DAFTAR

RISIKO
1. IDENTIFIKASI RISIKO

2. ANALISIS RISIKO

3. ANALISIS KECUKUPA
RENCANA
4. DAFTAR LENGKA

5. EVALUASI RISI

6. PETA RISIKO
AR
KO
KO

CUKUPAN

ENGKAP RISIKO

SI RISIKO

RISIKO
 IDENTIFIKASI RISIKO SISTEM UTILITAS
TAHUN 2022

UNIT KERJA : SISTEM UTILITAS

Kode Kategori Ruang

No Kegiatan Tujuan Kegiatan Risiko Risiko Lingkup Pernyataan Risiko Sebab UC/C

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Suplai listrik ruangan Terpenuhi nya F Operasional Fasilitas Suplai listrik ruangan mati Spanning C
ketersediaan listrik 24 Listrik
jam setiap hari
diruangan

2 Pemeliharaan Menjaga suhu ruangan F Operasional Fasilitas Pendingin udara kurang Lama tidak C
pendingin udara tetap nyaman baik dibersihkan
ruangan

3 Penggunaan Lift Mempermudah pasien F Operasional Fasilitas Lift macet Komponen C

disabilitas Kabel Lift
tidak sesuai

4 Suplai air bersih Terpenuhi nya F Operasional Fasilitas Suplai air bersih Penggunaan C
ketersediaan air bersih keruangan terganggu mesin air
24 jam setiap hari yang melebihi
diruangan kapasitas

5 Pengelolaan Limbah Mengelola limbah cair Operasional Lingkungan Mesin IPAL macet Spanning UC
cair dengan baik Listrik
L
6 Suplai listrik cadangan Memback up seluruh Operasional Fasilitas Suplai listrik cadangan BBM habis C
seluruh kegiatan terganggu
kelistrikan rumah sakit
ketika suplai listrik
utama mati atau ada
gangguan
F
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Ket Kode Risiko

P = PASIEN
S = STAF
N = NAKES LAIN
F = FASILITAS
L = LINGKUNGAN
B = BISNIS RS

PENJELASAN / PETUNJUK PENGISIAN IDENTIFIKASI RISIKO

1 NO : diisi dengan nomor urut

2 KEGIATAN : diisi dengan nama kegiatan utama di unit kerja
3 TUJUAN KEGIATAN : diisi dengan tujuan kegiatan utama di unit kerja tersebut
4 KODE RISIKO : diisi dengan kode / nomor risiko (belum tersusun sementara kosongkan)
5 KATEGORI RISIKO : diisi dengan memilih kategori : strategis, operasional, keuangan, kepatuhan, reputasi, kebijakan, legal, fraud
6 RUANG LINGKUP : diisi dengan memilih ruang lingkup : pasien, staf medis, tenaga kesehatan lainnya, fasilitas, lingkungan dan bisnis rumah sakit
7 PERNYATAAN RISIKO : pernyataan risiko potensial, yang diidentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
8 SEBAB : diisi dengan penyebab atau pemicu terjadinya risiko tersebut
 9 C/UC : diisi apakah penyebab risiko tersebut dapat dikontrol (C) atau tidak dapat dikontrol (UC)
10 DAMPAK : diisi dengan uraian dampak apabila risiko itu terjadi

CATATAN :
Untuk mengetahui detail tentang Kategori Risiko dan Ruang Lingkup silahkan klik hiperlinknya
 Dampak
back
10
Alat rusak

AC ruangan bocor

Lift rusak

Mesin air rusak

Lingkungan tercemar

Operasional rumah sakit

terganggu
gan dan bisnis rumah sakit
ANALISIS RISIKO

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN DAFTAR RISIKO

Kolom nomor 1 - 10 akan terisi secara otomatis sesuai dengan identifikasi risiko
a PROBABILITAS (P) : diisi dengan nilai probabilitas / kemungkinan terjadinya (skor 1 - 5) risiko tersebut back
b DAMPAK (D) : diisi dengan nilai dampak (skor 1 - 5) risiko tersebut
c TINGKAT RISIKO (TR) / SKOR RISIKO : terisi otomatis hasil perkalian antara probabilitas dengan dampak ( P x D)
d PERINGKAT RISIKO (PR) : terisi otomatis sesuai dengan nilai tertinggi dari total scoring

Pengendalian Yang Ada

Kode Kategori Ruang
No Kegiatan Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko Sebab UC/C Dampak Desain P D
Risiko Risiko Lingkup Uraian Efektifitas
Ada/Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Suplai listrik Terpenuhi nya F Operasional Fasilitas Suplai listrik ruangan Spanning Listrik C Alat rusak Melakukan pengalihan Ada Kurang 2 3
ruangan ketersediaan listrik 24 jam mati daya listrik pada ruang- Efektif
setiap hari diruangan ruang yang prioritas

2 Pemeliharaan Menjaga suhu ruangan F Operasional Fasilitas Pendingin udara Lama tidak C AC ruangan bocor Melakukan kerja sama Ada Efektif 3 1
pendingin udara tetap nyaman kurang baik dibersihkan dengan pihak ke 3
ruangan dalam melakukan
pemeliharaan

3 Penggunaan Lift Mempermudah pasien F Operasional Fasilitas Lift macet Komponen Kabel C Lift rusak Memberi penanda jika Ada Tidak Efektif 3 1
disabilitas Lift tidak sesuai lift sedang dalam
perbaikan

4 Suplai air bersih Terpenuhi nya F Operasional Fasilitas Suplai air bersih Penggunaan mesin C Mesin air rusak Melakukan pengecekan Ada Efektif 3 1
ketersediaan air bersih 24 keruangan terganggu air yang melebihi berkala untuk mesin air
jam setiap hari diruangan kapasitas dan tandon

Spanning Listrik Ada Efektif 2 1

Melakukan kerja sama

dengan pihak ke 3
Pengelolaan Mengelola limbah cair Lingkunga dalam melakukan
5 Limbah cair dengan baik L Operasional n Mesin IPAL macet UC Lingkungan tercemar pemeliharaan
Ada Efektif 2 2

Memback up seluruh
seluruh kegiatan
kelistrikan rumah sakit Memastikan persediaan
Suplai listrik ketika suplai listrik utama Suplai listrik cadangan Operasional rumah BBM untuk tetap
6 cadangan mati atau ada gangguan F Operasional Fasilitas terganggu BBM habis C sakit terganggu tercukupi
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 0 0 0 0 0 0 0 0 0
49 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN ANALISIS RISIKO

1 Kolom 1 - 10 dan kolom 14 - 17 otomatis terisi sesuai dengan yang telah diisi sebelumnya
2 Kolom 11 (URAIAN) : diisi atau dijabarkanb pengendalian risiko yang sudah ada misalkan SPO, Pedoman, Panduan, dll
3 Kolom 12 (DESAIN) : diisi pilihan ada atau tidak desain dari pengendalian risiko
4 Kolom 13 (EFEKTIFITAS) : diisi pilihan tidak efektif, kurang efektif dan efektif dari pengendalian risiko
5 Kolom 18 (PEMILIK RISIKO) : diisi unit kerja yang memiliki risiko tersebut
TR PR Pemilik Risiko

16 17 18
6 SEDANG Seluruh Unit

3 RENDAH Seluruh Unit

3 RENDAH Pasien
Disabilitas

3 RENDAH Seluruh Unit

2 SANGAT
RENDAH

Unit Sanitasi
2 SANGAT
RENDAH

IPSRS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN

back
Pengendalian Yang Ada
Kode Kategori Ruang Pernyata Peringkat Rencana Pengendalian Pemilik
No Desain Efektifitas PJ Tindak
Risiko Risiko Lingkup an Risiko Uraian Risiko Risiko
A TE Uraian Jadwal Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Operasional Fasilitas Suplai Melakukan Ada Kurang SEDANG Pendampingan dalam setiap Ka unit Ka Sub Komite
listrik pengalihan Efektif penyusunan profil minggu Kerja Peningkatan
ruangan daya listrik pada Indikator, Mutu
mati ruang-ruang Supervisi mutu ke unit
yang prioritas kerja secara regular ,
Supervisi mutu di
Sistem SIMARS

2 Operasional Fasilitas Pendingin Melakukan Ada Efektif RENDAH

udara kerja sama
kurang dengan pihak ke
baik 3 dalam
melakukan
pemeliharaan
F
3 Operasional Fasilitas Lift macet Memberi Ada Tidak RENDAH
penanda jika lift Efektif
sedang dalam
perbaikan

Melakukan
F kerja sama
4F Operasional Fasilitas Suplai air dengan pihak ke Ada
Melakukan Efektif RENDAH
bersih
Mesin pengecekan
3 dalam
keruanga melakukan
Lingkunga IPAL berkala untuk SANGAT Unit
Suplai Memastikan
5L Operasional n n
macet mesin air dan Ada
pemeliharaan Efektif RENDAH Sanitasi
listrik persediaan
terganggu tandon SANGAT
cadangan BBM untuk
6F Operasional Fasilitas terganggu tetap tercukupi Ada Efektif RENDAH IPSRS

7 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0 0 0 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0

15 0 0 0 0 0 0 0 0

16 0 0 0 0 0 0 0 0

17 0 0 0 0 0 0 0 0

18 0 0 0 0 0 0 0 0

19 0 0 0 0 0 0 0 0

20 0 0 0 0 0 0 0 0

21 0 0 0 0 0 0 0 0

22 0 0 0 0 0 0 0 0

23 0 0 0 0 0 0 0 0

24 0 0 0 0 0 0 0 0

25 0 0 0 0 0 0 0 0

26 0 0 0 0 0 0 0 0

27 0 0 0 0 0 0 0 0

28 0 0 0 0 0 0 0 0

29 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0

31 0 0 0 0 0 0 0 0

32 0 0 0 0 0 0 0 0

33 0 0 0 0 0 0 0 0

34 0 0 0 0 0 0 0 0

35 0 0 0 0 0 0 0 0

36 0 0 0 0 0 0 0 0

37 0 0 0 0 0 0 0 0

38 0 0 0 0 0 0 0 0

39 0 0 0 0 0 0 0 0

40 0 0 0 0 0 0 0 0

41 0 0 0 0 0 0 0 0

42 0 0 0 0 0 0 0 0

43 0 0 0 0 0 0 0 0

44 0 0 0 0 0 0 0 0

45 0 0 0 0 0 0 0 0

46 0 0 0 0 0 0 0 0

47 0 0 0 0 0 0 0 0

48 0 0 0 0 0 0 0 0

49 0 0 0 0 0 0 0 0

50 0 0 0 0 0 0 0 0
 PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN ANALISIS KECUKUPAN RENCANA PENGENDALIAN RISIKO

1 Kolom 1 - 9 dan kolom 12 terisi otomatis sesuai dengan yang telah diisi sebelumnya
2 Kolom 10 (URAIAN) : diisi dan jabarkan rencana pengendalian yang akan dilakukan
3 Kolom
Kolom 13 ( PJ TINDAK : diisi dan dijabarkan jadwal pelaksanaan rencana pengendalian tersebut
11 (JADWAL)
4 LANJUT) : diisi nama staf yang bertanggung jawab pelaksanaan rencana tindak lanjut
back
DAFTAR RISIKO
RUMAH SAKIT back
Pengendalian Yang Ada
Tujuan Kode Kategori Ruang Pernyata Tingkat Peringkat Rencana Pengendalian Pemilik
No Kegiatan Sebab UC/C Probality Dampak PJ Tindak
Kegiatan Risiko Risiko Lingkup an Risiko Uraian Desain Efektifitas Risiko Risiko Risiko
Uraian Jadwal Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 16 19 20 21 22 23 24
1 Suplai Terpenuhi F Operasion Fasilitas Suplai Spanning C 2 3 Melakuka Ada Kurang 6 SEDANG Pendampin setiap Ka unit Ka Sub
listrik nya al listrik Listrik n Efektif gan dalam minggu Kerja komite
ruangan ketersedia ruangan pengaliha penyusunan Mutu
an listrik mati n daya profil
24 jam listrik Indikator,
setiap hari pada
diruangan ruang-
ruang
yang
prioritas

2 Pemelihar Menjaga F Operasion Fasilitas Pendingin Lama C 3 1 Melakuka Ada Efektif 3 RENDAH Supervisi Setiap Ka unit Ka Sub
aan suhu al udara tidak n kerja mutu ke Minggu Kerja komite
pendingin ruangan kurang dibersihk sama unit kerja Mutu
udara tetap baik an dengan secara
ruangan nyaman pihak ke 3 regular ,
dalam
melakuka
n
pemelihar
aan

3 Pengguna Memperm F Operasion Fasilitas Lift macet Kompone C 3 1 Memberi Ada Tidak Efektif 3 RENDAH Supervisi setiap Ka unit Ka Sub
an Lift udah al n Kabel penanda mutu dalam minggu Kerja komite
pasien Lift tidak jika lift Sistem Mutu
disabilitas sesuai sedang SIMARS
dalam
perbaikan

Suplai air Terpenuhi F Operasion Fasilitas Suplai air C 3 1 Melakuka Ada Efektif 3 RENDAH 0 0 0
bersih nya al bersih n
ketersedia keruanga pengecek
an air n an
bersih 24 terganggu berkala
jam setiap untuk
hari mesin air
diruangan dan
Pengguna tandon
an mesin
air yang
melebihi
4 kapasitas
 2 1 2 SANGAT
RENDAH
Mengelola
Pengelola limbah
an cair Mesin
Limbah dengan Operasion Lingkunga IPAL Spanning
5 cair baik L al n macet Listrik UC MelakukanAda Efektif 0 0 Unit Sanita 0
2 2 2 SANGAT
RENDAH

Memback
up seluruh
seluruh
kegiatan
kelistrikan
rumah
sakit
ketika
suplai
listrik
utama Suplai
Suplai mati atau listrik
listrik ada Operasion cadangan BBM
6 cadangan gangguan F al Fasilitas terganggu habis C Memastikan
Ada Efektif 0 0 IPSRS 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EVALUASI RISIKO
Rumah Sakit
back
Daftar Risiko Evaluasi Risiko
Kategori Ruang Pernyata Pengenda Pemilik PENURUNA
No Kode Risiko Risiko Lingkup an Risiko Probabilit Dampak Tingkat lian Risiko Probabilit Dampak RESIDU N TINGKAT
y Risiko Peringkat Risiko y Tingkat Risiko RISIKO (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1F Operasion Fasilitas Suplai 2 3 6 SEDANG Pendampi Seluruh 2 2 4 33%
al listrik ngan Unit
ruangan dalam
mati penyusun
an profil
Indikator,
Supervisi
mutu ke
unit kerja
secara
regular ,
Supervisi
mutu di
Sistem
SIMARS

2F Operasion Fasilitas Pendingin 3 1 3 RENDAH 0 Seluruh 0 100%

al udara Unit
kurang
baik

3F Operasion Fasilitas Lift macet 3 1 3 RENDAH 0 Pasien 0 100%

al Disabilitas
4F Operasion Fasilitas Suplai air 3 1 3 RENDAH 0 Seluruh 0 100%
al bersih Unit
keruanga
n
terganggu

2 1 2 SANGAT 0 100%
Mesin RENDAH
Operasion Lingkunga IPAL Unit
5L al n macet Sanitasi
2 2 2 SANGAT 0 100%
RENDAH

Suplai
listrik
Operasion cadangan
6F al Fasilitas terganggu IPSRS
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN EVALUASI RISIKO

1 Kolom
Kolom 110- 9 dan kolom 11 otomatis terisi sesuai dengan yang telah diisi sebelumnya
2 (PENGENDALIAN) : diisi dan jabarkan pengendalian risiko yang telah dilaksanakan
3 PROBABILITAS : diisi nilai probabilitas setelah dilakukan pengendalian risiko
4 DAMPAK : diisi nilai dampak setelah dilakukan pengendalian risiko
5 TINGKAT RISIKO : otomatis terisi nilai total risiko setelah dilakukan pengendalian risiko (Probabilitas x Dampak)
6 PENURUNAN RISIKO : otomatis terisi nilai penurunan risiko setelah dilakukan pengendalian risiko ( (Total Skor 1 - Total Skor 2 ) / Total skor 1 x 100%)
KATEGORI RISIKO

No. Kategori Keterangan

Implementasi rencana strategis, rencana bisnis
Terkait dengan tujuan organisasi

1 Strategis Risiko yang disebabkan oleh adanya penetapan strategi

organisasi atau strategi dari internal maupun eksternal
organisasi yang berdampak langsung terhadap
organisasi.

Segala sesuatu yang menimbulkan tekanan terhadap

2 Keuangan pendapatan dan belanja organisasi . Perubahan nilai
uang, perubahan sistem simpan pinjam, klaim dll

Adanya penetapan kebijakan organisasi baik internal

3 Kebijakan maupun eksternal yang berdampak langsung terhadap
organisasi

Kepatuhan terhadap hukum, Risiko yang disebabkan

organisasi atau pihak eksternal tidak mematuhi
4 Kepatuhan
dan/atau tidak melaksanakan peraturan perundang-
undangan dan ketentuan lain yang berlaku.
Tuntutan hukum dari konsumer, pemasok dll terhadap
5 Legal
organisasi
Disebabkan oleh kecurangan yang disengaja oleh pihak
6 Fraud internal yang merugikan keuangan negara atau
organisasi
Penurunan nilai yang berdampak pada kehilangan
percaya diri, dll
Image yang dirasakan oleh masyarakat
7 Reputasi Risiko yang disebabkan oleh menurunnya tingkat
kepercayaan public / masyarakat, pemangku
kepentingan eksternal yang bersumber dari persepsi
negatif terhadap organisasi
Rencana pengembangan untuk mencapai tujuan
Penyediaan layanan, Credensialing dan staffing, klinis,
parkir, laboraorium, radiologi, program yang
dipersyaratkan dll
8 Operasional Disebabkan oleh ketidakcukupan dan/atau tidak
berfungsinya proses internal, kesalahan manusia dan
kegagalan sistem
Disebabkan adanya kejadian eksternal yang
mempengaruhi operasional organisasi
back
RUANG LINGKUP

No. Ruang Lingkup Keterangan

Semua risiko yang berhubungan atau terkait

1 Pasien
dengan pasien

Semua risiko yang berhubungan atau terkait

2 Staf Medis
dengan staf medis dalam hal ini para dokter

Tenaga Semua risiko yang berhubungan atau terkait

3 Kesehatan dan dengan staf yang bekerja di rumah sakit selain
tenaga lainnya dokter

Semua risiko yang berhubungan atau terkait

4 Fasilitas RS
dengan fasilitas yang dimiliki oleh rumah sakit

Semua risiko yang berhubungan atau terkait

5 Lingkungan RS dengan lingkungan baik di dalam maupun
sekitar rumah sakit
Semua risiko yang berhubungan atau terkait
6 Bisnis RS
dengan bisnis rumah sakit
Back
SKOR PROBABILITAS Back
SKOR DAMPAK Back
MATRIK ANALISIS RISIKO Back

MERAH : EVALUASI 1 BULAN

ORANGE : EVALUASI 3 BULAN
KUNING : EVALUASI 6 BULAN
BIRU : EVALUASI 1 TAHUN
HIJAU : EVALUASI 1 TAHUN
Back
PERINGKAT RISIKO
KO back
1
2
3
4
5
6

FREKWENSI / KEMUNGKINAN (probability)

5x2
2x3

6x2
(risk
PET
 F
1

0 7x0
0 1 2

DAM
 PETA RISIKO
(risk mapping)

6x2 1x2
2 3 4 5

DAMPAK (impact)
5 6