TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

UNIT ORGANISASI : Umum

UNIT KERJA : IPSRS
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO : MFK
PERIODE : 2022
KEGIATAN : Pengelolaan risiko kebakaran
TUJUAN KEGIATAN : Pencegahan kebakaran

No Kegiatan Tujuan Kegiatan Kode Risiko

1 2 3 4

1 APAR Penyediaan alat pemadam skala kecil APAR-1

2 APAR-2

3 Kewaspadaan lingkungan Pengawasan kondisi lingkungan APAR-3

8
 Peralatan proteksi Pemeliharaan peralatan proteksi
9 kebakaran kebakaran APAR-3

10

11

12 Sarana proteksi kebakaran Pemenuahn standart bangunan APAR-4

13

Pelatihan peran dan ketrampilan

Pendidikan dan pelatihan pemadaman api APAR-5
14

Pemiliki Risiko

Nama lengkap
TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

Pernyataan Risiko Sebab UC/C

5 6 7

Risiko K3 C
Jumlah APAR tidak sesuai dengan
area

Dilakukannya pengisian ulang

Risiko K3 C
APAR / Exp

Risiko K3 C
Kebakaran akibat listrik

Kebakaran akibat kertas C

Kebakaran akibat pembakaran

sampah UC

Kebakaran akibat gas medik C

Kebakaran akibat tumpahan
minyak C

Kebakaran akibat tumpukan kain UC

Kebakaran akibat rokok UC

Risiko K3 Kerusakan hidrant C

Kerusakan springkle C

Kerusakan fire alarm C

Kerusakan pressure fan C

Kompartemen bangunan tidak

Risiko fasilitas standart, terdapat banyak lubang
kebakaran antar ruang dan lantai UC

Jalur evakuasi tertutup C

Sign / petunjuk jalur evakuasi

kurang C
Penerangan jalur evakuasi C

Risiko kemampuan
petugas Petugas belum terlatih C
Tidak ada petugas jaga C

…………….., dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko

Nama Lengkap
Form. 1
Rev : 0

Pengendalian Yang Ada

Desain Efektifitas
Dampak
Uraian
A TE TE KE
8 9 10 11 12 13

Penghitungan
Mengakibatkan kerugian material dan finansial, jumlah APAR dgn
penutupan pelayanan, dan citra RS luasan area V V

Pengaturan pola
sirkulasi pengisian
ulang, pembuatan
Menganggu proses pelayanan bila terjadi informasi titik APAR
kebakaran terdekat V V

Pemeriksaan
Mengakibatkan kerugian material dan finasial, berkala dengan
penghentian pelayanan, citra RS infra red V V

Terdapat tempat
khusus
Mengakibatkan kerugian material dan finasial, penyimpanan
penghentian pelayanan, citra RS berkas V V

Mengakibatkan kerugian material dan finasial,

penghentian pelayanan, citra RS Tidak ada V V
Mengakibatkan kerugian material dan finasial, Pengecekan secara
penghentian pelayanan, citra RS berkala V
Mengakibatkan kerugian material dan finasial,
penghentian pelayanan, citra RS Pengecekan berkala V V

Mengakibatkan kerugian material dan finasial, Sudah ada gudang

penghentian pelayanan, citra RS tersediri V

Terdapat kebijakan
Mengakibatkan kerugian material dan finasial, larangan merokok &
penghentian pelayanan, citra RS patroli V V
Mengancam beberapa aspek dan program,
mempengaruhi stake holder Pengujian berkala V V
Mengancam beberapa aspek dan program,
mempengaruhi stake holder Pengujian berkala V V
Mengancam beberapa aspek dan program,
mempengaruhi stake holder Pengujian berkala V V
Mengancam beberapa aspek dan program,
mempengaruhi stake holder Pengujian berkala V V

Bangunan sebagian
Mengancam beberapa aspek program batubata V V
Terdapat tanda
Mengancam beberapa aspek program merah area V V

Denah, jalur
Mengancam beberapa aspek program evakuasi tertempel V V
Mengancam beberapa aspek program Pengujian berkala V V

Program
pelatihan/mandator
Mengancam beberapa aspek program y V
Mengancam beberapa aspek program Inspeksi berkala V V
Efektifitas
P D TR PR Pemilik Risiko

E
14 15 16 17 18 19

Sangat
4 5 20 Tinggi IPSRS

4 3 12 Tinggi IPSRS

Sangat
4 4 16 Tinggi IPSRS

4 2 8 Sedang RM

Sangat
4 4 16 Tinggi Sanitasi

V 2 4 8 Sedang IPSRS

4 2 8 Sedang IPSRS

V 3 3 9 Sedang Sanitasi

3 4 12 Tinggi Umum
 3 4 12 Tinggi IPSRS

2 4 8 Sedang IPSRS

3 4 12 Tinggi IPSRS

2 3 6 Sedang IPSRS

3 4 12 Tinggi IPSRS

3 4 12 Tinggi Sanitasi

3 3 9 Sedang K3
3 3 9 Sedang K3

V 3 2 6 Sedang Diklat
3 2 6 Sedang K3
 TABEL ANALISIS RISIKO
UNIT ORGANISASI :
UNIT KERJA :
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO :
PERIODE :
KEGIATAN :
TUJUAN KEGIATAN :

Pengendalian Yang Ada

No Kode Risiko Pernyataan Risiko Desain Efektifitas
Uraian
A T TE
1 2 3 4 5 6 7
1 APAR-1 Risiko kekurangan APAR Penghitungan jumlah APAR dgn V V
luasan area
2 APAR-2 Risiko kebakaran Pemeriksaan berkala dengan V
infra red
3 V
Kebakaran akibat sampah Tidak ada

Pengaturan pola sirkulasi

4 APAR-1 Risiko Kekosongan APAR pengisian ulang, pembuatan V
informasi titik APAR terdekat
5 APAR-2 Risiko kebakaran akibat rokok Terdapat kebijakan larangan V V
merokok & patroli
6 Kerusakan fire alarm Pengujian berkala V
7 APAR-3 Risiko kegagalan peralatan hidrant Pengujian berkala V
8 Risiko fasilitas kebakaran
APAR-4 kompartemen bangunan Bangunan sebagian batubata V
9 Risiko fasilitas kebakaran jalur
kebakaran tertutup Terdapat tanda merah area V

…………….., dd/mm/y
Pemiliki Risiko Koordinator Manajem

Nama lengkap Nama L

 Form. 3
Rev : 0

Ada
Pemilik
Efektifitas P D TR PR
Risiko
KE E
8 9 10 11 12 13 14
4 5 20 IPSRS
Sangat Tinggi
V 4 4 16 IPSRS
Sangat Tinggi
V 4 4 16 Sanitasi
Sangat Tinggi

V 4 3 12 IPSRS
Tinggi
3 4 12 Umum
Tinggi
V 3 4 12 Tinggi IPSRS
V 3 4 12 Tinggi IPSRS

V 3 4 12 Tinggi IPSRS

V 3 4 12 Tinggi Sanitasi

…………….., dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko

Nama Lengkap
 TABEL ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA DAN R

UNIT ORGANISASI :
UNIT KERJA :
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO :
PERIODE :
KEGIATAN :
TUJUAN KEGIATAN :

Pengendalian Yang Ada

No Kode Risiko Pernyataan Risiko Desain Efektifitas
Uraian
A T TE KE
1 2 3 4 5 6 7 8

APAR-1 Risiko kekurangan APAR Penghitungan jumlah APAR dgn luasan V V

1 area
APAR-2 Risiko kebakaran listrik V V
2 Pemeriksaan berkala dengan infra red
V V
3 Kebakaran akibat sampah Tidak ada

Pengaturan pola sirkulasi pengisian

APAR-1 Risiko Kekosongan APAR ulang, pembuatan informasi titik APAR V V
4 terdekat
APAR-2 Risiko kebakaran akibat rokok Terdapat kebijakan larangan merokok V V
5 & patroli
6 Kerusakan fire alarm Pengujian berkala V V
Risiko kegagalan peralatan
7 APAR-3 hidrant Pengujian berkala V V
Risiko fasilitas kebakaran
8 APAR-4 kompartemen bangunan Bangunan sebagian batubata V V
Risiko fasilitas kebakaran jalur
9 kebakaran tertutup Terdapat tanda merah area V V

Pemiliki Risiko

Nama lengkap
NDALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN
Form.4
Rev : 0

Rencana Pengendalian
Peringkat Pemilik
Efektifitas Risiko Risiko
Uraian Jadwal
E
9 10 11 12 13
Sangat Konsultasi dengan dinas pemadam dan perhitungan Jan-Mar IPSRS
Tinggi APAR thd coverage area
Sangat Perhitungan beban listrik, pemeriksaan instalasi, IPSRS
Tinggi colokan, pemberian sign thd peralatan listrik Mar-Mei
Sangat Pemusnahan kain bekas yang tidak terpakai, Sanitasi
Tinggi pembuatan gudang khusus Apr-Jun

Penambahan cadangan, pengaturan pengisian ulang

secara bertahap, pembuatan papan informasi pada titik IPSRS
Tinggi APAR Jul-agt
Peningkatan pengawasan, bekerjasama dengan satpol Umum
Tinggi PP secara berkala Mei - jun
Tinggi Pemeriksaan berkala, simulasi berkala Mar-Jun-Sep IPSRS
Pemanasan mesin berkala, pemeriksaan berkala,
Tinggi simulasi berkala, perijinan berkala Jul-agt IPSRS
Pemeriksaan lubang antar bangunan, antar lantai,
Tinggi penggantian bahan dinding area tertentu Mar-Ags-Okt IPSRS
Pengecekan berkala, edukasi petugas, pembersihan
Tinggi area, pembuatan tanda informasi Agt Sanitasi

…………….., dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko

Nama Lengkap
 PJ TL

14

Bejo

dodok

Arif

Hasan

Mena

bejo

bejo

bejo

arif
 TABEL LAPORAN PEMANTAUAN ……

UNIT ORGANISASI :
UNIT KERJA :
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO :
PERIODE :
KEGIATAN :
TUJUAN KEGIATAN :

Penangganan Risiko
Prioritas Risiko
Aksi/Pengendalian Output

Risiko kekurangan APAR Konsultasi dengan dinas pemadam dan

perhitungan APAR thd coverage area Data kebutuhan APAR

Risiko kebakaran listrik

Perhitungan beban listrik, pemeriksaan instalasi, Penggunaan peralatan
colokan, pemberian sign thd peralatan listrik secara baik dan benar

Pemusnahan kain bekas yang tidak terpakai, Penghilangan salah satu

Kebakaran akibat sampah pembuatan tempat khusus faktor kebakaran

Risiko Kekosongan APAR Penambahan cadangan, pengaturan pengisian

ulang secara bertahap, pembuatan papan Tidak terjadi kekosongan
informasi pada titik APAR APAR
Risiko kebakaran akibat Peningkatan pengawasan, bekerjasama dengan Tidak ada perokok
rokok satpol PP secara berkala dilingkungan RS

Peralatan selalu siap, baik

Kerusakan fire alarm Pemeriksaan berkala, simulasi berkala dan berfungsi normal

Risiko kegagalan peralatan Pemanasan mesin berkala, pemeriksaan berkala, Peralatan selalu siap, baik
hidrant simulasi berkala, perijinan berkala dan berfungsi normal

Supaya kompartemen antar

ruang dan lantai baik dan
Risiko fasilitas kebakaran Pemeriksaan lubang antar bangunan, antar mampu menahan api dan
kompartemen bangunan lantai, penggantian bahan dinding area tertentu asap

Risiko fasilitas kebakaran Pengecekan berkala, edukasi petugas, Area jalur evakuasi bersih
jalur kebakaran tertutup pembersihan area, pembuatan tanda informasi dan bebas hambatan
APORAN PEMANTAUAN ……………….
Form. 5
Rev : 0

Penangganan Risiko Status Risiko

Target Realisasi Waktu Implementasi PJ Tren

Jan-Mar Bejo
90 % APAR terpenuhi

dodok
100 % pengawasan
terlaksana Mar-Mei

Arif
100 % tidak ada
penumpukan kain bekas Apr-Jun

Hasan
100 % tidak terjadi
kekosongan APAR Jul-agt

Mena
0 % perokok Mei - jun

100 % pemeriksaan dan

pengujian dilaksanakan Mar-Jun-Sep bejo

100 % pemeriksaan dan

pengujian dilaksanakan Jul-agt bejo

50 % lubang tertutup Mar-Ags-Okt bejo

100 % area bersih Agt arif

Status Risiko
Level Risiko
 RENCANA PENANGGANAN / PENG

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :
Unit :

No Risiko (Prioritas) Alternatif Penangganan Risiko Pengendalian yang sudah Ada

1 2 3 4

Risiko kekurangan APAR

Konsultasi dengan dinas pemadam dan Penghitungan jumlah APAR dgn
1 perhitungan APAR thd coverage area luasan area

Risiko kebakaran listrik Perhitungan beban listrik, pemeriksaan

instalasi, colokan, pemberian sign thd Pemeriksaan berkala dengan infra
2 peralatan listrik red

Pemusnahan kain bekas yang tidak

3 Kebakaran akibat sampah terpakai, pembuatan tempat khusus Tidak ada

Penambahan cadangan, pengaturan

Risiko Kekosongan APAR pengisian ulang secara bertahap, Pengaturan pola sirkulasi pengisian
pembuatan papan informasi pada titik ulang, pembuatan informasi titik
4 APAR APAR terdekat

Risiko kebakaran akibat

rokok Peningkatan pengawasan, bekerjasama Terdapat kebijakan larangan
5 dengan satpol PP secara berkala merokok & patroli

6 Kerusakan fire alarm Pemeriksaan berkala, simulasi berkala Pengujian berkala

Pemanasan mesin berkala, pemeriksaan

Risiko kegagalan peralatan berkala, simulasi berkala, perijinan
7 hidrant berkala Pengujian berkala

Pemeriksaan lubang antar bangunan,

Risiko fasilitas kebakaran antar lantai, penggantian bahan dinding
8 kompartemen bangunan area tertentu Bangunan sebagian batubata

Pengecekan berkala, edukasi petugas,

Risiko fasilitas kebakaran pembersihan area, pembuatan tanda
9 jalur kebakaran tertutup informasi Terdapat tanda merah area
NA PENANGGANAN / PENGENDALIAN RISIKO
Form.6
Rev : 0

Efektif/ Rencana Pengendalian

Kurang Pengendalian Yang Harus Ada
Efektif Kegiatan Waktu Jenis
5 6 7 8 9

TE Konsultasi dengan dinas pemadam Jan-Mar Administrasi

dan perhitungan APAR thd coverage
area Data kebutuhan APAR

KE Perhitungan beban listrik, Administrasi

pemeriksaan instalasi, colokan, Penggunaan peralatan
pemberian sign thd peralatan listrik secara baik dan benar Mar-Mei
Pemusnahan sampah yang ada setiap
KE hari, pembuatan tempat khusus, Penghilangan salah satu Administrasi
larangan membakar sampah faktor kebakaran Apr-Jun

Penambahan cadangan, pengaturan

KE pengisian ulang secara bertahap, Administrasi
pembuatan papan informasi pada titik Tidak terjadi kekosongan
APAR APAR Jul-agt

Peningkatan pengawasan,
TE Eliminasi
bekerjasama dengan satpol PP secara Tidak ada perokok
berkala dilingkungan RS Mei - jun

KE Peralatan selalu siap, baik Rengeering

Pemeriksaan berkala, simulasi berkala dan berfungsi normal Mar-Jun-Sep

KE Pemanasan mesin berkala, Reengering

pemeriksaan berkala, simulasi Peralatan selalu siap, baik
berkala, perijinan berkala dan berfungsi normal Jul-agt

Supaya kompartemen
KE Pemeriksaan lubang antar bangunan, antar ruang dan lantai baik Subtitusi
antar lantai, penggantian bahan dan mampu menahan api
dinding area tertentu dan asap Mar-Ags-Okt

KE Pengecekan berkala, edukasi petugas, Eliminasi

pembersihan area, pembuatan tanda Area jalur evakuasi bersih
informasi dan bebas hambatan Agt
 Penanggung
jawab/Pemilik
Risiko
10

IPSRS

IPSRS

Sanitasi

IPSRS

Umum

IPSRS

IPSRS

IPSRS

Sanitasi
 LAPORAN PROFIL RISIKO

Unit :
Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :

No Kategori Risiko Pernyataan risiko Akar masalah (Penyebab utama

Risiko)
1 2 3 4

FASILITAS ( Risiko kekurangan APAR

KEBAKARAN) Jumlah APAR tidak sesuai
1 dengan area

Risiko kebakaran
2 Kebakaran akibat listrik

3 Kebakaran akibat sampah pembakaran sampah

Risiko Kekosongan APAR Dilakukannya pengisian ulang
4 APAR / Exp

Risiko kebakaran akibat rokok

5 Masih ada perokok di area RS

Pemeliharaan, pengujian berkala

6 Kerusakan fire alarm tidak dilakukan secara konsisten

Risiko kegagalan peralatan Pemeliharaan, pengujian berkala

7 hidrant tidak dilakukan secara konsisten

Materail bangunan tidak tahan

Risiko fasilitas kebakaran api, terdapat lubang antar ruang
8 kompartemen bangunan dan lantai bangunan

Risiko fasilitas kebakaran jalur

9 kebakaran tertutup Jalur evaluasi tertutup
10

Pemiliki Risiko

Nama lengkap
LAPORAN PROFIL RISIKO
Form.8
Rev : 0

Probabilitas Controllability
Dampak (D) Scoring Rangking
(P) (C)
5 6 7 8 9
Mengakibatkan kerugian material
dan finansial, penutupan pelayanan, Sangat
dan citra RS 4 5 20 Tinggi

Mengakibatkan kerugian material

dan finasial, penghentian pelayanan, Sangat
citra RS 4 4 16 Tinggi

Mengakibatkan kerugian material

dan finasial, penghentian pelayanan, Sangat
citra RS 4 4 16 Tinggi
Menganggu proses pelayanan bila
terjadi kebakaran 4 3 12 Tinggi

Mengakibatkan kerugian material

dan finasial, penghentian pelayanan,
citra RS 3 4 12 Tinggi

Mengancam beberapa aspek dan

program, mempengaruhi stake
holder 3 4 12 Tinggi

Mengancam beberapa aspek dan

program, mempengaruhi stake
holder 3 4 12 Tinggi

Mengancam beberapa aspek

program 3 4 12 Tinggi

Mengancam beberapa aspek

program 3 4 12 Tinggi

…………….., dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko

Nama Lengkap
 TABEL RISK REGISTER RU
No Kode Risk Sub kegiatan Risiko Keterangan P

RUANG/UNIT
OPERASIONAL
KLINIS

NON KLINIS

APAR-1 Penyediaan alat pemadam skala 4

1 kecil Kebakaran Risiko kekurangan APAR

KEUANGAN

REPUTASI

RENCANA STRATEGIS

KEPATUHAN HUKUM
REGISTER RUMAH SAKIT
S C NR Kategori Gradding Pengendalian PJ
risiko risiko

OPERASIONAL
KLINIS

NON KLINIS

5 C 20 MFK Sangat Konsultasi dengan dinas pemadam dan IPSRS

Tinggi perhitungan APAR thd coverage area

KEUANGAN

REPUTASI

RENCANA STRATEGIS

KEPATUHAN HUKUM
Persetujuan
manajemen

Ya