KEMENTRIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU DENPASAR
KOMITE PENUNJANG DAN KETEKNISIAN MEDIS
Jalan Gatot Subroto II No.II Denpasar
Telp. (0361) 430270
Web: www.bhaktirahayu.com
Email: komitenakes.bhaktirahayudps@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL TENAGA PENUNJANG DAN KETEKNISIAN MEDIS

Kredensial (credentialing) merupakan proses evaluasi terhadap tenaga professional kesehatan untuk
menentukan apakah yang bersangkutan layak di beri kewenangan klinis men jalankan tindakan medis tertentu dalam
lingkungan RSU Bhakti Rahayu Denpasar dalam periode tertentu. Sedangkan re-kredensial (re-credentialing) adalah
proses re-evaluasi terhadap tenaga professional kesehatan yang telah bekerja dan memiliki kewenangan klinis di RSU
Bhakti Rahayu Denpasar untuk menentukan apakah yang bersangkutan masih layak diberi kewenangan klinis tersebut
dalam periode tertentu. Kewenangan klinis merupakan proses dari suatu prosedur pelayanan untuk melakukan
tindakan medis tertentu dalam lingkungan RSU Bhakti Rahayu Denpasar yang meliputi staf, peralatan yang
mendukung, pelatihan dengan pengalaman khusus yang diperlukan untuk seorang tenaga kesehatan dalam
melaksanakan setiap prosedur secara kompeten dan professional yang mengutamakan kenyamanan serta keselamatan
pasien. Dalam penetapan kewenangan kerja klinis/profesi bagi tenaga kesehatan dinilai melalui wawancara terhadap
portofolio yang bersangkutan bersama mitra bestari/peer reviewer yang telah ditetapkan.

Syarat Pengajuan

No Dokumen Chek List*

1 Formulir kewenangan klinis yang terisi lengkap
2 Daftar riwayat hidup
3 Fc Ijasah
4 Fc STR dan SIK
5 Fc sertifikat pelatihan-pelatihan
6 Surat keterangan sehat
Syarat tambahan untuk re-kredensial
7 Log book
8 Rekapan penilaian kinerja
*Beri tanda √ pada kolom checklist bila syarat telah lengkap

Formulir ini disertakan ke Komite Profesional Tenaga Kesehatan RSU Bhakti Rahayu Denpasar yang
selanjutnya dilakukan proses kredensial/re-kredensial. Pemohon di beri jadwal kredensial/re-kredensial melalui
telepon/email. Estimasi waktu penjadwalan dilakukannya kredensial/re-kredensial satu bulan setelah formulir
dan syarat pengajuan telah lengkap dan terpenuhi.
Harap diperhatikan pengisian formulir agar dilakukan secara benar dan jujur, untuk informasi lebih lanjut
dapat menghubungi

Ruang Komite Penunjang dan Keteknisian Medis RSU Bhakti Rahayu Denpasar
Lokasi :
Email :

Verifikasi (bagian yang diisi oleh Komite Penunjang dan Keteknisian Medis RSU Bhakti Rahayu Denpasar)
Nama Pemohon :
Formulir diterima pada tanggal : ……./ ……./ ………
Status berkas : Lengkap / Tidak Lengkap
Catatan

Nama penerima berkas Tanda tangan :

1
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU DENPASAR
KOMITE PENUNJANG DAN KETEKNISIAN MEDIS
Jalan Gatot Subroto II No.II Denpasar
Telp. (0361) 430270
Web: www.bhaktirahayu.com
Email: komitenakes.bhaktirahayudps@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL

Petunjuk Pengisian
Biodata Pemohon
Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur
Berilah tanda checklist ( √ ) pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yang tidak diperlukan
Mitra Bestari/ peer group
Berilah perifikasi terhadap kewenangan klinis/profesi pemohon dengan
 Memberi kode nilai pada rincian kewenangan kerja klinis/profesi pemohon
 Bertanggung jawab atas penilaian/evaluasi kewenagnan kerja klinis/profesi pemohon
Profesi Tenaga Kesehatan :
Unit Kerja :
Bagian Area Kerja :
Status Pengajuan : Kredensial Awal Re-Kredensial
A. Identitas Pemohon :
Foto 3x4

Nama Lengkap :
NIP / NPP :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :

Telepon/ Hp :
Email :
No Ijazah :
No STR :
No SIP :
Terhitung mulai kerja :

B. PENDIDIKAN TERAKHIR
Jenjang Institusi Pendidikan Tahun Lulus
SMA/D3/D-IV/S1/S2/S3 Universitas

Profesi ………………. Jurusan …………..

*Pendidikan terakhir ini harus dilengkapi legalisir fotocopy ijazah cap basah)

2
C. RUANG LINGKUP PEKERJAAN SESUAI KOMPETENSI
Tulis keahlian/ kompetensi yang di anggap dapat mengerjakan tugas pekerjaan sesuai kemampuan dan pelatihan
sehingga pelayanan yang dilakukan sesuai prosedur dan dapat memberikan jaminan keselamatan pasien sesuai
standar Rumah Sakit
Keterangan Self-Assesment
“1” = Kompetensi mampu dilakukan secara mandiri
“2” = Kompetensi memerlukan supervisi
“3” = Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensi
“4” = Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

No Rincian Kewenangan Kerja Klinis/ Profesi Self-Assesment

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

D. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

*pelatihan teknis dalan 5 tahun terakhir dan mohon lampirkan sertifikat pelatihan sebagai peserta atau narasumber

No Nama Pelatihan Teknis Tahun Jumlah SKP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3
E. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama 5 tahun terakhir.
Berikanlah keterangan kesehatan ini dengan benar.
Apakah anda pernah menjalankan tes kesehatan ? Ya/ Tidak
1 Jika “Ya” Tuliskan
…………………………………………………………………. Kapan
Apakah Anda pernah menderita penyakit ? Ya/ Tidak
2 Jika “Ya” Tuliskan
…………………………………………………………………. Penyakitnya
Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan ? Ya/ Tidak
3 Jika “Ya” Tuliskan
…………………………………………………………………. Apa
Apakah anda mempunyai alergi atau semacamnya ? Ya/ Tidak
4 Jika “Ya” Tuliskan
…………………………………………………………………. Apa
Apakah anda seorang perokok ? Ya/ Tidak
5 Jika “Ya” Tuliskan
…………………………………………………………………. Sejak kapan
Apakah anda peminum minuman beralkohol ? Ya/ Tidak
6 Jika “Ya” Tuliskan
…………………………………………………………………. Apa dan Kapan
Apakah anda pernah operasi ? Ya/ Tidak
7 Jika “Ya” Tuliskan
………………………………………………………………… Apa dan Kapan
Apakah anda mengalami kecelakaan kerja ? Ya/ Tidak
8 Jika “Ya” Tuliskan
………………………………………………………………… Apa dan Kapan

F. RIWAYAT PEKERJAAN
Pengalaman bekerja pemohon sebelum bekerja di RSU Bhakti Rahayu Denpasar
Nama Instansi :
Periode :
Jabatan :
:
Uraian Tugas :
:
:
Alasan Berhenti Bekerja
:

G. DATA REFERENSI
Diisi oleh rekan kerja / mitra bestari/ atasan langsung/ kepala instalasi pemohon yang mengetahui tentang
pekerjaan pemohon
Nama :
Profesi : Unit kerja :
Hp : Email :
No Telefon
Internet :
Referensi # 2
Nama :
Profesi : Unit kerja :
Hp : Email :
No Telefon
Internet :

4
H. PENGESAHAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya berikan adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan. Saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi kewajiban sebagai (Profesi)
……………………… Apabila formulir ini disetujui dan kemudian hari sebagian/ seluruh pernyataan yang saya
isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau saya tidak memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut
penugasan klinis/ profesinya dan dilakukan pengkajian ulang

Tanda tangan pemohon : Tanggal :

Nama : ………/…..../……….
NIP/NPP :
Mengetahui
Referensi # 1 Referensi # 2
Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

5
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU DENPASAR
KOMITE PROFESIONAL TENAGA KESEHATAN LAIN
Jalan Gatot Subroto II No.II Denpasar
Telp. (0361) 430270
Web: www.bhaktirahayu.com
Email: komitenakes.bhaktirahayudps@gmail.com

Tuliskan rincian kewenangan kerja klinis untuk RE-KREDENSIAL, yang dianggap mampu mengerjakan tugas
pekerjaan sesuai keahlian dan pelatihan sehingga pelayanan yang dilakukan dapat dipertanggung jawabkan dan
terverifikasi bahwa pekerjaan tersebut sesuai prosedur dan dapat memberikan keselamatan pasien sesuai standar
rumah sakit.

Rincian Kewenangan Kerja Klinis Profesi : ……………………………..

Unit Kerja : …………………………………..
Berikan penilaian dengan kode Self-Assesment ( C )
( ) Saya mengajukan permohonan kerja klinis yang sama
Saya mengajukan permohonan penghapusan kerja klinis untuk :
( )

Saya mengajukan permohonan penambahan rincian kewenangan kerja klinis dilengkapi dengan
dokumentasi seperti sertifikat pelatihan yang sesuai dan pengalaman dalam bidang yang sama selama
( ) periode 3 (tiga ) tahun untuk :

Pertanyaan Tambahan pada saat RE-Kredensial

Apakah anda pernah dikomplain oleh pasien saat melakukan tugas profesi pada saat
Ya/ Tidak
melakukan pelayanan ?
1 Jika “Ya” Tuliskan
Kapan ?
…………………………………………………………………………….
Apakah anda pernah terlibat masalah dengan teman sejawat/profesi lain ? Ya/ Tidak
2 Jika “Ya” Tuliskan
……………………………………………………………………………. Apa penyebabnya
Apakah anda menpunyai masalah dalam berkomunikasi dengan orang lain ? Ya/ Tidak
3 Jika “Ya” Tuliskan
……………………………………………………………………………. Apa penyebabnya
Apakah anda pernah terlibat masalah etika dan di siplin pegawai ? Ya/ Tidak
4 Jika “Ya” Tuliskan
……………………………………………………………………………. Kapan ?
Apakah anda pernah terlibat masalah hukum ? Ya/ Tidak
5 Jika “Ya” Tuliskan
……………………………………………………………………………. Kapan ?
Apakah anda mempunyai gangguan kesehatan / gangguan mental yang dapat Ya/ Tidak
menghambat anda dalam bekerja sesuai profesi di unit layanan ? Jika “Ya” Tuliskan
6
Kapan dan Apa
…………………………………………………………………………….. penyebabnya
Apakah anda pernah mengalami kecelakaan kerja ? Ya/ Tidak
Jika “Ya” Tuliskan
7
Kapan dan Apa
…………………………………………………………………………… penyebabnya
6
7