CEK LIST SEPERVISI

DESINFEKSI PERMUKAAN RSUD SUNGAI LILIN

Ruang/Unit : ....................................

Periode : ....................................
Supervisi

Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO DESINFEKSI PERMUKAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Petugas CS memberihkan tumpahan menggunakan

Alat Pelindung Diri (APD) lengkap (masker,
Handscoon, Apron, Sepatu).
2. Jenis larutan yang digunakan clorin cair 0,5%
3. Desinfeksi dilakukan sesuai jadwal
4. Petugas CS membersihkandebu di permukaan dengan
lap/kain
5. Petugas menggunakan spill kit untuk menangani
tumpahan darah/cairan tubuh
6. Petugas CS melakukan pengepelan Kembali setelah
penanganan dengan spill kit.
7. Petugas CS membuang media penyerap tumpahan ke
dalam plastic medis
8. Petugas CS melakukan pembersihan alat-alat
kebersihan.
9. Petugas CS melakukan kebersihan tangan setelah
melakukan desinfeksi permukaan.

Petugas Supervisi Petugas Unit

Ahmad Jauhari, AMKL

Nip.

Keterangan
YA ; Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indiator
TIDAK ; Tidak ada/tidak tersedia/tidak dierjakan

Skoring nilai kepatuhan :

Total YA
………………. X 100 =……%
Total YA dan Tidak