Elemen Penilaian MFK 1-3

Elemen Penilaian MFK 1
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi terkait

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK ) yang
meliputi poin a-j pada gambaran umum
2. Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan D

sertifikasi yang masih berlaku sesuai persyaratan
peraturan perundang-undangan
3. Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan

anggaran dan sumber daya serta memastikan rumah
sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan
Elemen Penilaian MFK 2
1. Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab

MFK yang memiliki kompetensi dan pengalaman
dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan RS
D
4. Program PMKP dievaluasi dalam Rapat
koordinasi mellibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan Kepala unit
setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan
W
Elemen Penilaian PMKP 2

D
1. Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat
dalam pemilihan indikator mutu prioritas
baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat
unit layanan
W
D
2. Komite/Tim Penyelenggara Mutu
melaksanakan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran serta melakukan
supervisi ke unit layanan.
W
D
3. Komite/Tim Penyelenggara Mutu
mengintegrasikan laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi
W

D
1. Rumah sakit melakukan pengumpulan data
mencakup (poin a-c) dalam maksud dan tujuan.
W
R
2. Indikator mutu prioritas rumah sakit
(IMP-RS) dan indicator mutu prioritas
unit (IMP- Unit) telah dibuat profil
indikator mencakup (poin a-t) dalam
maksud dan tujuan
W

D
1. Telah dilakukan agregasi dan Analisa data
menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indicator mutu yang telah
diukur oleh staf yang kompeten
W
D
2. Hasil analisis digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
W
3. Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada D

Direktur dan representasi pemilik/dewan pengawas
sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
4. Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM D

dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada
Kementerian kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku.
5. Terdapat proses pembelajaran dari database

eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari
waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit
yang setara, dengan praktik terbaik (best practices),
dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektif.
D
6. Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat
berkontribusi pada database eksternal.
W
7. Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan D
jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan
sesudah perbaikan) terhadap satu
proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun
Elemen Penilaian PMKP 4.1

1. Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi D
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang
untuk perbaikan
D
2. Staf yang kompeten melakukan proses
pengukuran menggunakan alat dan teknik statistik
W
D
3. Hasil analisis data dilaporkan kepada
penanggung jawab indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan
W

D
1. Rumah sakit telah melakukan validasi yang
berbasis bukti meliputi poin a) - f) yang ada
pada maksud dan tujuan.
D
2. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas
validitas dan kualitas data serta hasil yang
dipublikasikan
W

D
1. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan

dan melakukan uji coba menggunakan metode yang
telah teruji dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
D
2. Tersedia kesinambungan data mulai dari
pengumpulan data sampai perbaikan
yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
D
3. Memiliki bukti perubahan regulasi dan
perubahan proses yang diperlukan
untuk mempertahankan perbaikan.
W
4. Keberhasilan telah didokumentasikan dan D

dijadikan laporan PMKP.

D
1. Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
pathway sesuai yang tercantum dalam
maksud dan tujuan.
W
D
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi
variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di RS
W
D
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit
klinis dan atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit
W

1. Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan R
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis
insiden keselamatan pasien meliputi kejadian
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan
tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan & analisanya serta pembelajarannya.
2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim D

investigator sesegera mungkin untuk melakukan
investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root
cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima)
hari.
3. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan D

perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.
W
4. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk R
menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh)
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas)
hari.
5. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan D

perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut

1. Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) D
dari maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
D
2. Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
W
D
3. Data luaran (outcome) dilaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
W
D
1. Rumah sakit telah melaksanakan
pengukuran budaya keselamatan pasien
dengan survei budaya keselamatan pasien
setiap tahun menggunakan metode yang
telah terbukti.
W
R
2. Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.

D
1. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu
penerapan program manajemen risiko yang di
tetapkan oleh Direktur
W
2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat D

daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko
unit-unit di rumah sakit

profil risiko dan rencana penanganan

pemantauan terhadap rencana penanganan dan
melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
5. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun R

Program manajemen risiko tingkat rumah sakit
untuk ditetapkan Direktur
6. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu D
pemilihan minimal satu analisa secara proaktif
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun
W
Instrumen Survei SKOR
Regulasi tentang : a) Kepemimpinan dan perencanaan, b) Keselamatan fasilitas, c) 10 TL
Keamanan fasilitas, d) Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3),
e) Proteksi kebakaran, f) Peralatan medis, g) Sistim utilitas, h) Penanganan
kedaruratan bencana, i) Konstruksi dan renovasi, j) Pelatihan
-
1) Memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku dan teregistrasi di Kementerian 0 TT
Kesehatan. 2) Memiliki Izin
Pengelolaan Limbah Cair ( IPLC ) yang masih berlaku 3) Memiliki Kerja sama
dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai pengolah dan/atau sebagai
transporter limbah B3 yang masih berlaku atau izin alat pengolah limbah B3
( Insenerator, Autoclave, Microwave ) - Komite/tim K3
- Bagian Umum/ Kepala IPSRS
Regulasi tentang rencana kerja dan anggaran 10 TL
Instrumen Survei SKOR
-
0 TT
Bukti pelaksanaan evaluasi dalam rapat koordinasi dengan melibatkan 10 TL

komitekomite, pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan meliputi:
undangan, materi rapat, presensi dan notulen
• Pimpinan RS 5 TS
• Komite/Tim Mutu 0 TT
• Komite – komite lainnya
• Kepala Unit
Bukti pelaksanaan rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat 10 TL
rumah sakit maupun tingkat unit layanan meliputi:
undangan, materi rapat, presensi dan notulen (lihat juga TKRS 4 EP 2)
• Komite – komite lainnya
• Kepala Unit
1) Bukti rapat Komite/Tim Penyelenggara Mutu dengan kepala unit kerja dalam 10 TL
melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
2) Bukti supervisi Komite/Tim Penyelenggara Mutu ke unit layanan.
• Komite / Tim Mutu 5 TS

• Kepala unit kerja 0 TT
• Bukti integrasi laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya 10 TL

keselamatan, dan lainnya
• Bukti solusi dan perbaikan terintegrasi

• Pimpinan RS 0 TT
• Kepala unit kerja
Bukti pengumpulan data indikator nasional mutu, indikator prioritas RS, indikator 10 TL
prioritas unit

• Penanggung jawab data unit
Regulasi tentang penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan 10 TL
indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dilengkapi dengan
profil indikator

Bukti pelaksanaan agregasi dan analisa data semua indikator mutu menggunakan 10 TL
metode dan teknik statistik

Bukti hasil analisis : 10 TL
1) digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan
2) menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya

Bukti laporan hasil analisis data pada EP b) kepada Direktur dan representasi 10 TL
pemilik /dewan pengawas (Lihat juga TKRS 4 EP 1)
• Direktur 5 TS
• Komite / Tim Mutu
1) Bukti e-report Indikator Nasional Mutu ke Kementerian Kesehatan 10 TL

2) Bukti e-report Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP

0 TT
Bukti pelaksanaan pembelajaran menggunakan database eksternal untuk tujuan: 10 TL
1) perbandingan internal dari waktu ke waktu, 5 TS

2) perbandingan dengan rumah sakit yang setara, 0 TT
3) perbandingan dengan praktik terbaik (best
practices), dan
4) perbandingan dengan sumber ilmiah profesional
yang objektif
(lihat juga PMKP 4 EP 1)
Bukti pelaksanaan keamanan dan kerahasiaan pada database eksternal. (Catatan: 10 TL

Regulasi keamanan dan kerahasiaan data ada di pedoman PMKP, lihat PMKP 1 EP a)

Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan 10 TL
kendali mutu dan kendali biaya terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun (Lihat PMKP 4 EP b)

Bukti pengumpulan data, dianalisis dan diubah menjadi informasi untuk 10 TL

mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan (Lihat EP 4 EP a) EP b)

Bukti Staf yang melakukan proses pengukuran sudah mengikuti pelatihan 10 TL

Bukti pelaporan hasil analisis data kepada penanggung jawab indikator mutu yang 10 TL
akan melakukan perbaikan (berupa feedback ke unit kerja)

Bukti data sesuai a) – f) di maksud dan tujuan sudah dilakukan validasi 10 TL

• Penanggung jawab validasi
Bukti pimpinan RS memastikan hasil validitas dan kualitas data pada data yang di 10 TL
publikasi.
• Komite / Tim Mutu 0 TT
Bukti tentang: 10 TL
• Rencana perbaikan telah dibuat 5 TS

• Rencana perbaikan telah dilakukan uji coba dengan metode teruji 0 TT
• Hasil uji coba rencana perbaikan telah diterapkan
• Pimpinan RS
Bukti kesinambungan data meliputi : 10 TL
• Bukti pengumpulan data 5 TS

• Bukti analisis data 0 TT
• Bukti rencana perbaikan
• Bukti implementasi rencana perbaikan
• Bukti telah terjadi perbaikan (capaian indicator mutu sesuai/melebihi standar
secara terus menerus)
• Pimpinan RS
Bukti tentang perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk 10 TL
mempertahankan perbaikan.

Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP 10 TL

Bukti pelaksanaan evaluasi clinical pathway terkait pengukuran mutu 10 TL

pelayanan klinis prioritas
• Komite Medik 5 TS
• KSM terkait 0 TT
• Komite/ Tim Mutu
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP & pengurangan variasi dalam penerapan 10 TL
prioritas standar yan kedokteran di RS
Bukti pelaksanaan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas 10 TL
standar pelayanan kedokteran
Regulasi tentang penetapan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan 10 TL

pasien rumah sakit (SP2KP RS)
-
0 TT
Bukti pembentukan tim investigator untuk melakukan investigasi 10 TL
komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) pada semua kejadian
sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
• Komite/Tim Mutu 5 TS
• Tim RCA 0 TT
Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan melaksanakan pemantauan 10 TL

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut
• Tim RCA
Regulasi tentang penetapan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu 10 TL
grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat
belas) hari
-
0 TT
Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk 10 TL

mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut sebagai tindak lanjut hasil investigasi sederhana yang telah
dilaksanakan
Bukti pelaksanaan: 10 TL
1) pengumpulan data insiden keselamatan pasien a)-h) 5 TS

2) analisis insiden 0 TT
3) pelaporan insiden keselamatan pasien
• Komite/Tim Mutu
Bukti pelaksanaan analisis mendalam terhadap ketika terjadi insiden dengan 10 TL

tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan
Bukti data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/ 10 TL
dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
• Representatif pemilik/dewan pengawas 5 TS

• Direktur 0 TT
• Komite/Tim Mutu
Bukti pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan dengan survei budaya 10 TL
keselamatan
0 TT
Penyusunan Program Budaya Keselamatan rumah sakit 10 TL
-
0 TT
Bukti Komite Mutu RS melaksanakan supervisi untuk memandu penerapan program 10 TL
manajemen risiko
• Komite/Tim Mutu RS 5 TS
• Kepala Unit kerja 0 TT
Bukti daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit 10 TL
Bukti profil risiko dan rencana penanganan (strategi penanganan risiko) 10 TL
Bukti Komite Mutu RS telah melakukan pemantauan dan pelaporan meliputi: 10 TL
• Cek lis untuk pemantauan 5 TS

• Hasil pemantauan 0 TT
• Laporan hasil pemantauan kepada direktur dan representative pemilik/dewan
pengawas
• Komite/Tim Mutu RS
• Kepala Unit kerja
Regulasi Program manajemen risiko tingkat rumah sakit yang disusun oleh Komite 10 TL
Mutu RS
-
0 TT
Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko tinggi setahun sekali yang dipandu oleh 10 TL
Komite Mutu RS

Elemen Penilaian MFK 1-3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Elemen Penilaian MFK 1-3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Elemen Penilaian MFK 1

1. Rumah Sakit menetapkan regulasi terkait

2. Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan D

3. Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan

Elemen Penilaian MFK 2

1. Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab

Elemen Penilaian PMKP 2

Elemen Penilaian PMKP 3

Elemen Penilaian PMKP 4

3. Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada D

4. Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM D

5. Terdapat proses pembelajaran dari database

Elemen Penilaian PMKP 4.1

Elemen Penilaian PMKP 5

Elemen Penilaian PMKP 6

1. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan

4. Keberhasilan telah didokumentasikan dan D

Elemen Penilaian PMKP 7

Elemen Penilaian PMKP 8

2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim D

3. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan D

5. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan D

Elemen Penilaian PMKP 9

Elemen Penilaian PMKP 11

2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat D

3. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat D

4. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat D

5. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun R

Regulasi tentang rencana kerja dan anggaran 10 TL

Instrumen Survei SKOR

Bukti pelaksanaan evaluasi dalam rapat koordinasi dengan melibatkan 10 TL

• Komite / Tim Mutu 5 TS

• Bukti integrasi laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya 10 TL

• Komite / Tim Mutu 5 TS

• Komite / Tim Mutu 5 TS

• Komite / Tim Mutu 5 TS

• Komite / Tim Mutu 5 TS

• Komite / Tim Mutu 5 TS

1) Bukti e-report Indikator Nasional Mutu ke Kementerian Kesehatan 10 TL

• Komite / Tim Mutu 5 TS

1) perbandingan internal dari waktu ke waktu, 5 TS

Bukti pelaksanaan keamanan dan kerahasiaan pada database eksternal. (Catatan: 10 TL

• Komite / Tim Mutu 5 TS

• Komite / Tim Mutu 5 TS

Bukti pengumpulan data, dianalisis dan diubah menjadi informasi untuk 10 TL

• Komite / Tim Mutu 5 TS

Bukti Staf yang melakukan proses pengukuran sudah mengikuti pelatihan 10 TL

• Komite / Tim Mutu 5 TS

• Komite / Tim Mutu 5 TS

Bukti data sesuai a) – f) di maksud dan tujuan sudah dilakukan validasi 10 TL

• Komite / Tim Mutu 5 TS

• Rencana perbaikan telah dibuat 5 TS

Bukti kesinambungan data meliputi : 10 TL

• Bukti pengumpulan data 5 TS

• Komite / Tim Mutu 5 TS

Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP 10 TL

• Komite / Tim Mutu 5 TS

Bukti pelaksanaan evaluasi clinical pathway terkait pengukuran mutu 10 TL

Regulasi tentang penetapan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan 10 TL

Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan melaksanakan pemantauan 10 TL

Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk 10 TL

1) pengumpulan data insiden keselamatan pasien a)-h) 5 TS

Bukti pelaksanaan analisis mendalam terhadap ketika terjadi insiden dengan 10 TL