Rumah Sakit : RSUD Campurdarat

Pemilik Resiko : Seluruh unit kerja

Koordinator manajemen Resiko : Sub Komite Kebakaran
Periode : TAHUN 2022

1. IDENTIFIKASI RESIKO

No. Ruang Lingkup/ Kategori Unit Kerja Kegiatan Tujuan Kode

Risiko

1 2 3 4 5 6
1 resiko operasional non Sub Komite Pemisahan dan Memisahkan dan mengelola R4
klinis Kebakaran pengelolaan bahan mudah terbakar untuk
bahan mudah mencegah risiko kebakaran
terbakar (linen,
B3, kertas dll)

2 resiko operasional non Sub Komite Pemeliharaan alat Memastikan alat rumah tangga R3
klinis Kebakaran rumah tangga yang terhubung dengan listrik
yang tidak mengalami kerusakan
berhubungan dan konsleting
dengan listrik

3 resiko operasional non Sub Komite Mapping area Memastikan area risiko tinggi R4
klinis Kebakaran risiko tinggi kebakaran aman dari penyebab
kebakaran nyala api

4 resiko operasional non Sub Komite Pemeliharaan dan Memastikan sistem deteksi dini R1
klinis Kebakaran pengecekan dan alarm kebakaran berfungsi
berkala sistem dengan baik
deteksi dini
kebakaran

5 resiko operasional non Sub Komite Pemeliharaan dan Memastikan APAR dan Hydrant R1
klinis Kebakaran pengecekan berfungsi dengan baik
fungsi APAR dan
Hydrant

6 resiko operasional non Sub Komite Penyediaan find Menyediakan jalur dan R1
klinis Kebakaran way jalur petunjuk arah evakuasi untuk
evakuasi mempermudah proses
evakuasi

7
8
SI RESIKO 2. ANALISIS RESIKO

Pengendalian Yang Ada

Pernyataan Risiko Sebab UC/ Dampak
C Desain Efektifitas
Uraian A TA T E K E
7 8 9 10 11 12 13 14 15
Karena tidak dilakukan Pemisahan dan C Terjadi insiden Penyusunan pedoman v
pemisahan dan pengelolaan pengelolaan bahan kebakaran penanggulangan
bahan mudah terbakar, mudah terbakar kebakaran
sehingga terjadi insiden tidak dilakukan
kebakaran dengan baik

karena kurangnya Terjadi hubungan C Terjadi insiden inventarisasi, labelisasi v

pemantauan jaringan listrik, arus pendek kebakaran dan pemantauan
kemungkinan terjadi instalasi listrik
hubungan arus pendek,
sehingga terjadi insiden
kebakaran

Karena tidak dilakukan Adanya nyala api di UC Terjadi insiden Penyusunan SK v

mapping area berisiko area risiko tinggi kebakaran larangan merokok,
kebakaran, kemungkinan kebakaran Pelabelan simbol K3RS
terjadi nyala api sehingga
terjadi kebakaran

Karena tidak dilakukan Tidak adanya C Terjadi insiden Penyusunan pedoman v

pemeliharaan dan petugas yang kebakaran penanggulangan
pengecekan berkala,sistem melaksanakan kebakaran, uji fungsi
alarm tidak berfungsi saat ada pemeliharan dan yang
nyala api sehingga kejadian pengecekan berkala didokumentasikan
kebakaran tidak dapat
dikendalikan

Karena tidak dilakukan Tidak adanya C Terjadi insiden Penyusunan pedoman v

pengecekan fungsi APAR dan petugas yang kebakaran penanggulangan
hydrant sehingga saat terjadi melaksanakan kebakaran, SOP
kebakaran tidak api tidak pemeliharan dan penggunaan APAR dan
dapat dikendalikan pengecekan berkala Hydrant

Tidak tersedianya jalur Tidak tersedianya C Terjadinya crowded Pembuatan find way
evakuasi find way jalur and panic mass pada jalur evakuasi
evakuasi saat terjadi
kebakaran
 3. EVA
2. ANALISIS RESIKO
3.1 RENCANA PENANGANAN

ng Ada apakah Rencana Pengendalian

P D TR Prioritas Pemilik Risiko/ perlu
Efektifitas Resiko Unit Kerja evaluasi
resiko Teknik Pengendalian Uraian Jadwal
E Pengendalian

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
v 2 5 10 tinggi Sub Komite ya
Kebakaran

v 1 5 5 sedang Sub Komite ya

Kebakaran

v 2 5 10 tinggi Sub Komite ya

Kebakaran

v 1 2 2 sangat Sub Komite tidak

rendah Kebakaran

v 1 2 2 sangat Sub Komite tidak

rendah Kebakaran

1 2 2 sangat Sub Komite tidak

rendah Kebakaran

-
-
tanggal :
TTD PJ TL :

3. EVALUASI RESIKO
3.2 PENANGANAN

Hasil Pemantauan Status Risiko apakah

perlu
PJ TL Pengendali
Waktu Tren an resiko
Output Target Realisasi Implement Level Risiko
asi P D TR
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0 - ya

0 - tidak

0 - tidak

-
-
 4. PENGENDALIAN RESIKO

Pengendalian Efektif/ Pengendalian Rencana Pengendalian

Alternatif Penanganan Risiko Yang Sudah Kurang Yang Harus Ada
Ada Efektif
Kegiatan Waktu
36 37 38 39 40 41
 tanggal :
TTD PJ TL :

ENGENDALIAN RESIKO

Pemantauan Pengendalian
na Pengendalian
PJ
Pemantauan
Penanganan Waktu Pemantauan
Usulan
Jenis Rencana Realisasi Yang Belum Perbaikan Rencana Realisasi
Tertangani
42 43 44 45 46 47 48 49
KATEGORI RESIKO
resiko keuangan
resiko kebijakan/strategis
resiko kepatuhan
resiko legal
resiko fraud
resiko reputasi
resiko operasional-klinis
resiko operasional non klinis

ALTERNATIF PENANGANAN RESIKO

menghindari resiko
mengambil atau maningkatkan resiko untuk meningkatkan peluang
menghilangkan sumber resiko
mengubah konsekuensi
mentransfer resiko ke pihak lain
mempertahankan resiko dengan keputusan

TEKNIK PENGENDALIAN RESIKO

menghilangkan penyebab
Menggantikan sumber risiko dengan sarana/peralatan lain yang tingkat risikonya lebih rendah/tidak ada (substitusi)
Rekayasa engineering/pengendalian secara teknik
Pengendalian secara administrasi
Pengendalian dengan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
menghindari resiko
mengurangi kerugian (mengurangi probabilitas)
mengurangi dampak resiko yang terjadi
mentransfer resiko kepada pihak lain
gkat risikonya lebih rendah/tidak ada (substitusi)
 RISK ASSESMENT HEATM

Seksi pelayan :
Instalasi :
Unit : SUB KOMITE KEBAKARAN
Instansi : RSUD Campurdarat Kabupaten Tulungagung

KODE
RESIKO P D TR TINGKAT RESIKO
R4 2 5 10 tinggi
R3 1 5 5 sedang 5
R4 2 5 10 tinggi
R1 1 2 2 sangat rendah
R1 1 2 2 sangat rendah
R1 1 2 2 sangat rendah 4
R7 0 0 0
R8 0 0 0
R9 0 0 0
PROBABILITAS

R10 0 0 0 3
R11 0 0 0
R12 0 0 0
R13 0 0 0
R14 0 0 0 2
R15 0 0 0
R16 0 0 0
R17 0 0 0
R18 0 0 0 1
R19 0 0 0
R20 0 0 0
R21 0 0 0
1 2

DAMPAK
K ASSESMENT HEATMAP

3 4 5

DAMPAK
 PROFIL RESIKO

Instalasi :
Unit : SUB KOMITE KEBAKARAN
Instansi : RSUD Campurdarat Kabupaten Tulungagung

AKAR MASALAH
NO KATEGORI RISIKO PERNYATAAN RISIKO (PENYEBAB UTAMA P D
RISIKO)
1 2 3 4 5 6
1 resiko operasional
non klinis Karena tidak dilakukan pemisahan dan
pengelolaan bahan mudah terbakar, 2 5
sehingga terjadi insiden kebakaran

karena kurangnya pemantauan jaringan

listrik, kemungkinan terjadi hubungan 1 5
arus pendek, sehingga terjadi insiden
kebakaran

Karena tidak dilakukan mapping area

berisiko kebakaran, kemungkinan terjadi 2 5
nyala api sehingga terjadi kebakaran

2 resiko operasional
non klinis Karena tidak dilakukan pemeliharaan
dan pengecekan berkala,sistem alarm
tidak berfungsi saat ada nyala api 1 2
sehingga kejadian kebakaran tidak dapat
dikendalikan

3 resiko operasional Karena tidak dilakukan pengecekan

non klinis fungsi APAR dan hydrant sehingga saat 1 2
terjadi kebakaran tidak api tidak dapat
dikendalikan
4 resiko operasional
non klinis Tidak tersedianya jalur evakuasi 1 2

0 0 0
0 0 0
C SCORING RANKING

7 8= (5X6X7) 9

3 30 2

2 10 3

4 40 1

4 8 4

4 8 4

4 8 4

3 0 7
2 0 7
104 KATEGORI RESIKO
Resiko Keuangan
Resiko Kebijakan/ strategis
Resiko Kepatuhan
Resiko Legal
Resiko Fraud
Resiko Reputasi
Resiko Operasional - Klinis
Resiko Operasional - Non Klinis

PROBABILITAS SKOR
sangat tinggi 5
tinggi 4
sedang 3
rendah 2
sangat rendah 1
CONTROLLABILITY SKOR keterangan
mudah dikontrol 1 dapat dikontrol oleh pelaksana
agak mudah dikontrol 2 dapat dikontrol oleh kepala unit kerja/ atasan langsung pelaksana
agak sulit dikontrol 3 dapat dikontrol oleh kepala instalasi/ kepala seksi/ bidang
sulit untuk dikontrol 4 dapat dikontrol oleh pimpinan rumah sakit

DAMPAK SKOR
sangat tinggi 5
tinggi 4
sedang 3
rendah 2
sangat rendah 1