DOKUMEN

PORTOFOLIO ANALIS
DI RSUD STS TEBO TAHUN 2017

NAMA : PATMAWATI,AMAK
NIP : -

RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN TEBO

TAHUN 2017
 DAFTAR PORTOPOLIO TENAGA ANALIS
DI RSUD SULTAN THAHA TEBO
Biodata
1. Nama : Patmawati,AMAK
2. NIP :-
3. Jabatan : Staf RSUD Sultan Thaha Saifuddin
4. Pangakat /Gol/ Ruang :-
5. Masa kerja : 4 tahun 7 Bulan
6. Tempat Tanggal Lahir : Giriwinangun, 12 Mei 1991
7. Agama : Islam
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Tempat Tugas : Laboratorium
10. Pendidikan Terakhir : D III Analis
11. Fakultas / Jurusan : Akademi Analis Kesehatan Pemda Jambi
12. Status Perkawinan : Menikah
13. Kegiatan Organisasi Profesi : PATELKI
14. Alamat Unit Kerja
a. Nama Unit Kerja : RSUD Sultan Thaha Saifuddin
b. Jalan : Sultan Thaha Saifuddin KM : 4 Muara Tebo
c. Kecamatan : Tebo Tengah
d. Kabupaten : Tebo
e. Provinsi : Jambi
f. No. Telpon : 0744 21 727
15. Alamat Rumah
a. Jalan : Jl. Sragen
b. Kecamatan : Rimbo Ilir
c. Kabupaten / Kota : Tebo
d. Provinsi : Jambi
e. No. Handphone : 085832085136
 1. Riwayat Pendidikan Formal

No Tahun Stara / Profesi Institut pendidikan Predikat Kelulusan

1 2003 SD N No 94/VIII Desa Giriwinangun
2 2006 SMP N 6 Kabupaten Tebo
3 2009 SMA N 2 Kabupaten Tebo
4 2012 Akademi Analis Kesehatan Provinsi
Jambi ( AAK)

2. Keikut sertaan dalam Lokakarya /Seminar / Pelatihan

No Tahun Lokakarya/Seminar/ Lembaga Penyedia Keterampilan atau ilmu

pelatihan pengetahuan yang didapat

3. Riwayat Pekerjaan

No Priode Kerja Nama Istansi Posisi

1 2013 - Sekarang RSUD STS Tebo Laboratorium
2
 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOPETENSI
BAGIAN 1 : Rincian data peserta

Pada bagian ini, Cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.

a. Nama Pribadi

Nama Lengkap : Patmawati,AMAK

Tempat / Tgl. Lahir : Giriwinangun, 12 Mei 1991
Jenis Kelamin : Permpuan
Kebangsaan : Indonesia
Alamt Rumah : Lintas Bungo – Tebo KM IV
Kode Pos : 37571
No Telpon : Rumah : Kantor :
Hp : 085832085136 E-Mail :
b. Data pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal dan dilampirkan bukti dokumen)

Nama Sekola / Lembaga : Akademi Analisa Kesehatan Pemda Jambi

Jurusan / Program : D III
Strata ( Untuk S1 Keatas) : Tahun Lulus : 2012

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga / Instansi : RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Jabatan : Staf Plaksan
Alamat : Jalan Sultan Thaha Saifuddin KM :4 Kec, Tebo Tengah

Kode Pos : 37571

No Telp / Fex /E-Mail :

d. Data Permohonan Sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL (Rencana Pencapaian RCC (Recognation
Pencapaian Proses Curen
Lanjut Pembelajaran Competensi
Sertifikasi Lainnya : ………

Sekema Sertifikasi : Unit / Klaster / okupasi /KKNI :

Kontek asismen : TUK similasi/tempatbkerja* dengan karateristik

produk/system/tempat kerja
Acuan Pembanding : Standar kompentesi/standar produk/standar system/regulasi
teknis/SOP
TUK :
*Coret yang tidak sesuai

Muara Tebo, April 2017

Patmawati, AMAK

Bagian 2 : Daftar untuk kompetensi

Pada bagian 2 ini, Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/ diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.
Unit kompetesi yang diajukan dapat berupa unit kompetensi tunggal (single unit) maupun
untuk sekelompok unit kompetensi (cluster units).

No Kode Unit Judul Unit Keterangan (standar khusus / standar internasional)

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti pendukung

Pada bagian ini, anda dimintak untuk menghubungkan dan mencocokan (motiching) antara
Kompentensi dengan Bukti-pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada bagian 1 dan 3 pada kolom bukti
di bawah ini serta cantumkan kode bukti yang anda tulis, disertai data – data / dokumen
yang relevan sesuai dengan kompetensi / elemen kompetensi *).
Untuk selanjutnya asesor akan menilai kesesuaian bukti – bukti **) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Autentic (asli), curent (terkini), Sufficient (memandai) serta membuat rekomendasi
untuk asismen lanjut***).

Unit Bukti yang dipersyaratkan (Sekema Kesesuan Bukti Asesmen

kompetensi sertifikasi) Lanjutan
V A C S
Ijazah √
STR √

Kode Dan Tipe – tipe Bukti :

Kode Bukti Tipe – tipe Bukti

SK =Sertifikat atau kualifikasi ( Contoh : Pelatihan, Keahlian )

SR = Surat reperensi dari Supervisor / perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat ( Produk jadi )
JD = Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan suoervisor, teman sebaya atau klien
De = Demontrasi pekerjaan / keterampilan yang disyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (On The Job Training, magang, kerja praktek, dll )
L = Bukti – bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : ASESI
Nama Patmawati,AMAK
 Tanda tangan
Tanggal :
Catatan : Asesor
Nama
No. Reg
Tanda Tangan
Tanggal
 DOKUMEN

LOG BOOK TENAGA ANALIS

DI RSUD STS TAHUN 2017

NAMA : PATMAWATI,AMAK
NIP : -

RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN TEBO

TAHUN 2017
No Tanggal Tindakan Kefarmasian Waktu Inisial Supervisi
Nomor : Muara Tebo.
…………………………………
Lampiran : Kepad YTH
Hal : Kabid Pennunjan RSUD STS
Tebo
Di
Tempat

Surat Rekomendasi

Dengan Hormat ,

Bersama ini kami sampaikan untuk melaksanka Kredesial Terhadap :

Nama : Patmawati,AMAK
NIP :-
Ruang / Instansi : Staf Istalasi Laboratorium

Dengan ini saya sebagai kepala Instalasi member rekomendasi terhadap nama yang tersebut
diatas untuk dilakukan kredensial sesuai dengan jenjang kopetensinya.

Demikian surat rekomendasi ini disampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Muara Tebo, 10 April 2017

Kepala Instalasi Laboratorium

dr. Kurnia Sari Dewi, SP.PK

 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEP

Pada hari Senin, Tanggal Sepuluh April Dua Ribu Tujuh Belas

Nama : PAtmawati,AMAK

Jabatan : Staf Laboratorium

Telah menyesuaikan proses kredensial dengan baik. Untuk itu Kabid penunjang medis
memberikan kewenangan klinis atas nama Tenaga Analis tersebut diatas dengan kualifikasi :

sebagai Tenaga Tehnis Analis

Kabid penunjang Medis memberikan persetujuan untuk pembuatan Rincian Kewenangan Klinis
sesuai dengan kualifikasi Tenaga Analis yang tersebut di atas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Diajukan Oleh Disetujui Oleh

Kabid Penunjang Medis Direktur

Apriwal,SKM,MPH dr. Ruqoyatul Himah,SpA,M.Kes

 Muara tebo, 10 April 2017

Nomor : /KMT/RSUD /X/2017

Lompiran : 1 Berkas Kepada Yth

Direktur RSUD STS Tebo

Hal : Laporan Berita acara Di

Muara tebo

Dengan Hormat

Bersama Surat ini kami sampaikan laporan berita acara hasil kredensial panitia kredensial
terhadap calon tenaga Penujang medis An, Patmawati,AMAK yang telah dilaksanakan pada
tanggal, 10 April 2017, bertempat di ruangan rapat/Aula. Atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Muara tebo, 10 April 2017

Kabid Penunjang Medis

Apriwal,SKM,MPH
Nomor : / KMT/ RUSD/X/2017

Prihal : Permohonan surat kewenangan klinis dan rincian kewenagan klinis tenaga
Analis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Tth

Kepala Bidangpenunjang medis

Di

Tempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan sdr Patmawati,AMAK Sebagai tenaga Analis yang mengajukan

permohonan surat penugasan Klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf instalasi
Laboratorium di rumah sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, prilaku etis dan
kelengakap berkas – berkas pepermohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan /tidak memberikan rincian kewenangan klinis.

Untuk itu dapat diperoses surarat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/ prosedur yang
berlaku. Adapun rincian kewenangan Klinis yang dapat diberikan terlampir.

Muara tebo, 10 April 2017

Kasubid Penunjang Medis

Apriwal,SKM.MPH
 DOKUMENTASI KREDENSIAN TENAGA ANALIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN THAHA SAIFUDDIN

Nama: Spesialisasi Tanda Tangan

Patmawati,AMAK
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus – kasus di bidang Analisa
Kesehatan, sayajuga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan statuskesehatan saat
ini,pendidikan dan /atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :

Pelatihan : Tanggal : Instansi:

Surat izin praktek tenaga Analis

Tenaga Kesehata : Berlaku Hingga tanggal :
Analis Dalam proses

Petunjuk :
Untuk Analis : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk Analis menurut Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
permintaan sejawat sesuai daftar kode untuk dan kewenangan klinis setiap tengaga Analis
Analis. Setiap kategori yang ada dan / atau sesuai dengan kode yang tersedia.
kewenangan klinis yang tercantum pada akhir Persetujuan panitia ad hock untuk pemberian
bagian 1 ( kewenangan klinis ). Jika terdapat penugasan klinis dari Direktur Rumah Sakit
revisi atau perbaikan, setelah daftar Sultan Thaha Saifuddin. Bubuhkan tanda
kewenangan klinis ini di setujui. Maka harus tangan panitia Ad Hock pada akhir bagian II (
mengisi kembali formulir yang baru. rekomendasi panitia Ad Hock )
Kode Untuk Analis : Kode untuk Panitia Ad Hock :

1. Diberi kewenangan 1. Diberi kerwenangan

2. Dibawah supervise 2. Dibawah supervise

3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan

Tanggal : Tanda Tangan Kabid Penunjang Medis

 SURAT KEUTUSAN DIREKTUR
NOMOR :445/ / RSUD / 2017

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

TENAGA PENUNJANG MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN THAHA SAIFUDDIN
KABUPATEN TEBO
DIREKTUR

Menimbang : a. sesuai rekomendasi dari Kabid penunjang medis Rumah Sakit agar
diterbitkan surat keputusan penugasan Klinis Tenaga Penunjang Staf
Medis Rumah Sakit.

b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo.

Mengingat :1. Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten

Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten
Tanjung Jabur Timur ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3903); Sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 54
Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten
Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 81, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3969 ).

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
sebagaiman telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844 ).

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5056 ).

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

5. Peraturan Daerah Kabupaten Tebo Nomor 12 Tahun 2003 tentang

Pembentukan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo sebagaiman telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Tebo Nomor 06 Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Tebo.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Memberikan Penugasan Klinis pada Tenaga Penunjang Medis

sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.

KEDUA : Memberikan Rincian Kewenangan klinis kepada Tenaga

Penunjang Medis dengan Rincian kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam surat Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku selama sejak tanggal ditetapkannya, dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di Muara Tebo

Pada tanggal, 10 April 2017

DEREKTUR
RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN
KABUPATEN TEBO

Dr.RUQOYATUL HIMAH,SpA,M.Kes
NIP : 19750301 200804 2 001
 SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 445/ /SK/2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWEANAGAN KLIINS ANALIS
DIRKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN THAHA SAIFUDDIN TEBO

MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari kabit penunjang medis rumah sakit agar diterbikan
surat keputusan rincian kewenangan klinis dan penugasan klinis An:
Patmawati,AMAK Sebagai Staf Laboratorim Rumah Sakit sebagaimana surat
kabit penunjang Medis No / SK / / 2017 tanggal : 10 April 2017 Prihal :
Kredensial Staf Penunjang Medis.

2. Bahwa berhubungan hal tersebut diatas perlu ditetapkan surat keputusan

Direktur Rumah Sakit.

MENGINGAT : 1. Peraturan Mentri Kesehatan Repubilk Indonesia Nomor : 755/ MENKES/

PER/IV/2011, Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Keputusan Direktur Nomor : 445/ /2014, Tentang Pemberlakuan

peraturan Internal Rmah Sakit ( Hospital BY Laws ) Dan peraturan Internal
Staf Medik Rumah Sakit ( Medical Staf By Laws)

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : 1. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis ( Clinicol Privilage) Kepada

Patmawati Sebagai Staf Penunjang Medis Di Rumah Sakit Umum Sultan
Thaha Saifuddin Tebo

2. Memberikan Surat Penugasan Klinis ( Clinicol Appoiintment) Kepada

Patmawati sesuai dengan rincian kewenagan klinis tersebut.

3. Keputusan Ini berlaku selama 3 ( Tiga ) Tahun Sejak tanggal ditetapkannya

dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam suyat keputusan ini,
Maka aka dilakukan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Muara Tebo

Pada Tanggal :10 April 2017
DIREKTUR
RSUD SULTAN THAHA
SAIFUDDIN TEBO

Dr. RUQOYATUL HIMAH, SpA,M.Kes

NIP : 19750301 200804 2 001
 Bagian I. Kewenangan Klinis Analis (D3)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelaksana radiografer pengelola dokumen
dan atau catatan Pasien di Rumah Sakit Sultan Thaha Saifuddin berdasarkan pelayanan yang
dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Standar Kompetensi
Menguasai ilmu pengetahuan
Hematologi
Kimia Klinik
Serologi-Imunologi
Mikrobiologi
Toksikologi
Patologi Anatomi
Biologi Melekuler
Komputer
Manajemen
Virologi
Kesehatan Lingkungan
Mampu membuat perencanaan/ merancang proses
Alur kerja proses pemeriksaan
Alur keselamatan kerja
Menyusun prosedur baku
Mampu melaksanakan proses teknis operasional
Mengambil spesimen
Menilai kualitas specimen
Menangani spesimen (labeling, penyimpanan, pengiriman)
Mempersiapkan bahan/reagensia
Memilih reagen dan metode analisa
Mempersiapkan alat
Mengkalibrasi alat
Memelihara alat
Menguji kelaikan alat
Mengerjakan prosedur analisa bidang :
1. Hematologi sederhana
2. Hematologi khusus
3. Kimia klinik
4. Serologi-imunologi sederhana
5. Serologi-imunologi kompleks
6. Mikrobiologi sederhana
7. Mikrobiologi khusus
8. Toksikologi
9. Patologi Anatomi
10. Virologi (riset)
Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu
Membuat laporan administrasi
Mampu memberikan penilaian
Mendeteksi secara dini keadaan spesimen yang berubah
Mendeteksi secara dini perubahan kondisi alat/reagan/kondisi
analisa
Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan dalam
proses teknis operasional
Menilai validitas rangkaian analisa atau hasilnya
Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk dikonsulkan
kepada yang berwenang
Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan mutu internal
Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan lingkungan
kerja
Mampu dalam pengambilan keputusan
Perlu koreksi terhadap proses/alat/specimen/reagensia
Perlu koreksi terhadap proses pemantapan mutu internal

BAGIAN II : Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No Nama Unit Tanda tangan

BAGIAN II : Sub Komite Kredensial

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Manager Pelayanan : Kepala Instalasi Laboratorium :