CEKLIST SUPERVISI

DESINFEKSI LINGKUNGAN RSUD SUNGAI LILIN

Ruang/Unit : ....................................

Periode : ....................................
Supervisi

Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO DESINFEKSI PERMUKAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah pemeriksaan mutu lingkungan dilakukan

sesuai jadwal
2. Dilakukan pemeriksaan kualitas udara ruangan
(Ruang Operasi, Perawatan bayi, Laboratorium, dan
ICU)
3. Pemeriksaan linen dengan cara swab linen yang telah
bersih
4. Pemeriksaan kualitas alat makan dengan cara usap
alat makan
5. Pengambilan sampel diambil oleh pihak ketiga
(BTKL-PP atau Dinas Kesehatan)
6. Pengiriman sampel dalam keadaan baik
7. Nilai angka kuman sesuai standar perundang-
undangan

Petugas Supervisi Petugas Unit

Ahmad Jauhari, AMKL

NIP. 19860114 201001 1 008

Keterangan
YA ; Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indiator
TIDAK ; Tidak ada/tidak tersedia/tidak dierjakan

Skoring nilai kepatuhan :

Total YA
………………. X 100 =……%
Total YA dan Tidak