KUESIONER AUTOPSI VERBAL KEMATIAN PASIEN TBC 2023

2023 ID/NOMOR REFERENSI KONTROL

No register pasien TB/TB-RO

1. KUNJUNGAN WAWANCARA
1.1 KETERANGAN KUNJUNGAN
1. TANGGAL
2. NAMA PEWAWANCARA
3. JABATAN PEWAWANCARA
1.2 DATA DEMOGRAFI
: ......................... 1. PROVINSI : .................................................
: ......................... 2. KABUPATEN/KOTA : .................................................
: ………………………. 3. KECAMATAN : .................................................
4. PUSKESMAS : .................................................

2. KETERANGAN RESPONDEN
1. NAMA RESPONDEN : .............................................................................................................
2. NO HP RESPONDEN : …………………………………………………………………………………………………………………
3. HUBUNGAN RESPONDEN DENGAN PASIEN : ……………………………………………………………………………………………………………….
4. ALAMAT RESPONDEN : ..............................................................................................................
5. JENIS KELAMIN RESPONDEN : 1 LAKI-LAKI 2 PEREMPUAN
6. USIA RESPONDEN : …...................... TAHUN
7. TINGKAT PENDIDIKAN RESPONDEN : ................................................................................................................
8. APAKAH RESPONDEN TINGGAL DENGAN
PASIEN SAAT MENJELANG KEMATIANNYA : .1. YA 2. TIDAK
3. KETERANGAN PASIEN TB (ALMARHUM)

1. NAMA PASIEN (ALMARHUM) : ...........................................................................................................................

2. NIK PASIEN (ALMARHUM) :
3. JENIS KELAMIN PASIEN : 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

6. TANGGAL LAHIR : - -
TANGGAL BULAN TAHUN 8. UMUR: TAHUN
7. TANGGAL MENINGGAL : - -
TANGGAL BULAN TAHUN

9.TEMPAT MENINGGAL : 1. DI RUMAH 3. LAINNYA; SEBUTKAN: ……………………………………

2. PERJALANAN KE RS/FASKES

10. JIKA PASIEN PEREMPUAN USIA 12-49 TAHUN, APAKAH MENINGGAL SAAT HAMIL 1. YA
/MELAHIRKAN/NIFAS? (PERIODE NIFAS : 0-42 HARI SETELAH MELAHIRKAN/KEGUGURAN) 2. TIDAK
4. RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS PASIEN SEBELUMNYA
Saya ingin menanyakan tentang keadaan penyakit yang diderita Almarhum/ah sebelum saat meninggalnya, kejadian cedera atau kecelakaan yang dialami, dan
tanda dan gejala yang dialami oleh Almarhum/ah saat sakitnya. Beberapa pertanyaan mungkin tidak berhubungan langsung dengan penyebab kematian
Almarhum/ah. Kami mengharap kesabaran anda untuk menjawab pertanyaan. Jawaban anda akan membantu kami untuk mendapatkan kejelasan tanda dan
gejala yang pernah dialami oleh Almarhum/ah saat sakitnya.

Apakah Pasien didiagnosa menderita :

Lingkari angka 1/2/3 sesuai jawaban Ya Tdk Tidak tau Lingkari angka 1/2/3 sesuai jawaban Ya Tdk Tidak tau
1 Tuberkulosis? 1 2 3 11 PPOK? 1 2 3
2 HIV/AIDS? 1 2 3 12 Depres? 1 2 3
3 Malaria? 1 2 3 13 Penyakit Ginjal? 1 2 3
4 Demam Berdarah? 1 2 3 14 Penyakit hati/liver? 1 2 3
5 Campak? 1 2 3 15 Campak? 1 2 3
6 Hipertensi/ Darah Tinggi? 1 2 3 16 Kanker? 1 2 3
7 Penyakit Jantung? 1 2 3 17 sebutkan jenis dan lokasinya
8 Penyakit gula/DM 1 2 3 …..........................................................................
9 Asma? 1 2 3 19 Penyakit Lainnya?
10 Epilepsi/ayan? 1 2 3 …..........................................................................

5. OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT) YANG DIKONSUMSI (JIKA YA, TUNJUKKAN OATNYA)
 Tgl Mulai Minum Obat Tgl Terakhir Minum Obat
No Nama Obat Dosis 6. PADUAN OBAT TB SO
hh/bb/tt hh/bb/tt
1
6.1 Kategori 1
2
3
6.2 Kategori Anak
4
5
6 7. PADUAN OBAT TB RO
7
8 7.1 Jangka Panjang
9
7.2 Jangka Pendek
10
11
8. OBAT LAIN YANG DIKONSUMSI. CTH: OBAT TRADISIONAL/ANCILARRY DRUGS (JIKA YA, TUNJUKKAN OBATNYA)
Tgl Terakhir Minum Obat
No Nama Obat Dosis
hh/bb/tt

9. SEBUTKAN OBAT TERAKHIR YG DIKONSUMSI DAN KRONOLOGISNYA TERMASUK TENTANG RIWAYAT PENYAKIT/KEJADIAN
YANG MENYEBABKAN PASIEN MENINGGAL
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10. Gejala dan Tanda yang ditemukan pada Periode terakhir sakitnya pasien

10,1 Berapa hari pasien menderita sakit HARI ____________________

sebelum meninggal? TIDAK TAHU ________________
10,2 Apakah pasien meninggal secara YA _______________________________________
1
mendadak? TIDAK ____________________________________
2
TIDAK TAHU _______________________________
8

10,3 Apakah pasien mengalami demam? YA _______________________________________

1
TIDAK ___________________________________
2 10.7
TIDAK TAHU ______________________________
8 10.7
10,4 Berapa hari pasien mengalami demam? HARI ____________________________
10,4 Berapa hari pasien mengalami demam? HARI ____________________________
TIDAK TAHU _______________________
10,5 Seberapa parah demamnya? RINGAN __________________________________
1
SEDANG __________________________________
2
BERAT ___________________________________
3
10,6 Apakah pasien berkeringat di malam YA ______________________________________
1
hari? TIDAK ____________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,7 Apakah pasien mengalami batuk? YA _______________________________________
1
TIDAK ___________________________________
2 10.12
TIDAK TAHU ______________________________
8 10.12
10,8 Berapa lama batuknya? HARI __________________________
1
Pilihan jawaban dalam satuan hari atau bulan: jika lebih dari 30 hari BULAN _________________________
2
pilihlah jawaban dalam bulan
TIDAK TAHU _________________________
10,9 Apakah batuknya berdahak? YA ______________________________________
1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,10 Apakah batuknya parah? YA ______________________________________
1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,11 Apakah ketika batuk mengeluarkan darah YA ______________________________________
1
(batuk berdarah)? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,12 Apakah Almarhum/ah mengalami gangguan YA _______________________________________
1
pernafasan? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,13 Selama sakit yang menyebabkan Almarhum/ah YA ______________________________________
1
meninggal, apakah mengalami nafas cepat? TIDAK ___________________________________
2 10.15
TIDAK TAHU ______________________________
8 10.15

10,14 Berapa hari Almarhum/ah mengalami nafas HARI ________________________________

cepat? TIDAK TAHU ______________________________
10,15 Apakah Almarhum/ah pernah mengalami YA ______________________________________
1
sesak nafas? TIDAK ____________________________________
2 10.19
TIDAK TAHU ______________________________
8 10.19

10,16 Berapa minggu Almarhum/ah pernah MINGGU ____________________________

mengalami sesak nafas? TIDAK TAHU ______________________________
10,17 Apakah Almarhum/ah mengalami tidak dapat YA ______________________________________
1
melakukan aktivitas rutin sehari-hari disebabkan TIDAK ___________________________________
2
sesak nafas? TIDAK TAHU ______________________________
8
10,18 Apakah Almarhum/ah mengalami sesak nafas YA ______________________________________
1
saat tidur terlentang? TIDAK ____________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,19 Selama sakit yang menyebabkan Almarhum/ah YA _______________________________________
1
meninggal, apakah pernah mengalami sulit TIDAK ___________________________________
2 10.21
bernafas? TIDAK TAHU ______________________________
8 10.21
10,20 Apakah sulit bernafas yang dialami dirasakan TERUS MENERUS ___________________________
1
terus menerus atau hilang timbul? HILANG TIMBUL ___________________________
2

10,21 Apakah Almarhum/ah ketika bernafas NGOROK _________________________________

1
mengeluarkan bunyi ngorok atau mengi? MENGI ___________________________________
2
*TIRUKAN SUARANYA TIDAK ____________________________________
3
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,22 Apakah Almarhum/ah mengalami nyeri dada YA _________________________________
1
10,22 Apakah Almarhum/ah mengalami nyeri dada YA _________________________________
1
hebat? TIDAK ___________________________________
2 10.25
TIDAK TAHU ______________________________
8 10.25

10,23 Berapa hari sebelum meninggal Almarhum/ah HARI ________________________

mengalami nyeri dada hebat? TIDAK TAHU _________________

10,24 Berapa menit nyeri dada berlangsung? MENIT _____________________

TIDAK TAHU ______________________________
10,25 Apakah Almarhum/ah mengalami diare? YA ______________________________________
1
TIDAK ___________________________________
2 10.29
TIDAK TAHU ______________________________
8 10.29

10,26 Berapa hari Almarhum/ah mengalami diare? HARI ______________________

10,27 Selama menderita penyakit terakhir, apakah
pernah terdapat darah di dalam tinja
Almarhum/ah?
10,28 Apakah darah didalam tinja terus berlangsung
sampai Almarhum/ah meninggal?
10,29 Apakah Almarhum/ah mengalami muntah?
TIDAK TAHU _________________ 9 8
YA _______________________________________
1
TIDAK ____________________________________
2 10.29
TIDAK TAHU ______________________________
8 10.29
YA _______________________________________
1
TIDAK ____________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________________
1
TIDAK ___________________________________
2 10.33
TIDAK TAHU ______________________________
8 10.33

10,30 Berapa hari Almarhum/ah mengalami HARI ______________________

muntah? TIDAK TAHU _________________
10,31 Apakah mengalami muntah darah? YA ______________________________________________
1
TIDAK ___________________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________________
8
10,32 Apakah muntahnya berwarna kehitaman? YA ______________________________________________
1
TIDAK ___________________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________________
8
10,33 Apakah Almarhum/ah mengalami gangguan YA ______________________________________
1
perut? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,34 Apakah Almarhum/ah mengalami nyeri perut YA ______________________________________
1
hebat? TIDAK ____________________________________
2 10,4
TIDAK TAHU ________________________
8 10,4

10,35 Berapa hari sebelum meninggal Almarhum/ah HARI ______________________

mengalami nyeri perut hebat? TIDAK TAHU _________________
10,36 Apakah nyeri perut hebat terasa di bagian perut BAGIAN PERUT ATAS _______________________
1
atas atau bawah? BAGIAN PERUT BAWAH ____________________
2

10,37 Apakah perut Almarhum/ah terlihat YA ______________________________________

1
menggembung (tidak seperti biasanya)? TIDAK ____________________________________
2 ####
TIDAK TAHU ______________________________
8 ####

10,38 Berapa hari perut Almarhum/ah terlihat HARI ________________________________

menggembung? TIDAK TAHU ______________________________
10,39 Seberapa cepat proses penggembungan perut CEPAT _____________________________________
1
yang dialami? LAMBAT _________________________________
2
10,40 Apakah ada benjolan di perut Almarhum/ah? YA ______________________________________
1
TIDAK ___________________________________
2 10,4
TIDAK TAHU ______________________________
8 10,4
10,41 Berapa bulan sebelum meninggal benjolan di BULAN ________________________________
perut timbul? TIDAK TAHU ______________________________
10,42 Apakah Almarhum/ah menderita sakit kepala YA ______________________________________
1
berat? TIDAK ____________________________________
2
TIDAK TAHU _______________________________
8
10,43 Apakah Almarhum/ah mengalami kaku kuduk YA ______________________________________
1
selama sakit yang menyebabkan meninggal? TIDAK ___________________________________
2 10,5
TIDAK TAHU ______________________________
8 10,5

10,44 Berapa hari sebelum meninggal Almarhum/ah HARI ________________________________

mengalami kaku kuduk?
10,45 Apakah Almarhum/ah mengalami nyeri leher
selama sakit yang menyebabkan meninggal?
TIDAK TAHU ______________________________
9 8
YA ______________________________________
1
TIDAK ___________________________________
2 10,5
TIDAK TAHU ______________________________
8 10,5

10,46 Berapa hari sebelum meninggal Almarhum/ah HARI ________________________

mengalami nyeri leher? TIDAK TAHU _________________ 9 8

10,47 Apakah Almarhum/ah mengalami gangguan YA _______________________________________

1
mental? TIDAK ___________________________________
2 10,5
TIDAK TAHU _______________________________
8 10,5

10,48 Berapa bulan Almarhum/ah mengalami BULAN ________________________________

gangguan mental? TIDAK TAHU ____________________
9 8
10,49 Apakah Almarhum/ah mengalami penurunan YA ____________________________________
1
kesadaran lebih dari 24 jam sebelum TIDAK ____________________________________
2 10,5
meninggal? TIDAK TAHU ______________________________
8 10,5
10,50 Apakah penurunan kesadarannya terjadi secara YA ______________________________________
1
tiba-tiba, cepat (kurang dari satu hari)? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,51 Apakah penurunan kesadaran berlanjut sampai YA ______________________________________
1
meninggal? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,52 Apakah Almarhum/ah mengalami kejang? YA _______________________________________
1
TIDAK ___________________________________
2 ####
TIDAK TAHU ______________________________
8 ####
10,53 Apakah kejang tersebut yang menyebabkan YA ______________________________________
1
Almarhum/ah meninggal? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8

10,54 Berapa menit kejang berlangsung? MENIT_____________________

TIDAK TAHU _________________
10,55 Apakah Almarhum/ah mengalami penurunan YA ______________________________1
kesadaran segera setelah kejang? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,56 Apakah Almarhum/ah mengalami gangguan YA ______________________________1
kencing/urin? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,57 Apakah kencing/air seni sama sekali YA ______________________________1
tidak keluar? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,58 Apakah air seni yang dikeluarkan lebih sering YA ______________________________1
dari biasanya? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,59 Selama sakit terakhirnya apakah pernah YA ______________________________1
terlihat ada darah dalam air seninya? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,60 Apakah Almarhum/ah mempunyai masalah YA ______________________________1
dengan kulit? TIDAK ___________________________________
2

10,61 Apakah ada luka ditubuh Almarhum/ah?
10,62 Apakah pada luka tersebut terdapat cairan
bening atau nanah?
10,63 Apakah terdapat borok, bisul besar atau luka
pada tubuh Almarhum/ah selain di kaki?
10,64 Apakah terdapat borok/bisul besar atau luka
pada kaki?
10,65 Apakah borok tersebut mengeluarkan nanah?
10,66 Berapa hari borok tersebut mengeluarkan
nanah?
10,67 Apakah terdapat borok, bisul besar atau luka
hanya pada bagian kaki Almarhum/ah?
10,68 Selama sakit yang menyebabkan kematiannya,
apakah Almarhum/ah mengalami bintik-bintik
merah (ruam) di kulitnya?
10,69
Berapa hari Almarhum/ah mengalami bintik
-bintik merah (ruam) di kulit?
10,70 Dimana bintik-bintik merah (ruam) terjadi?
10,71 Apakah Almarhum/ah menderita ruam campak?
10,72 Apakah Almarhum/ah menderita herpes
zooster?
10,73 Selama sakit yang menyebabkan Almarhum/ah
meninggal, apakah mengalami perdarahan?
10,74 Apakah keluar darah dari hidung, mulut atau
anus?
10,75 Apakah Almarhum/ah mengalami penurunan
berat badan yang drastis?
10,76 Apakah Almarhum/ah terlihat sangat kurus?
10,77 Selama sakit yang menyebabkan Almarhum/ah
meninggal, apakah ada luka/bercak putih
di lidah atau mulut?
10,78 Apakah Almarhum/ah mengalami kaku seluruh
tubuh atau tidak dapat membuka mulut?
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2 10,6
TIDAK TAHU ______________________________
8 10,6
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2 10,7
TIDAK TAHU ______________________________
8 10,7
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2 ####
TIDAK TAHU ______________________________
8 ####
HARI ____________________________
TIDAK TAHU _________________
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2 10,7
TIDAK TAHU ______________________________
8 10,7
HARI ____________________________
TIDAK TAHU _________________
MUKA _______________________________
1
BADAN ATAU PERUT _______________________
2
TANGAN DAN KAKI ________________________
3
SELURUH TUBUH __________________________
4
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2 10,8
TIDAK TAHU ______________________________
8 10,8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2 10,8
TIDAK TAHU ______________________________
8 10,8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
 TIDAK TAHU ______________________________
8
10,79 Apakah Almarhum/ah mengalami YA ______________________________1
pembengkakan pada wajah? TIDAK ___________________________________
2 10,8
TIDAK TAHU ______________________________
8 10,8

10,80 Berapa hari Almarhum/ah mengalami HARI ____________________________

pembengkakan pada wajah? TIDAK TAHU _________________
10,81 Selama sakit yang menyebabkan Almarhum/ah YA ______________________________1
meninggal, apakah ada pembengkakan TIDAK ___________________________________
2
di ketiak? TIDAK TAHU ______________________________
8
10,82 Selama sakit yang menyebabkan Almarhum/ah YA ______________________________1
meninggal, apakah ada pembengkakan TIDAK ___________________________________
2 11
di tungkai atau kaki? TIDAK TAHU ______________________________
8 11

10,83 Berapa hari Almarhum/ah mengalami HARI ____________________________

pembengkakan pada kaki? TIDAK TAHU _________________ 9 8

10,84 Apakah pembengkakan terjadi pada kedua YA ______________________________1

kaki? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8

10,85 Apakah pembengkakan terjadi pada seluruh YA ______________________________1

tubuh? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,86 Apakah ada benjolan pada bagian tubuh YA ______________________________1
Almarhum/ah? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,87 Apakah ada benjolan atau lesi pada mulut YA ______________________________1
Almarhum/ah? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
Apakah ada benjolan pada: Ya Tidak Tdk tahu
10.87a 1. Leher? 1 2 3
10.87b 2. Ketiak? 1 2 3
10.87a 3. Selangkangan/ sela paha? 1 2 3
Lingkari angka 1/2/3 sesuai jawaban
10,88 Apakah ada pembengkakan atau benjolan pada YA ______________________________1
payudara Almarhum/ah? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,89 Apakah ada ulkus/borok pada payudara YA ______________________________1
Almarhum/ah? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,90 Apakah Almarhum/ah mengalami kelumpuhan? YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2 ###
TIDAK TAHU ______________________________
8 ###
10,91 Apakah Almarhum/ah mengalami kelumpuhan YA ______________________________1
pada salah satu sisi tubuh? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,92 Bagian tubuh mana yang mengalami SEBELAH KANAN ____________________01
kelumpuhan? SEBELAH KIRI ________________________
02
BAGIAN TUBUH BAWAH _________________
03
BAGIAN TUBUH ATAS ________________04
SALAH SATU KAKI _______________________
05
SALAH SATU LENGAN __________________
06
 SELURUH TUBUH ______________________ 07
LAINNYA ........................................... 96
(sebutkan)…………………………………………:….
10,93 Apakah Almarhum/ah mengalami kesulitan YA ______________________________1
menelan? TIDAK ___________________________________ 2 11
TIDAK TAHU ______________________________ 8 11

10,94 Berapa hari sebelum meninggal Almarhum/ah HARI ____________________________

mengalami kesulitan menelan? TIDAK TAHU _________________
10,95 Apakah Almarhum/ah mengalami kesulitan MAKANAN PADAT _________________________
1
menelan makanan padat, cair, atau keduanya? MAKANAN CAIR ___________________________
2
KEDUANYA _______________________________
3
10,96 Apakah Almarhum/ah mengalami sakit YA ______________________________1
menelan? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,97 Apakah bagian putih mata Almarhum/ah YA ______________________________1
berubah menjadi kuning? TIDAK ___________________________________
2 11
TIDAK TAHU ______________________________
8 11

10,98 Berapa hari bagian putih mata berubah menjadi HARI ____________________________
kuning? TIDAK TAHU _________________
10.99 Apakah Almarhum/ah kelihatan pucat (lemah YA ______________________________1
/kurang darah) atau terlihat pucat pada telapak TIDAK ___________________________________
2
tangan,mata atau bantalan kuku? TIDAK TAHU ______________________________
8
10.100 Apakah mata Almarhum/ah terlihat cekung? YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
10,101 Apakah Almarhum/ah minum air lebih banyak YA ______________________________1
dari biasa? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
PERIKSA JAWABAN PERTANYAAN TERKAIT JENIS KELAMIN ALMARHUM/AH PADA HALAMAN SATU:
JIKA "PEREMPUAN" JIKA "LAKI-LAKI" BAGIAN 12

BAGIAN 11
11. GEJALA DAN TANDA YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEHAMILAN DAN WANITA
11,1 Apakah Almarhumah pernah mengalami
menstruasi/ haid?
11,2 Apakah Almarhumah mengalami perdarahan
melalui vagina di luar masa menstruasi/haid?
11,3 Apakah Almarhumah telah berhenti menstruasi
/haid secara alami karena menopause?
11,4 Apakah Almarhumah mengalami perdarahan
melalui vagina setelah menopause?
11,5 Apakah Almarhumah mengalami perdarahan
banyak melalui vagina seminggu sebelum
meninggal?
11,6 Apakah pada saat meninggal Almarhumah
mengalami keterlambatan menstruasi/ haid?
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2 12
TIDAK TAHU ______________________________
8 12
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2 12
TIDAK TAHU ______________________________
8 12

11,7 Berapa minggu keterlambatan haidnya? MINGGU__________________________

TIDAK TAHU _________________
11,8 Apakah Almarhumah mengalami nyeri perut YA ______________________________1
hebat sesaat sebelum meninggal? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
11,9 Apakah Almarhumah sedang hamil ketika YA ______________________________1 11
meninggal? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
11,10 Apakah Almarhumah meninggal pada masa YA ______________________________1
nifas (42 hari setelah melahirkan atau TIDAK ___________________________________
2 11
keguguran)? TIDAK TAHU ______________________________
8 11

11,11 Berapa bulan usia kehamilannya? BULAN _____________________________ 11

11,12 Konfirmasi ulang: Apakah benar Almarhumah
meninggal dalam keadaan TIDAK HAMIL
atau TIDAK MELAHIRKAN ATAU TIDAK NIFAS?
11,13 Apakah Almarhumah meninggal dalam waktu
24 jam setelah melahirkan?
11,14 Apakah Almarhumah meninggal pada saat
proses persalinan dan bayi belum lahir?
11,15 Apakah Almarhumah meninggal sesaat setelah
melahirkan bayi?
11,16 Apakah Almarhumah meninggal pada periode
nifas setelah melahirkan?
11,17 Apakah Almarhumah meninggal pada saat atau
setelah melahirkan bayi kembar?
11,18 Apakah Almarhumah sempat menyusui bayinya
pada hari-hari terakhir sebelum meninggal?
TIDAK TAHU ______________________________
9 8 11
YA ______________________________1 BAGIAN 12
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8

11,19 Berapa kali Almarhumah melahirkan, tidak JUMLAH__________________________

termasuk kelahiran yang terakhir? TIDAK TAHU _________________ 9 8
11,20 Apakah Almarhumah pernah melahirkan YA ______________________________1
dengan operasi sesar? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
11,21 Selama kehamilan, apakah ibu menderita YA ______________________________1
tekanan darah tinggi? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
11,22 Apakah Almarhumah pernah mengalami keluar YA ______________________________1
cairan vagina bau selama kehamilan atau setelah TIDAK ___________________________________
2
bersalin? TIDAK TAHU ______________________________
8
Selama 3 bulan terakhir kehamilannya, apakah
Almarhumah mengalami hal tersebut dibawah
ini : Ya Tidak Tdk Tahu
11,23 1. Kejang? 1 2 3
11,24 2. Pandangan Kabur? 1 2 3
11,25 Apakah Almarhumah mengalami perdarahan YA ______________________________1
yang hebat selama kehamilan sebelum proses TIDAK ___________________________________
2 11
persalinan dimulai? TIDAK TAHU ______________________________
8 11
11,26 Apakah Almarhumah pernah mengalami keluar YA ______________________________1
darah dari vagina dalam 6 bulan pertama TIDAK ___________________________________
2
kehamilan? TIDAK TAHU ______________________________
8
11,27 Apakah Almarhumah pernah mengalami keluar darah dari
vagina dalam 3 bulan terakhir kehamilan tetapi persalinan
belum dimulai?
11,28 Apakah Almarhumah pernah mengalami
perdarahan hebat selama proses persalinan?
11,29 Apakah Almarhumah pernah mengalami
perdarahan hebat setelah proses persalinan
atau keguguran/aborsi?
11,30 Apakah plasenta dilahirkan dengan lengkap?
11,31 Apakah Almarhumah melahirkan atau mencoba
untuk melahirkan bayi dengan posisi sungsang?
11,32 Berapa jam proses persalinan berlangsung?
11,33 Apakah Almarhumah berusaha untuk
mengakhiri kehamilannya?
11,34 Apakah Almarhumah mengalami keguguran
(spontan/dipicu) dalam waktu dekat sebelum
meninggal? (KEGUGURAN : HAMIL < 22 MG)
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
8
TIDAK TAHU ______________________________
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
JAM __________________________
TIDAK TAHU _________________
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2 11
TIDAK TAHU ______________________________
8 11

11,35 Apakah Almarhumah meninggal saat mengalami YA ______________________________1

keguguran? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
11,36 Apakah Almarhumah meninggal dalam waktu YA ______________________________1
6 minggu (42 hari) setelah mengalami TIDAK ___________________________________
2
keguguran? TIDAK TAHU ______________________________
8
11,37 Dimana Almarhumah melahirkan? RUMAH SAKIT ____________________________________
1
FASILITAS KESEHATAN LAINNYA ______________________________________
2
RUMAH _________________________________________
3
PERJALAN KE RS ATAU FASKES LAIN __________________________________
4
LAINNYA ___________________________5
(sebutkan) ……………………………………………………….
8
TIDAK TAHU ______________________________________
11,38 Apakah Almarhumah ditolong oleh tenaga YA ______________________________1
kesehatan selama melahirkan? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8

11,39 Apakah Almarhumah mengalami operasi YA ______________________________1

pengangkatan rahim sesaat sebelum meninggal? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
11,40 Bagaimana cara proses persalinannya? NORMAL, TANPA FORSEP
- 1
ATAU VAKUM_____________________
NORMAL, DENGAN FORSEP
11,41 - 2
ATAU VAKUM_____________________
11,42 - OPERASI SESAR_________________________
3
11,43 Apakah bayi dilahirkan satu bulan lebih awal YA ______________________________1
dari waktu yang seharusnya? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
12. RIWAYAT CEDERA
12,1 Apakah Almarhum/ah mengalami cedera yang YA ______________________________1
 menyebabkan kematian? TIDAK ___________________________________
2 13
TIDAK TAHU ______________________________
8 13

12,2 Apakah cedera disengaja oleh orang lain? YA ______________________________1

TIDAK ___________________________________
2 13
TIDAK TAHU ______________________________
8 13

Bagaimana mekanisme cedera yang dialaminya? Ya Tidak Tdk Tahu

12,3 1. Ditembak dengan pistol? 1 2 3
12,4 2. Ditusuk dengan benda tajam (pisau dsb)? 1 2 3
12,5 3. Dicekik? 1 2 3
12,6 4. Dipukul dengan benda tumpul/ditinju? 1 2 3
12,7 5. Dibakar? 1 2 3
12,8 6. Mekanisme lainnya? 1 2 3

12,9 Apakah menurut Anda Almarhum/ah melakukan YA ______________________________1

bunuh diri? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
12,10 Apakah Almarhum/ah meninggal karena YA ______________________________1
kecelakaan lalu lintas? TIDAK ___________________________________
2 12
TIDAK TAHU ______________________________
8 12

12,11 Apa peran Almarhum/ah saat mengalami 1

PEJALAN KAKI_________________________
kecelakaan lalu lintas? PENGEMUDI/PENUMPANG MOBIL________2
PENGEMUDI /PENUMPANG BUS ATAU
3
KENDARAAN TRUK
_________________
PENGEMUDI /PENUMPANG SEPEDA
4
MOTOR ________________________
PENGEMUDI / PENUMPANG SEPEDA ______ 5
12,12 Apa lawan tabrakan saat kecelakaan PEJALAN KAKI______________________________ 1
lalu lintas terjadi? BENDA DIAM/TIDAK BERGERAK___________ 2
MOBIL ATAU RODA EMPAT ________________ 3
BUS ATAU TRUK ________________________ 4
SEPEDA MOTOR ________________________ 5
SEPEDA _______________________________ 6
LAINNYA ______________________________ 7
(sebutkan) .................................................
12,13 Apakah Almarhum/ah cedera karena terjatuh? YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________ 2
TIDAK TAHU ______________________________ 8
12,14 Apakah Almarhum/ah cedera karena tenggelam? YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________ 2
TIDAK TAHU ______________________________ 8
12,15 Apakah Almarhum/ah cedera karena terbakar? YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________ 2
TIDAK TAHU ______________________________ 8
12,16 Apakah Almarhum/ah cedera karena terpukul YA ______________________________1
benda tumpul? TIDAK ___________________________________ 2
TIDAK TAHU ______________________________ 8
12,17 Apakah Almarhum/ah terkena racun tanaman/ YA ______________________________1
binatang/serangga yang menyebabkan TIDAK ___________________________________ 2 12
meninggal? TIDAK TAHU ______________________________ 8 12
12,18 Tanaman/binatang/serangga apa yang ANJING ______________________________ 1
menyebabkan Almarhum/ah meninggal? ULAR ________________________________ 2
SERANGGA ATAU KALAJENGKING________ 3
LAINNYA______________________________ 4
(sebutkan) ......................................................
12,19 Apakah Almarhum/ah cedera karena bencana
alam?
12,20 Apakah Almarhum/ah cedera karena keracunan?
12,21 Apakah Almarhum/ah subjek untuk dibunuh?
12,22 Apakah Almarhum/ah tersengat listrik?
12,23 Apakah Almarhum/ah cedera karena lainnya?
13. FAKTOR RESIKO
13,1 Apakah Almarhum/ah semasa hidupnya seorang
peminum alkohol?
13,2 Seberapa sering Almarhum/ah minum alkohol?
13,3 Apakah Almarhum/ah sudah berhenti
minum alkohol?
13,4 Berapa lama (bulan) sebelum meninggal
Almarhum/ah berhenti minum alkohol?
TULIS "00" JIKA KURANG DARI SATU BULAN
13,5 Apakah Almarhum/ah pernah merokok
selama hidupnya?
13.5a Seberapa sering Almarhum/ah merokok?
13.5b Berapa batang rokok yang dikonsumsi
Almarhum/ah dalam sehari?
13.5c Apakah Almarhum/ah sudah berhenti
merokok?
13.6b Berapa lama (bulan) sebelum meninggal
Almarhum/ah berhenti merokok?
TULIS "00" JIKA KURANG DARI SATU BULAN
14. PENGGUNAAN PELAYANAN KESEHATAN
14,1 Apakah Almarhum/ah mendapatkan
pengobatan untuk penyakit yang menyebabkan
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
YA _______________________________________
1
(sebutkan)…………………………………………………………
TIDAK ____________________________________
2
TIDAK TAHU _______________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2 14
TIDAK TAHU ______________________________
8 14
SETIAP HARI ___________________________________
1
SEMINGGU SEKALI ___________________________________
2
KADANG-KADANG ____________________________________
3
TIDAK TAHU _________________________________________
8
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2 13.5
TIDAK TAHU ______________________________
8 13.5
BULAN ______________________
TIDAK TAHU _________________
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2 14
TIDAK TAHU ______________________________
8 14
SETIAP HARI _______________________________
1
SEMINGGU SEKALI _________________________
2 14
KADANG-KADANG _________________________
3 14
TIDAK TAHU _________________________________________
8 14
BATANG ROKOK ________________
TIDAK TAHU ___________________
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2 14
TIDAK TAHU ______________________________
8 14
BULAN ______________________
TIDAK TAHU _________________
YA ______________________________1
TIDAK ___________________________________
2 15
 meninggalnya? TIDAK TAHU ______________________________
8 15
14,2 Apakah Almarhum/ah dilakukan operasi untuk YA ______________________________1
penyakitnya? TIDAK ___________________________________
2 14.4
TIDAK TAHU ______________________________
8 14.4

14,3 Apakah Almarhum/ah dilakukan operasi untuk YA ______________________________1

penyakitnya dalam kurun waktu 1 bulan TIDAK ___________________________________
2
sebelum meninggal? TIDAK TAHU ______________________________
8
14.4 Apakah Almarhum/ah dinyatakan sakit parah YA ______________________________1
oleh rumah sakit? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8
14,5 Apakah Almarhum/ah mencari pengobatan YA ______________________________1
untuk sakit yang membuat meninggal? TIDAK ___________________________________
2 15
TIDAK TAHU ______________________________
8 15
Kemana Almarhum/ah mencari pengobatan? Ya Tdk Tdk Tahu
Ya Tdk Tdk Tahu 5 Dokter Praktek? 1 2 3
14.5a 1. Pengobatan Tradisional? 1 2 3 6 Puskesmas? 1 2 3
14.5b 2. Dukun? 1 2 3 7 Klinik Swasta? 1 2 3
14.5c 3. Dukun bersalin terlatih? 1 2 3 8 Rumah Sakit Swasta? 1 2 3
14.5d 4. Apotik? 1 2 3 9 Rumah Sakit Pemerintah? 1 2 3
14,14 Apakah Almarhum/ah memiliki jaminan YA ______________________________1
kesehatan? TIDAK ___________________________________
2
TIDAK TAHU ______________________________
8

15. KETERANGAN PENDUKUNG DARI CATATAN KESEHATAN LAINNYA

15,1 Apakah ada keterangan kesehatan pendukung YA _______________________________________
1
lainnya? TIDAK ____________________________________
2 15.1b

15.1a SALINLAH SEMUA KETERANGAN MEDIS (HASIL LAB, RONGENT DSB) YANG MENDUKUNG DARI PELAYANAN
KESEHATAN TERAKHIR DAN CATAT TANGGAL KETERANGAN MEDIS TERSEBUT

..........................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................

15.1b Apakah ada keterangan hasil visum/autopsy YA _______________________________________ 1

forensik? TIDAK ____________________________________ 2 15.1d
15.1c HASIL PEMERIKSAAN VISUM/AUTOPSY FORENSIK (JIKA ADA, SALINLAH PENYEBAB KEMATIAN YANG
TERCANTUM DALAM HASIL VISUM TERSEBUT)
..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................

15.d Catatan waktu akhir wawancara JAM :

MENIT :

17. RESUME DAN DIAGNOSA (Dibuat oleh Dokter)

NAMA DOKTER:
......………………………………………………………………………………………………………………........
RESUME AUTOPSI VERBAL:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

18 DIAGNOSIS DOKTER PUSKESMAS

I. PENYEBAB KEMATIAN SELANG WAKTU MULAI TERJADINYA PENYAKIT

SAMPAI MENINGGAL

THN BLN HARI JAM ICD -10

a.
....................................................................................................................................................................
disebabkan oleh
b.
....................................................................................................................................................................
disebabkan oleh
c.
....................................................................................................................................................................
disebabkan oleh
d.
....................................................................................................................................................................

II. PENYAKIT/KONDISI LAIN YANG BERKONTRIBUSI NAMUN TIDAK

BERHUBUNGAN DENGAN 1 a-d

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

TANGGAL DIAGNOSIS : -
bulan tahun
TANDA TANGAN DOKTER :

NAMA DOKTER : .........................................................

18 DIAGNOSIS DOKTER RUMAH SAKIT

I. PENYEBAB KEMATIAN SELANG WAKTU MULAI TERJADINYA PENYAKIT

SAMPAI MENINGGAL

THN BLN HARI JAM ICD -10

a.
....................................................................................................................................................................
disebabkan oleh
b.
....................................................................................................................................................................
disebabkan oleh
 disebabkan oleh
c.
....................................................................................................................................................................
disebabkan oleh
d.
....................................................................................................................................................................
II. PENYAKIT/KONDISI LAIN YANG BERKONTRIBUSI NAMUN TIDAK
BERHUBUNGAN DENGAN 1 a-d

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

TANGGAL DIAGNOSIS : -
TANDA TANGAN DOKTER :
bulan tahun
NAMA DOKTER RUMAH SAKIT:
…...............................................