IDENTIFIKASI RISIKO

UNIT KERJA :
Kode Kategori Ruang
No Kegiatan Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko
Risiko Risiko Lingkup
1 2 3 4 5 6 7
1 Menyusun Indikator Tergambarnya kualitas B Operasion Bisnis RS Profil Indikator yang
Mutu mutu melalui al dibuat tidak tepat
Pengukuran Indikator

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Ket Kode Risiko

P = PASIEN
S = STAF
N = NAKES LAIN
F = FASILITAS
L = LINGKUNGAN
B = BISNIS RS

PENJELASAN / PETUNJUK PENGISIAN IDENTIFIKASI RISIKO

1 NO : diisi dengan nomor urut

2 KEGIATAN : diisi dengan nama kegiatan utama di unit kerja
3 TUJUAN KEGIATAN : diisi dengan tujuan kegiatan utama di unit kerja tersebut
4 KODE RISIKO : diisi dengan kode / nomor risiko (belum tersusun sementara kosongkan)
5 KATEGORI RISIKO : diisi dengan memilih kategori : strategis, operasional, keuangan, kepatuhan, reputasi, kebija
6 RUANG LINGKUP : diisi dengan memilih ruang lingkup : pasien, staf medis, tenaga kesehatan lainnya, fasilitas, li
7 PERNYATAAN RISIKO : pernyataan risiko potensial, yang diidentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
8 SEBAB : diisi dengan penyebab atau pemicu terjadinya risiko tersebut
9 C/UC : diisi apakah penyebab risiko tersebut dapat dikontrol (C) atau tidak dapat dikontrol (UC)
10 DAMPAK : diisi dengan uraian dampak apabila risiko itu terjadi
CATATAN :
Untuk mengetahui detail tentang Kategori Risiko dan Ruang Lingkup silahkan klik hiperlinknya
 Sebab UC/C Dampak
8 9 10
Beragamnya C Data tidak valid
kemampuan
Pemilik
Indikator
epatuhan, reputasi, kebijakan, legal, fraud
ehatan lainnya, fasilitas, lingkungan dan bisnis rumah sakit
hadap pencapaian tujuan

k dapat dikontrol (UC)

ANALISIS RISIKO

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN DAFTAR RISIKO

Kolom nomor 1 - 10 akan terisi secara otomatis sesuai dengan identifikasi risiko
a PROBABILITAS : diisi dengan nilai probabilitas / kemungkinan terjadinya (skor 1 - 5) risiko tersebut
b DAMPAK : diisi dengan nilai dampak (skor 1 - 5) risiko tersebut
c SCORE RISIKO : terisi otomatis hasil perkalian antara probabilitas dengan dampak ( P x D)
d PERINGKAT RISIKO : terisi otomatis sesuai dengan nilai tertinggi dari total scoring

Kode Kategori Ruang

No Kegiatan Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko Sebab UC/C Dampak
Risiko Risiko Lingkup

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Tergambarnya kualitas B Operasiona Bisnis RS Profil Indikator yang Beragamnya C Data tidak valid
mutu melalui Pengukuran l dibuat tidak tepat kemampuan
Indikator Pemilik Indikator

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN ANALISIS RISIKO

1 Kolom 1 - 10 dan kolom 14 - 17 otomatis terisi sesuai dengan yang telah diisi sebelumnya
2 Kolom 11 (URAIAN) : diisi atau dijabarkanb pengendalian risiko yang sudah ada misalkan SPO, Pedoman, Panduan, dll
3 Kolom 12 (DESAIN) : diisi pilihan ada atau tidak desain dari pengendalian risiko
4 Kolom 13 (EFEKTIFITAS) : diisi pilihan tidak efektif, kurang efektif dan efektif dari pengendalian risiko
5 Kolom 18 (PEMILIK RISIKO) : diisi unit kerja yang memiliki risiko tersebut
 Pengendalian Yang Ada
Desain P D TR PR Pemilik Risiko
Uraian Efektifitas
Ada/Tdk
11 12 13 14 15 16 17 18
Pelatihan Mutu Ada Kurang 3 3 9 SEDANG Ka Unit Kerja
Internal dan Panduan Efektif
pembuatan profil
Indikator
ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN

Pengendalian Yang Ada

Kode Kategori Ruang Pernyata Peringkat Rencana Pengendalian
No Desain Efektifitas Risiko
Risiko Risiko Lingkup an Risiko Uraian
A TE Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Operasiona Bisnis RS Profil Pelatihan Mutu Ada Kurang SEDANG Pendampingan dalam
l Indikator Internal dan Efektif penyusunan profil
yang Panduan Indikator,
dibuat pembuatan Supervisi mutu ke unit
tidak profil Indikator kerja secara regular ,
tepat Supervisi mutu di
Sistem SIMARS
2
3
4

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
 PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN ANALISIS KECUKUPAN RENCANA PENGENDALIAN RISIKO

1 Kolom 1 - 9 dan kolom 12 terisi otomatis sesuai dengan yang telah diisi sebelumnya
2 Kolom 10 (URAIAN) : diisi dan jabarkan rencana pengendalian yang akan dilakukan
3 Kolom
Kolom 11
13 (JADWAL)
( PJ TINDAK : diisi dan dijabarkan jadwal pelaksanaan rencana pengendalian tersebut
4 LANJUT) : diisi nama staf yang bertanggung jawab pelaksanaan rencana tindak lanjut
ENGENDALIAN

ana Pengendalian Pemilik

Risiko PJ Tindak
Jadwal Lanjut
11 12 13
setiap Ka unit Ka Sub Komite
minggu Kerja Peningkatan
Mutu
DAFTAR RISIKO
RUMAH SAKIT

Pengendalian Yang Ada

Tujuan Kode Kategori Ruang Pernyata Tingkat Peringkat
No Kegiatan Kegiatan Risiko Risiko Lingkup an Risiko Sebab UC/C Probality Dampak Risiko Risiko
Uraian Desain Efektifitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 16 19 20
1 Menyusu Tergamba B Operasio Bisnis RS Profil Beragam C 3 3 Pelatihan Ada Kurang 9 SEDANG
n rnya nal Indikator nya Mutu Efektif
Indikator kualitas yang kemamp Internal
Mutu mutu dibuat uan dan
melalui tidak Pemilik Panduan
Pengukur tepat Indikator pembuat
an an profil
Indikator Indikator
2

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 Rencana
Pengendalian Pemilik
Risiko PJ Tindak
Uraian Jadwal Lanjut
21 22 23 24
Pendampin setiap Ka unit Ka Sub
gan dalam minggu Kerja komite
penyusuna Mutu
n profil
Indikator,

Supervisi Setiap Ka unit Ka Sub

mutu ke Minggu Kerja komite
unit kerja Mutu
secara
regular ,
Supervisi setiap Ka unit Ka Sub
mutu minggu Kerja komite
dalam Mutu
Sistem
SIMARS
EVALUASI RISIKO
Rumah Sakit

Daftar Risiko
Kategori Ruang Pernyata Pengend Pemilik
No Kode Risiko
Risiko Lingkup an Risiko Probabili Dampak Tingkat Peringkat Risiko alian Risiko
ty Risiko

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1B Operasio Bisnis RS Profil 3 3 9 SEDANG Pendamp Ka Unit
nal Indikator ingan Kerja
yang dalam
dibuat penyusun
tidak an profil
tepat Indikator,
Supervisi
mutu ke
unit kerja
secara
regular ,
Supervisi
mutu di
Sistem
SIMARS

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN EVALUASI RISIKO

1 Kolom
Kolom 1
10- 9 dan kolom 11 otomatis terisi sesuai dengan yang telah diisi sebelumnya
2 (PENGENDALIAN) : diisi dan jabarkan pengendalian risiko yang telah dilaksanakan
3 PROBABILITAS : diisi nilai probabilitas setelah dilakukan pengendalian risiko
4 DAMPAK : diisi nilai dampak setelah dilakukan pengendalian risiko
5 TINGKAT RISIKO : otomatis terisi nilai total risiko setelah dilakukan pengendalian risiko (Probabilitas x Dampak)
6 PENURUNAN RISIKO : otomatis terisi nilai penurunan risiko setelah dilakukan pengendalian risiko ( (Total Skor 1 - Total
 Evaluasi Risiko
PENURUN
RESIDU AN
Probabili
Dampak Tingkat TINGKAT
ty
Risiko RISIKO
(%)
12 13 14 15
2 2 4 56%

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

x Dampak)
l Skor 1 - Total Skor 2 ) / Total skor 1 x 100%)
KATEGORI RISIKO

No. Kategori Keterangan

Implementasi rencana strategis, rencana bisnis
Terkait dengan tujuan organisasi
1 Strategis Risiko yang disebabkan oleh adanya penetapan
strategi organisasi atau strategi dari internal maupun
eksternal organisasi yang berdampak langsung
terhadap organisasi.
Segala sesuatu yang menimbulkan tekanan terhadap
2 Keuangan pendapatan dan belanja organisasi . Perubahan nilai
uang, perubahan sistem simpan pinjam, klaim dll
Adanya penetapan kebijakan organisasi baik internal
3 Kebijakan maupun eksternal yang berdampak langsung
terhadap organisasi
Kepatuhan terhadap hukum, Risiko yang disebabkan
organisasi atau pihak eksternal tidak mematuhi
4 Kepatuhan
dan/atau tidak melaksanakan peraturan perundang-
undangan dan ketentuan lain yang berlaku.
Tuntutan hukum dari konsumer, pemasok dll terhadap
5 Legal
organisasi
Disebabkan oleh kecurangan yang disengaja oleh
6 Fraud pihak internal yang merugikan keuangan negara atau
organisasi
Penurunan nilai yang berdampak pada kehilangan
percaya diri, dll
Image yang dirasakan oleh masyarakat
7 Reputasi Risiko yang disebabkan oleh menurunnya tingkat
kepercayaan public / masyarakat, pemangku
kepentingan eksternal yang bersumber dari persepsi
negatif terhadap organisasi
Rencana pengembangan untuk mencapai tujuan
Penyediaan layanan, Credensialing dan staffing,
klinis, parkir, laboraorium, radiologi, program yang
dipersyaratkan dll
8 Operasional Disebabkan oleh ketidakcukupan dan/atau tidak
berfungsinya proses internal, kesalahan manusia dan
kegagalan sistem
Disebabkan adanya kejadian eksternal yang
mempengaruhi operasional organisasi
RUANG LINGKUP

No. Ruang Lingkup Keterangan

Semua risiko yang berhubungan atau terkait
1 Pasien
dengan pasien
Semua risiko yang berhubungan atau terkait
2 Staf Medis
dengan staf medis dalam hal ini para dokter
Tenaga Semua risiko yang berhubungan atau terkait
3 Kesehatan dan dengan staf yang bekerja di rumah sakit
tenaga lainnya selain dokter
Semua risiko yang berhubungan atau terkait
4 Fasilitas RS
dengan fasilitas yang dimiliki oleh rumah sakit
Semua risiko yang berhubungan atau terkait
5 Lingkungan RS dengan lingkungan baik di dalam maupun
sekitar rumah sakit
Semua risiko yang berhubungan atau terkait
6 Bisnis RS
dengan bisnis rumah sakit
SKOR PROBABILITAS
SKOR DAMPAK
MATRIK ANALISIS RISIKO

MERAH : EVALUASI 1 BULAN

ORANGE : EVALUASI 3 BULAN
KUNING : EVALUASI 6 BULAN
BIRU : EVALUASI 1 TAHUN
HIJAU : EVALUASI 1 TAHUN