PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN

Jl.Palembang-Jambi Km 117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin 30775
E-mail :sungaililinhospital@gmail.com

PERMOHONAN
SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS/ PROFESI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Arpin Eka Septiawan, S.Gz
NIP : 19880907 201001 1 003
Kualifikasi Tenaga : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Bermaksud untuk mengajukan Surat Penugasan Klinis/Profesi (Clinical Appoinment) sebagai salah
satu aspek legal dalam melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien di lingkungan RSUD
Sekayu. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan kegiatan klinis sesuai prosedur
(seperti yang tercantum dalam Self Assessment) sebagai bagian kewenangan klinis berdasarkan
status kesehatan saat ini, pendidikan dan pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang saya
miliki.

Bersama surat permohonan ini saya lampirkan dokumen pendukung, antara lain :
1. Ijazah terakhir.
2. Surat Tanda Registrasi.
3. Surat Ijin Kerja atau Surat Ijin Praktek.
4. Sertifikat pelatihan yang mendukung kompetensi.
5. Self Assessment Rincian Kewenangan Klinis (RKK) sesuai kompetensi.
6. Surat Keterangan Sakit (bila diperlukan)
7. Penilaian Kinerja
8. Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan disiplin (bila diperlukan)

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Semoga dapat
menjadi bahan pertimbangan.

Sungai Lilin, Januari 2022

Hormat Saya,

ARPIN EKA SEPTIAWAN, S.Gz

NIP. 19880907 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN
Jl.Palembang-Jambi Km 117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin 30775
E-mail :sungaililinhospital@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN

Kredensial adalah suatu proses verifikasi terhadap kompetensi tenaga kesehatan dan menentukan
kelayakan kewenangan kerja kinis maupun profesi. Sedangkan re-kedensial adalah proses
verifikasi ulang terhadap kompetensi tenaga kesehatan yang sudah dilakukan kredensial awal
untuk memberikan kewenangan kerja klinis atau profesi dapat juga untuk penambahan atau
pengurangan atau pemberhentian dalam penugasan kerja klinis atau profesinya. Kewenangan
kerja kinis/ profesi yang dimaksud adalah suatu kompetensi yang dimiliki oleh setiap tenaga
kesehatan dalam melakukan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan telah terjamin secara
prosedur yang aman bagi pasien. Dalam penetapan kewenangan kerja klinis/ profesi bagi tenaga
kesehatan dinilai melalui skilltes/ wawancara/ telaah terhadap portofolio yang bersangkutan
bersama mitra bestari/ peer reviewer yang telah ditetapkan.

Syarat pengajuan:
No. Dokumen Check list
1. Fotocopy Ijazah Terakhir yang terverifikasi
2 Fotocopy Surat Tanda Registrasi
3 Fotocopy pelatihan yang mendukung kompetensi
4 Self Assessment Rincian Kewenangan Kerja Klinis/ profesi sesuai
kompetensi (RKK)
Syarat tambahan (Terutama untuk re-kredensial)
1 Fotocopy Surat Izin Kerja/ Surat Izin Praktek
2 Fotocopy Penilaian Kinerja
3 Fotocopy Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan disiplin

Formulir ini diserahkan ke Komite Tenaga Kesehatan Lain yang selanjutnya dilakukan
proses kredensial dan re-kredensial. Pemohon akan diberitahukan jadwal kredensial/ re-kredensial
melalui telepon/ email. Estimasi waktu penjadwalan dilakukan kredensial/ re-kredensial maksimal
satu bulan setelah formulir dan syarat pengajuan telah lengkap dan terpenuhi.
Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar dan jujur, untuk
informasi lebih lanjut dapat menghubungi:
Ruang sekretariat sub komite kredensial Nakes lain: Apotik
Telp : 0812-7890-3972

Nama Pemohon : ARPIN EKA SEPTIAWAN, S.Gz

Formulir Diterima Tanggal : 03 / 01 / 2022
Status Berkas : Lengkap/ Tidak Lengkap

Catatan:

Nama Penerima berkas : ( Wirna Rinjani Saputri, A.M.d.Farm) Tanda Tangan:

………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN
Jl.Palembang-Jambi Km 117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin 30775
E-mail :sungaililinhospital@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN

Petunjuk Pengisian:
Pemohon:
Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur
Beri tanda checklist(√) pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yang tidak diperlukan
Mitra bestari/ peer group:
Berikan verifikasi terhadap kewenangan kerja klinis/ profesi pemohon
Bertangggung jawab atas penilaian atau evalusi kewenangan kerja klinis/ profesi pemohon

Profesi Tenaga Kesehatan : Gizi

Unit Kerja : Instalasi Gizi
Pengajuan : Kredensial √ Re-Kredensial

A. Identitas Pemohon
Nama : ARPIN EKA SEPTIAWAN, S.gZ
NIP : 19880907 201001 1 003
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 07 September 1988
Telephone/HP : 0813 8316 4229
Email : arfinekas@gmail.com
No.STR : 08 09 6 1 1 19-2445106
Expired Masa Berlaku : 07 / 09 / 2024
Terhitung Mulai Kerja di
RSUD Sekayu : 01 Januari 2010
Unit Kerja : Instalasi Gizi RSUD Sungai Lilin
No.SIK/SIP : 446/ 311 /DINKES/V/2010
Expired Masa Berlaku : 07 / 09 / 2024

B. Data Pendidikan (Terakhir)

Keterangan lulus
Pendidikan Institusi (Jurusan, Universitas)
(Th)
S1 GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL
2017
JAKARTA
C. Pelatihan

No Pelatihan/Workshop Penyelenggara Waktu

1
2
3
4
5
6
7
8

D. Rincian Kewenangan Kerja Klinis/ Profesi (RKK)

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan tindakan sesuai
dalam rincian kewenangan kerja klinis profesi Gizi level Nutrisionis Penyelia
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan kerja klinis/ profesi (clinical
privileges) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan pelatihan yang
saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Petunjuk:
Untuk Profesi :
Tuliskan kode untuk profesi Gizi menurut permintaan sejawat sesuai daftar
Kode untuk profesi Gizi yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau Kewenangan Kerja
Klinis/ Profesi yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir formulir ini. Jika
terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Kerja Klinis/Profesi ini disetujui maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.

Kode “1”= Kompeten sepenuhnya

Kode “2”= Memerlukan supervisi
Kode “3”= Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensi
Kode “4”= Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Standar kompetensi yang di maksudkan adalah keterampilan klinis/ profesi menurut

Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan menyatakan bahwa Pemerintah mengatur
perencanaan, pengadaan, pendayagunaan, pembinaan, dan pengawasan mutu tenaga
kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan, Undang-undang No. 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
menyatakan bahwa penyelenggaraan upaya kesehatan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
bertanggungjawab, memiliki etika dan moral yang tinggi, keahlian dan kewenangan yang secara
terus menerus ditingkatkan mutunya melalui pendidikan dan pelatihan berkelanjutan, sertifikasi,
registrasi, perizinan serta pembinaan, pengawasan dan pemantauan agar penyelenggaraan
upaya kesehatan memenuhi rasa keadilan dan perikemanusiaan serta sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan tehnologi kesehatan.
Berdasarkan risiko kewenangan klinis di bagi menjadi 4 (empat) kategori :
Level I : Tindakan pelayanan kesehatan dasar pada pasien tanpa komplikasi
yang mempunyai kesulitan sedang dan memerlukan pengalaman
tanpa mengandung risiko.
 Level II : Tindakan pelayanan kesehatan pada pasien dengan komplikasi
namun tidak mengancam nyawa.

Level III : Tindakan pelayanan kesehatan pada pasien dengan komplikasi

dengan kesulitan sedang dapat menimbulkan gangguan fisik dan
psikis, perlu pengalaman dan tambahan pengetahuan.

Level IV : Tindakan pelayanan kesehatan pada pasien dengan komplikasi dan

potensial mengancam nyawa. Tenaga kesehatan telah
menyelesaikan pelatihan dan pendidikan khusus serta memiliki
pengalaman untuk prosedur dan tindakan spesifik dari institusi yang
diakui.

RKK Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Kewenangan Klinis
NO. Kompetensi Profesi Gizi Kategori Self Rekomendasi
Risiko Assessment
Melakukan identifikasi pasien dengan benar
1 2 1 1
2 Melakukan screening gizi 2 1 1
Melakukan pengkajian / assesmen gizi dengan
3 3 1 1
benar dengan terarah
Menegakkan diagnose gizi dengan atau tanpa
4 komplikasi yang terdiri dari domain asupan, klinis 3 1 1
maupun perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, 3 1 1
6 Melakukan monitoring dan evaluasi. 2 1 1
Merancang standar diet khusus sesuai dengan
7 2 1 1
kebutuhan dan diet pasien.
8 Melakukan edukasi / konseling gizi pada pasien. 2 1 1
Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi
9 2 1 1
kepada pasien.
Mengikuti kegiatan pengembangan (pelatihan,
10 2 1 1
symposium, morning report.
Melakukan pengelola distribusi makanan pada
11 2 1 1
pasien rawat inap
Mengkoordinasikan dan memodifikasi kegiatan
12 pelayanan gizi diantara pemberi pelayanan 1 1 1
kesehatan
Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standart
13 makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi yang 2 1 1
dianjurkan.
Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
14 dokumen medic baik kasus komplikasi maupun non 2 1 1
komplikasi.
Menjaga dan memelihara peralatan APD dan alat
15 2 1 1
kantor dengan baik
Melakukan hand hygene sebelum dan sesudah
16 2 1 1
pelayanan gizi.
17 Mengelolah makanan dan sanitasi makanan 2 1 1
Membuat permintaan makanan pasien rawat inap
18 2 1 1
sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien.
E. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya
selama 3 tahun terakhir. Berikan keterangan kesehatan ini dengan benar

1. Apakah anda pernah menjalankan Ya / Tidak

tes kesehatan Jika “Ya” tuliskan kapan
Tanggal: 29 Agustus 2018 (MCU)

2. Apakah anda pernah menderita Ya / Tidak

penyakit? Jika “Ya” tuliskan penyakitnya
Penyakit: ……………………….

3. Apakah saat ini anda sedang Ya / Tidak

dalam pengobatan/ minum obat? Jika “Ya” jelaskan apa
…………………………………..

4. Apakah anda mempunyai alergi Ya / Tidak

atau semacamnya?
Alergi obat : Jika “Ya” jelaskan apa

5. Apakah anda seorang perokok? Ya / Tidak

…………………………………… Jika “Ya” jelaskan sejak kapan

6. Apakah anda peminum minuman Ya / Tidak

beralkohol Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
…………………………………….
7. Apakah anda pernah operasi: Ya / Tidak
Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
…………………………………….
8. Apakah anda pernah mengalami Ya / Tidak
kecelakaan kerja: Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
………………………………….

F. Riwayat Pekerjaan
Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon sebelum bekerja di
fasilitas kesehatan (Sebelum ditempat kerja yang sekarang)
1 Nama institusi DINAS KESEHATAN PROVINSI
Periode 01 Oktober 2009 – 31 Desember 2009
Jabatan Nutrisionis
Uraian Tugas Melaksanakan tugas sebagai ahli gizi
Alasan berhenti Diterima menjadi pegawai negri sipil
2. Nama institusi --
Periode --
Jabatan --
Uraian Tugas --
Alasan berhenti --

G. Pengesahan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya berikan adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk
memenuhi kewajiban sebagai profesi Gizi.
Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagian/ seluruh pernyataan
yang saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau saya tidak memenuhi
komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan kerja klinis/ profesi dan dilakukan
pengkajian ulang.
 Tanda Tangan: Tanggal: Nama:

03 / 01 / 2022 ARPIN EKA SEPTIAWAN, S.Gz

NIP. 19880907 201001 1 003

Mengetahui,

Tanggal :03 / 01 / 2022 Kepala Instalasi Gizi

NIP.

Ketua Komite Profesional Ketua Sub Komite Kredensial Mitra Bestari

Pemberi Asuhan Lainnya

Arpin Eka Septiawan, S.Gz M. Adha Runaika, S.Farm., Apt

NIP 19880907 201001 1 003 NIP. 19811009 201001 1 008 NIP.

Direktur RSUD Sungai Lilin

dr. Tri Sinarum, MMRS

NIP. 19830311 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN
Jl.Palembang-Jambi Km 117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin 30775
 E-mail :sungaililinhospital@gmail.com

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL

Data Pemohon: Status: Awal /Re-Kredensia

Tanda Tangan Tanggal:
03/01/2022.

Profesi: Gizi
Nama: ARPIN EKA SEPTIAWAN, S.Gz

Petunjuk Mitra Bestari:

Kualifikasi:
Mitra Bestari diminta mencocokkan kesesuaian data pemohon melalui formulir kredensial/ re-kredensial,
ijazah, STR, SIK/SIP, pelatihan teknis, penilaian kinerja, surat pernyataan bebas etik dan disiplin.
Penilaian:
Beri tanda (x) pada point setiap penilaian
No. Kriteria Point Nilai
1. Pendidikan & Pelatihan 1 Mengetahui 2 Mengetahui 3 4 5
& Mengerti Mampu Cukup Ahli Ahli
2. Akaognitif/ Intelektual 1 Mengetahui 2 Mengetahui 3 4 5
& Mengerti Mampu Cukup Ahli Ahli
3. Afektif/ Perilaku 1 2 3 4 5
Buruk Kurang Cukup Baik Sangat Baik
4. Psikomotorik/ Ketrampilan 1 Mengetahui 2 Mengetahui 3 4 5
& Paham Mampu Cukup Ahli Ahli
5. Fisik/ Kesehatan 1 2 3 4 5
Tidak Sehat Kurang Sehat Cukup Sehat Sehat Sangat Sehat

Keterangan:
Mampu = hingga dapat mempraktekkan
Cukup Ahli = hingga dapat menganalisa Total Nilai : 22
Ahli = hingga dapat melakukan evaluasi
Kategori Interval Total Nilai:
1-6 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan diberhentikan
7-12 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan ditambah/ dikurangi
13-19 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan diberikan dengan supervisi
20-25 = Kewenangan kerja klinis/ profesi yang bersangkutan diberikan sepenuhnya
Rekomendasi:
No. Nama Mitra Bestari Tanda Tangan

1. 1.

Kesimpulan:
Kewenangan kerja klinis/profesi yang bersangkutan diberikan sepenuhnya.
Saran:
Mempertahankan kompetensi dengan pelatihan teknis gizi

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN
Jl.Palembang-Jambi Km 117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin 30775
E-mail :sungaililinhospital@gmail.com

REKOMENDASI SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK)

I. Identitas Tenaga Kesehatan

Nama : ARPIN EKA SEPTIAWAN, S.Gz Profesi : Nutrisionis

NIP : 19880907 201001 1 003 Unit Kerja : Instalasi Gizi
TMT Bekerja : 01 Januari 2010
No. STR : 08 09 6 1 1 19-2445106
No. SIK/SIP : 446/ 311 /DINKES/V/2010

II. Rincian Kewenangan Klinis (RKK)

No Rincian Kewenangan Klinis Rekomendasi

Melakukan identifikasi pasien dengan benar
1 1

2 Melakukan screening gizi 1

3 Melakukan pengkajian / assesmen gizi dengan benar dengan terarah 1
Menegakkan diagnose gizi dengan atau tanpa komplikasi yang terdiri 1
4
dari domain asupan, klinis maupun perilaku
5 Melakukan intervensi gizi, 1
6 Melakukan monitoring dan evaluasi. 1
Merancang standar diet khusus sesuai dengan kebutuhan dan diet 1
7
pasien.
8 Melakukan edukasi / konseling gizi pada pasien. 1
9 Memberikan penjelasan dan komunikasi status gizi kepada pasien. 1
Mengikuti kegiatan pengembangan (pelatihan, symposium, morning 1
10
report.
11 Melakukan pengelola distribusi makanan pada pasien rawat inap 1
Mengkoordinasikan dan memodifikasi kegiatan pelayanan gizi diantara 1
12
pemberi pelayanan kesehatan
Memilih, menerapkan dan mengevaluasi standart makanan untuk 1
13
memenuhi kebutuhan gizi yang dianjurkan.
Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada dokumen medic baik 1
14
kasus komplikasi maupun non komplikasi.
15 Menjaga dan memelihara peralatan APD dan alat kantor dengan baik 1
16 Melakukan hand hygene sebelum dan sesudah pelayanan gizi. 1
17 Mengelolah makanan dan sanitasi makanan 1
Membuat permintaan makanan pasien rawat inap sesuai dengan diet 1
18
dan kebutuhan pasien.

III. Masa Berlaku Surat Penugasan Klinis (SPK)

Masa Berlaku SPK ini selama 3 (tiga) tahun sejak dikeluarkannya rekomendasi ini,
selanjutnya akan dilakukan re-kredensial sejak tanggal ditetapkan.

IV. Nilai Kredensial

Status Kredensial : Awal
Penilaian : 22 (Dua Puluh Dua)
Kesimpulan : Disetujui dengan kewenangan klinis yang bersangkutan
diberikan sepenuhnya.
Saran : Mempertahankan kompetensi dengan pelatihan teknis gizi.

Mengetahui,
Ketua Komite PPA Lainnya
RSUD Sungai Lilin

Arpin Eka Septiawan, S,Gz

NIP 19880907 201001 1 003

SURAT PENUGASAN KLINIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN

 NOMOR : / /RSUD/SL/I/2022

Direktur RSUD Sekayu Memberikan Penugasan Klinis Kepada :

ARPIN EKA SEPTIAWAN, S.Gz

NIP. 19880907 201001 1 003

Untuk memberikan pelayanan kesehatan di RSUD Sungai Lilin dengan Kewenangan

Klinis Profesi Tenaga Kesehatan, yang telah direkomendasikan oleh Komite Tenaga
Kesehatan Lain.

Penugasan klinis ini berakhir pada tanggal Re-kredensial atau waktu lain dalam hal terjadi
perubahan kewenangan klinis, sesuai dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sungai Lilin.

Sungai Lilin , 03 Januari 2022

Direktur RSUD Sungai Lilin

dr. Tri Sinarum. MMRS

NIP. 19830311 201412 2 001