PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL DAN KEWENANGAN KERJA KLINIS

TENAGA KESEHATAN LAINNYA

Proses Kredensial adalah proses evaluasi oleh Rumah Sakit Umum Daerah Talisayan
terhadap Tenaga Kesehatan Lainnya yang dilaksanakan oleh Sub Komite Kredensial
Tenaga Kesehatan Lainnya untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak
diberi kewenangan klinis (Clinical Privilege) dalam menjalankan kerja klinis tertentu.

Kewenangan Kerja Klinis (Clinical Privilege) adalah kewenangan untuk melakukan

kerja klinis tertentu dalam lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Talisayan
berdasarkan Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK) yang diberikan oleh Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Talisayan.

Syarat Pengajuan :

No. Dokumen Check List

1. Formulir Pengajuan Kredensial
2. Fotokopi Ijazah
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Fotokopi Surat Ijin Praktek (SIP)
5. Fotokopi Sertifikat Pelatihan/Workshop
6. Fotokopi KTP (1 Lembar)
7. Surat Keterangan Sehat
8. Foto 3 x 4 Latar Belakang Merah (1 Lembar)

Silahkan beri tanda √ pada kolam check list jika syarat sudah lengkap.

Keterangan :
1. Pengumpulan Berkas Mulai Tanggal 10 Juli s/d 16 Juli 2019.
2. Berkas dikumpul ke Sub Komite Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya.

Formulir Kredensial Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Page 1 of 4

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

Profesi : ………………………………………………..
Pengajuan : Kredensial

A. Identitas Pemohon

Foto 3 x 4

Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :

Nomor Handphone :
Email :
Nomor Ijazah :
Nomor STR :
Masa Berlaku : …….. / …….. / ……….
Terhitung Mulai Bekerja :

B. Pendidikan Terakhir
Jenjang Institusi Tahun Lulus
SMK/D3/S1/Profesi

Jurusan :

Formulir Kredensial Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Page 2 of 4

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

C. Pelatihan / Workshop
(Pelatihan/Workshop yang diisi harus dilengkapi dengan fotokopi sertifikat pelatihan
maupun workshop).
No. Nama Pelatihan/Workshop Tahun Jumlah
SKP

D. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama
2 tahun terakhir.
Berikanlah Keterangan kesehatan ini dengan benar.
Butir Pertanyaan Ya / Tidak Keterangan
1. Apakah Anda pernah
menjalankan tes kesehatan
2. Apakah anda pernah menderita
penyakit ?
3. Apakah saat ini anda sedang
dalam pengobatan ?
4. Apakah Anda seorang perokok ?
5. Apakah Anda Peminum minuman
beralkohol ?
6. Apakah anda pernah operasi ?

Formulir Kredensial Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Page 3 of 4

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

7. Apakah anda pernah mengalami

kecelakaan kerja ?

E. Riwayat Pekerjaan
Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon sebelum bekerja di
Rumah Sakit Umum Daerah Talisayan
1. Nama Institusi :
Periode :
Jabatan :
Alasan Berhenti :
2. Nama Institusi :
Periode :
Jabatan :
Alasan Berhenti :
3. Nama Institusi :
Periode :
Jabatan :
Alasan Berhenti :

E. Pengesahan
dengan ini saya menyatakan bahwa informasi diatas dan lampiran yang saya berikan
adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan, saya mengerti dan berkomitmen
untuk memenuhi kewajiban sebagai : ……………………………………………….
Dengan ini saya sadar dan tanpa paksaan mengisi formulir pengajuan Kredensial
seperti yang tertera.

Tanda Tangan Pemohon,

Talisayan : …./…………/………….

……………………………………………….

NIP.

Formulir Kredensial Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Page 4 of 4