PENGURUS RANTING

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RANTING KOTA TULUNGAGUNG
CABANG TULUNGAGUNG – PUSAT MADIUN
KEMENKUMHAM RI: IDM 000142231 DAN IDM 000142233
Sekretariat: Jln. Mt Haryono Gg 3 Bago, Kec. Tulungagung, Kab. Tulungagung
Kode Pos: 66218, Hp. 081233093737

Tulungagung, 1 Agustus 2022

Nomor : SP/02/058.009.PSHT /VIII /2022 Kepada

Sifat : BIASA Yth. Kepala Badan pendapatan Daerah
Perihal : Dispensasi di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam Pencak Silat.

Dengan ini, kami beritahukan perihal Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Tulungagung yang
akan menyelenggarakan kegiatan, yaitu :

Nama kegiatan : Pengesahan atau Wisuda Siswa PSHT Cabang Tulungagung

Tanggal pelaksanaan: 01 Agustus 2022
Tempat : Gor Lembu Peteng Tulungagung

Maka guna kelancaran kegiatan tersebut, dengan ini kami mohon kebijaksanaan Bapak/ Ibu Wali
kelas / Kepala Sekolah untuk berkenan memberikan dispensasi/ ijin tidak masuk Sekolah
kepada :

Nama : Gandhi Satrya Waskita

Jabatan : Staff IT
Waktu ijin/ dispensasi : Senin , 01 Agustus 2022 (1 Hari)

Demikian surat permohonan dispensasi ini kami buat dan atas perkenan yang diberikan kami
sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui,
Ketua PSHT Ranting Tulungagung

AGUS SUKAMTO
NIW.060580002