidanan 24 Jam

ANALISA:
Grafik 4 menggambarkan capaian indicator mutu Pelaporan Kelengkapan Assemen Awal
Kebidanan 1X24 Jam dari bulan Maret s/d Mei 2023. Pada bulan Maret tercapai sesuai target
tetapi pada bulan April terjadi penurunan dan bulan Mei terjadi kenaikan lagi tetapi tidak
mencapai target yang telah ditentukan yaitu 100%.

15
 TINDAK LANJUT:
Pencapaian pelaporan kelengkapan asessmen awal kebidanan diharapkan dapat ditingkatkan
lagi agar setiap bulan bisa mencapai target yang telah ditentukan.
5. Waktu Tunggu Pemeriksaan Pasien Cito

LABORATORIUM (WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN CITO)

CAPAIAN TARGET
120.0%

100.0% 1 1 1 1

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%

R
I

R
I

ET
AR

I
AR

LI
EI

BE

BE

BE
U

BE
N
RI

JU
M

ST
AR

JU
U

M
U

AP

EM
O
BR
N

U
M

KT

VE
JA

PT
AG

S
FE

DE
O
SE

N
Capaian Sasaran

MARET 100% 100%

APRIL 100% 100%
MEI 100% 100%
JUNI 100% 100%
Grafik 5. Waktu Tunggu Pemerksaan Pasien Cito
ANALISA:
Grafik 5 menggambarkan capaian indicator mutu Waktu Tunggu Pemerksaan Pasien Cito
bulan Maret s/d Juni 2023 telah mencapai target yang telah ditentukan yaitu 100%.
6. Waktu Tunggu Keluar Hasil Radiologi

RADIOLOGI (PELAPORAN WAKTU TUNGGU KELUAR HASIL RADIOLOGI)

CAPAIAN TARGET
120.0%

100.0%

80.0% 0.803
0.75
0.697 0.69
60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
R

R
I

S
I

R
ET

L
AR

I
AR

EI

LI

BE

BE
U

BE
N

BE
RI

JU
M

ST
AR

JU
U

AP

M
U

EM
O
BR
N

U
M

KT
E

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

Capaian Sasaran

MARET 69.7% 100%

APRIL 80.3% 100%
MEI 69% 100%
JUNI 75% 100%
Grafik 6. Waktu Tunggu Keluar Hasil Radiologi

ANALISA:
Grafik 6 menggambarkan capaian indikator mutu Pelaporan Waktu Tunggu Keluar Hasil
Radiologi dari bulan Maret s/d Juni 2023 belum mencapai target yang telah ditentukan yaitu
100%. Bulan Maret ke April mengalami kenaikan tetapi mengalami penurunan pada bulan
Mei 2023.

TINDAK LANJUT:
1. Koordinasi dengan kepala unit terkait dengan staf Radiologi untuk meningkatkan
kecepatan dalam memberikan hasil radiologi.
16
 2. Dokter/Perawat yang bertugas menunggu hasil Radiologi agar mengingatkan kembali
kepada staf Radiologi agar melaporkan dengan tepat waktu.

7. Waktu Tunggu Obat Jadi

APOTIK (PELAPORAN WAKTU TUNGGU OBAT JADI)

CAPAIAN TARGET
105.0%

100.0%

0.966
95.0% 0.953

90.0%
0.871 0.8727
85.0%

80.0%

R
I

R
S
I

R
T

L
AR

I
AR

EI

LI

BE

BE
U

BE
N

BE
RI
E

JU
M

ST
AR

JU
U

AP

M
U

EM
O
BR
N

U
M

KT
E

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

N
Capaian Sasaran

MARET 87.1% 100%

APRIL 87.27% 100%
MEI 96.6% 100%
JUNI 97% 100%
Grafik 7. Waktu Tunggu Obat Jadi
ANALISA:
Grafik 7 menggambarkan capaian indikator mutu Pelaporan Waktu Tunggu Obat Jadi dari
bulan Maret s/d Juni 2023 belum mencapai target yang telah ditentukan yaitu 100% tetapi
mengalami kenaikan setiap bulannya.

TINDAK LANJUT:
1. Mohon ditingkatkan lagi pelaporan waktu tunggu obat jadi oleh staf apotik agar bisa
mencapai target yang telah ditentukan.
2. Jika memungkinkan koordinasi dengan pihak terkait jika permasalahannya kekurangan
staf diapotik.
8. Ketepatan Pemberian Identitas Pada Gelang Pasien

REKAM MEDIS (PELAPORAN KETEPATAN PEMBERIAN IDENTITAS PADA

CAPAIAN TARGET
GELANG PASIEN)
120.0%

100.0% 1

80.0% 0.81
0.754
60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
R

R
I

S
I

R
ET

L
AR

I
AR

EI

LI

BE

BE

BE
U
N

BE
RI

JU
M

ST
AR

JU
U

AP

M
U

EM
O
BR
N

U
M

KT
E

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

Capaian Sasaran

MARET 100%
APRIL 75.4% 100%
MEI 100% 100%
JUNI 100% 100%
Grafik 8. Ketepatan Pemberian Identitas Pada Gelang Pasien
ANALISA:
Grafik 8 menggambarkan capaian indikator mutu Pelaporan Ketepatan Pemberian Identitas
Pada Gelang Pasien dari bulan Maret s/d Juni 2023 belum mencapai target yang telah
17
 ditentukan yaitu 100%. Pada bulan Maret masih kosong karena belum ada pengadaan untuk
gelang pasien.

TINDAK LANJUT:
Koordinasi dengan pihak terkait agar diharapkan untuk bulan-bulan berikutnya pengadaan
untuk gelang pasien jangan kosong lagi.
9. Kepatuhan Serah Terima Pasien Pasca Operasi Dari OK Keruang Perawatan Biasa

OK (PELAPORAN KEPATUHAN SERAH TERIMA PASIEN PASCA OPERASI

CAPAIAN TARGET
DARI OK KE RUANG PERAWATAN BIASA)
120.0%

100.0% 1

80.0%

60.0% 0.6
0.48
40.0%
0.33
20.0%

0.0%
R

R
I

R
S
I

R
T

L
AR

LI
AR

EI

BE

BE
U

BE
N

BE
E

RI

JU
M

ST
AR

JU
U

M
U

AP

EM
O
BR
N

U
M

KT
E

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

N
Capaian Sasaran

MARET 33.3% 100%

APRIL 48% 100%
MEI 60% 100%
JUNI 70% 100%
Grafik 9. Kepatuhan Serah Terima Pasien Pasca Operasi Dari OK Keruang Perawatan Biasa
ANALISA:
Grafik 9 menggambarkan capaian indikator mutu Pelaporan Kepatuhan Serah Terima Pasien
Pasca Operasi dari OK ke Ruang Perawatan Biasa dari bulan Maret s/d Juni 2023 tidak
mencapai target yang telah ditentukan yaitu 100% tetapi setiap bulan terjadi kenaikan.

TINDAK LANJUT:
1. Koordinasi dengan Kepala Unit Rawat Inap dan OK agar mengingatkan kepada para staf
dalam melengkapi assessment transfer unit.
2. Perawat atau Bidan yang bertugas agar selalu melengkapi assessment transfer unit dan
melakukan serah terima dengan baik.

10. Kelengkapan Asuhan Gizi 1x24 Jam

GIZI (PELAPORAN KELENGKAPAN ASUHAN GIZI 1X24 JAM)

CAPAIAN TARGET
120.0%

100.0%

80.0%

60.0%
0.5
0.456
40.0% 0.4139 0.403

20.0%

0.0%
R

ER

ER
I

R
I

T
AR

IL

I
AR

LI
EI

BE
U
N

BE
E

B
JU
M

ST
AR

JU
RU

M
U

AP

EM
O
N

U
M

KT

VE
B
JA

PT
AG

S
FE

DE
O
SE

Capaian Sasaran

MARET 41.39% 100%

APRIL 45.6% 100%
MEI 40.3% 100%
JUNI 50% 100%
Grafik 10. Kelengkapan Asuhan Gizi 1x24 Jam
18
 ANALISA:
Grafik 10 Menggambarkan capaian Indikator Mutu Pelaporan Kelengkapan Asuhan Gizi 1X24
Jam dari bulan Maret s/d Juni 2023 tidak mencapai target yang telah ditentukan yaitu 100%

TINDAK LANJUT:
1. Koordinasi dengan Kepala Unit Gizi untuk selalu mengingatkan para stafnya dalam
melengkapi assessment awal gizi.
2. Check kelengkapan assessment awal oleh kepala Unit Rawat Inap setiap pagi.

11. Ketersediaan Pastok Linen

LOUNDRY (PELAPORAN KETERSEDIAAN PASTOK LINEN)

CAPAIAN TARGET
90.0%
80.0%
70.0%
0.653
60.0% 0.592
50.0%
40.0% 0.407

30.0%
20.0% 0.222

10.0%
0.0%
R

R
I

R
S

R
I

ET
AR

I
AR

LI
EI

BE

BE
U

BE
BE
N
RI

JU
M

ST
AR

JU
U
U

AP

EM
O
BR
N

U
M

KT
E

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

Capaian Sasaran

MARET 59.2% 100%

APRIL 65.3% 100%
MEI 40.7% 100%
JUNI 45% 100%
Grafik 11. Ketersediaan Pastok Linen
ANALISA:
Grafik 10 menggambarkan capaian indikator mutu Pelaporan Ketersediaan Pastok Linen dari
bulan Maret s/d Juni 2023 belum mencapai target yang telah ditentukan yaitu 100% dari bulan
maret ke April mengalami kenaikan tetapi ke bulan mei terjadi penurunan.

TINDAK LANJUT:
1. Koordinasi dengan Kepala Unit Loundry dengan Kasi Penunjang mengenai kekurangan
linen untuk stok rawat inap.
2. Kasi Penunjang atau Kepala Unit Loundry membuat Telaah Staff untuk permintaan linen
untuk rawat inap dan OK.

12. Respon Time Terhadap Trouble Alat

IPRS (PELAPORAN RESPON TIME TERHADAP TROUBLE ALAT)

CAPAIAN TARGET
120.0%

100.0%

0.857 0.863 0.88

80.0%

60.0%
0.562

40.0%

20.0%

0.0%
R

R
I

R
S
I

R
ET
AR

I
AR

EI

LI

BE

BE
U

BE
N

BE
RI

JU
M

ST
AR

JU
U

M
U

AP

EM
O
BR
N

U
M

KT
E

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

Capaian Sasaran

MARET 85.7% 100%

APRIL 56.2% 100%

19
MEI 86.3% 100%
JUNI 88% 100%
Grafik 12. Respon Time Terhadap Trouble Alat
ANALISA:
Grafik 11 menggambarkan capaian indikator mutu Pelaporan Respon Time Terhadap Trouble
Alat dari bulan Maret s/d Mei 2023 belum mencapai target yang telah ditentukan yaitu 100%
dari bulan Maret ke April mengalami penurunan tetapi bulan Mei terjadi kenaikan.

TINDAK LANJUT:
Koordinasi dengan Kepala Unit IPRS agar mengatur Stafnya untuk standby diruangan untuk
berjaga apabila terjadi Trouble alat bisa langsung direspon oleh staf yang bertugas.

13. Waktu Tunggu Pelayanan Kasir Terhadap Pasien Rawat Jalan

KASIR (PELAPORAN WAKTU TUNGGU PELAYANAN KASIR TERHADAP

CAPAIAN TARGET
PASIEN RAWAT JALAN)
105.0%

100.0%

95.0% 0.9405 0.939

90.0%
0.8838
0.865
85.0%

80.0%

75.0%
R

R
I

R
S
I

R
ET

L
AR

I
AR

EI

LI

BE

BE
U

BE
N

BE
RI

JU
M

ST
AR

JU
U

AP

M
U

EM
O
BR
N

U
M

KT
E

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

Capaian Sasaran

MARET 94% 100%

APRIL 86.5% 100%
MEI 94% 100%
JUNI 88% 100%
Grafik 13. Waktu Tunggu Pelayanan Kasir Terhadap Pasien Rawat Jalan
ANALISA:
Grafik 13 menggambarkan capaian indikator mutu Pelaporan Waktu Tunggu Pelayanan Kasir
Terhadap Pasien Rawat Jalan dari Bulan Maret s/d Juni 2023 belum mencapai target yang
ditetapkan yaitu 100%.

TINDAK LANJUT:
1. Dimohon ditingkatkan lagi waktu pelayanannya sehingga pasien-pasien tidak terlalu lama
menunggu,
2. Jika memungkinkan koordinasi dengan puhak terkait jika kendalanya karena kekurangan
tenaga staf kasir
14. Ketepatan Penulisan Identitas Pasien Pada Pembuatan Surat Keterangan Dari Rumah Sakit

20
 ADMINISTRASI (PELAPORAN KETEPATAN PEMULISAN IDENTITAS PASIEN
CAPAIAN TARGET
PADA PEMBUATAN SURAT KETERANGAN DARI RUMAH SAKIT)
120.0%

100.0% 1 1 1 1

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%

R
I

S
I

R
ET

L
AR

I
AR

EI

LI

BE

BE
U

BE
N

BE
RI

JU
M

ST
AR

JU
U

M
U

AP

EM
O
BR
N

U
M

KT

VE
JA

AG

PT

S
FE

DE
O
SE

N
Capaian Sasaran

MARET 100% 100%

APRIL 100% 100%
MEI 100% 100%
JUNI 100% 100%
Grafik 14. Ketepatan Penulisan Identitas Pasien Pada Pembuatan Surat Keterangan Dari Rumah
Sakit
ANALISA:
GRAFIK 14 menggambarkan capaian indicator mutu Pelaporan Ketepatan Penulisan Identitas
Pasien pada Pembuatan Surat Keterangan dari Rumah sakit dari Bulan Maret s/d Juni 2023 telah
tercapai sesuai target yang telah ditentukan yaitu 100%.

21
 BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN DAN SARAN

a. Kesimpulan
Keberhasilan pencapaian Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) dan Indikator
Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) tidak lepas dari peran aktif semua elemen di RSUD
Sangkulirang, namun tidak kalah penting dukungan dari TOP Manajemen dalam membuat
kebijakan terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Laporan Indikator
mutu dan keselamatan pasien ini disusun sedemikian rupa, disesuaikan dengan kondisi dan
laporan yang sudah dikumpulkan. Adapun analisa dan rencana tindak lanjut dari capaian
indicator mutu diharapkan dapat meningkatkan capaian mutu sesuai standar yang sudah
ditetapkan. Hal tersebut akan terlaksana dengan baik jika didukung oleh seluruh
manajemen di RSUD Sangkulirang.
b. Saran
Diadakan sosialisasi mutu secara berkelanjutan agar semua jajaran yang ada di RSUD
Sangkulirang paham dan mengerti tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

Sangkulirang, 25 Juli 2023

22
23
24
26
27
28
29
30
31