PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN NGANTRU
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
NGANTRU

Ngantru, 29 November 2021

Nomor : 800/ /404/2021 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala BKPSDM Tulungagung
Lampiran : 1 (satu) bendel di
Perihal : Usulan Pensiun TULUNGAGUNG

Bersama ini kami kirimkan data usulan Pensiun dari Kantor

Kecamatan Ngantru atas nama : Drs. DULKHALIM

Demikian untuk menjadikan periksa.

an. CAMAT NGANTRU

Sekcam

AGUNG HARDIANTO, SE, M.M

Penata TK. I
NIP. 198004012003121006

Ngantru, 22 September 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
Nomor Jalan Raya Ngantru Nomor
: 005/ 738 /404/2020 Kepada77: Telepon 322616
Sifat : Penting NGANTRU
Yth. Sdr. Kepala Desa Pinggirsari
Lampiran :- di
Perihal : Pemeriksaan PINGGIRSARI

Menindaklanjuti surat dari Inspektorat Kabupaten Tulungagung

Nomor: 005/686/202/2020 tanggal 21 September 2020 perihal sebagaimana
tersebut pada pokok surat , berdasarkan Surat Sekretaris Daerah Nomor
141/1003/011/2020 tanggal 16 Maret 2020 perihal Permasalahan Penjaringan
Perangkat Desa Pinggirsari dan disposisi Bapak Bupati atas Nota Dinas
Inspektorat Kabupaten Tulungagung Nomor: 700/652/202/2020 tanggal 10
September 2020 perihal Pemeriksaan Terkait Permasahan Penjaringan
Perangkat Desa Pinggirsari Kecamatan Ngantru, maka bersama ini
disampaikan bahwa tim pemeriksa dari Inspektorat Kabupaten Tulungagung
akan melakukan pemeriksaan terkait permasalahan diatas.
Dan selanjutnya dimohon atas kehadiran Saudara pada besuk :
Hari : Kamis
Tanggal : 24 September 2020
Waktu : 08.00 WIB
Tempat : Kantor Inspektorat Kabupaten Tulungagung di Perum
Villa Satwika Blok A No. 4-5 Jl. Ki Mangun Sarkoro
Desa Beji Kecamatan Boyolangu.
Keperluan : Permintaan keterangan dan bukti-bukti oleh Tim
Investigasi Inspektorat Kabupaten Tulungagung.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan dilaksanakan.

Plh. CAMAT NGANTRU

YUDHA YANUAR HADI, S.I.P M.M

Penata
NIP. 198801102007011003

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN
Nomor NGANTRU
:210/ 554 /404/2021
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
NGANTRU
Berdasarkan permohonan dari DPD Partai UMMAT Kabupaten Tulungagung
Nomor : 03/SP/DPD-PU-TA/VI Tanggal 06 Juni 2021, Pemerintah Kecamatan Ngantru
Kabupaten Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa Kepengurusan Partai Politik
sebagaimana tercantum dibawah ini benar dan telah dilaporkan pada kami oleh :
1. Nama : SARWAN
2. Jabatan : Ketua DPC
3. Nama Parpol : PARTAI UMMAT
4. Alamat : Dusun Batokan RT 002 RW 003 Desa Batokan
Kecamatan Ngantru Kabupaten Tulungagung
5. Tingkat Kepengurusan : Kecamatan
6. No. SK Kepengurusan : 03/SK/DPD PU-TA/V/2021
7. Susunan Pengurus : Ketua : SARWAN
Sekretaris : MOHAMMAD DONI
Bendahara : NINIK SASMIATI
8. Surat Pernyataan pengurus bahwa Tidak Merangkap sebagai anggota Partai
lain.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Ngantru, 17 Juni 2021

CAMAT NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 197801131997021001

Ngantru, 19 Juni 2021

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
Nomor : 400/ /404/2021 KECAMATAN NGANTRU
Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Kepala
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616Desa Se Kec. Ngantru
Lampiran :- NGANTRUdi
Perihal : UNDANGAN TULUNGAGUNG

Dengan ini diberitahukan dengan hormat bahwa Bantuan Sosial Tunai

Tahap 14-15 bulan Mei dan Juni 2021 akan segera dicairkan. Untuk itu perlu
disiapkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pembagian BST Tahap 14 dan 15 dilakukan oleh Kantor Pos bertempat di Balai
Desa masing-masing. Data Penerima bantuan BST bisa diambil di Kantor Pos
Ngantru.
2. Desa agar menyiapkan meja dan kursi, pengamanan.
3. Harap Menerapkan Protokol Kesehatan secara ketat.
Adapun Jadwal sbb :
Hari/Tanggal Jam Desa KPM JML
SABTU 07.30-09.30 Mojoagung 72
24 Juli 2021 09.30-10.30 Batokan 41
10.30-11.30 Banjarsari 91
13.00-14.00 Pojok 130
334
SENIN 07.30-09.30 Ngantru 84
26 Juli 2021 09.30-10.30 Bendosari 107
10.30-11.30 Pulerejo 103
13.00-14.00 Kepuhrejo 86
380
SELASA 07.30-08.30 Padangan 68
27 Juli 2021 08.30-09.30 Srikaton 111
09.30-10.30 Pinggirsari 63
10.30-11.30 Pucunglor 34
12.30-13.30 Pakel 84
360
Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

CAMAT NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 197801131997021001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
Ngantru, 21 September 2021
Nomor : 005/ /404/2021 Jalan Raya Ngantru Nomor
Kepada77: Telepon 322616
Sifat : Penting NGANTRU
Yth. Sdr. Kepala Desa
Lampiran : 1 (satu) lembar Se Kecamatan Ngantru
Perihal : Himbauan Pelayanan BPHTB di
NGANTRU

Mencukupi surat dari Badan Pendapatan Daerah tanggal 10 september 2021

Nomor: 973/1013/205/2021 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat. Dengan
ini kami sampaikan dengan hormat bahwa tentang pengurangan pajak terhutang Bea
Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan Tahun 2021 sebagai dampak status
kejadian luar biasa Corona Virus Disease 2019 di Kabupaten Tulungagung Diktum
ketiga ditetapkan sebesar 25% , dihimbau untuk segera menyelesaikan pelayanan
BPHTB sampai tanggal 31 Desember 2021.
Demikian untuk menjadikan periksa.

CAMAT NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 197801131997021001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
NGANTRU

Ngantru, 30 Juni 2021

Nomor : 005/ 586 /404/2021 Kepada :

Sifat : Penting Yth. 1. Sdr. Kapolsek Ngantru
Lampiran :- 2. Sdr. Dan Ramil Ngantru
Perihal : Bantuan Personil di
NGANTRU

Menindaklanjuti kondisi persebaran Covid-19 diwilayah Kecamatan

Ngantru yang meningkat mohon bantuan Saudara menugaskan anggota untuk
melaksanakan ledang atau sosialisasi penerapan Protokol Kesehatan di
wilayah Kecamatan Ngantru pada :

N
O HARI / TANGGAL JAM KETERANGAN
1. Kamis / 01 Juli 2021 16.00 s/d 17.00 WIB
2. Jumat / 02 Juli 2021 16.00 s/d 17.00 WIB
3. Senin / 05 Juli 2021 16.00 s/d 17.00 WIB Berkumpul di Kantor
4. Rabu / 07 Juli 2021 16.00 s/d 17.00 WIB Kecamatan Ngantru
5. Jumat / 09 Juli 2021 16.00 s/d 17.00 WIB

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

CAMAT NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 197801131997021001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
NGANTRU

Ngantru, 04 Desember 2020

Nomor : 800/ 994 /404/2020 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala BKPSDM
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Tulungagung
Perihal : Usulan Kenaikan Gaji Berkala di
TULUNGAGUNG

Bersama ini kami kirimkan dengan hormat Usulan Kenaikan Gaji

Berkala Pegawai Negeri Sipil Kantor Camat Ngantru sbb. :
1. Nama : DWI HARY SUBAGYO, S, STP. M.Si
NIP : 197801131997021001
Pangkat/Golongan : Pembina TK. I (IV/b)
Jabatan : Camat
2. Nama : JULI NIRWANTO, S,Sos
NIP : 197507131996021003
Pangkat/Golongan : Penata TK. I (III/d)
Jabatan : Penyusun Program Anggaran dan Pelaporan
3. Nama : MOH. MAKRUS
NIP : 196804132007011041
Pangkat/Golongan : Pengatur TK. I (II/d)
Jabatan : Pengadministasi Umum (Sekretaris Desa)
4. Nama : MUHARIYANTO
NIP : 196410232007011007
Pangkat/Golongan : Pengatur TK. I (II/d)
Jabatan : Pengadministasi Umum (Sekretaris Desa)
5. Nama : Drs. DULKHALIM
NIP : 196410051986031027
Pangkat/Golongan : Penta TK. I (III/d)
Jabatan : Kepala Seksi Ketentraman Dan Ketertiban
6. Nama : ENDANG PURWANTI
NIP : 196511051986032010
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK. I (III/b)
Jabatan : Pengadministrasi Pajak
7. Nama : SUYANI
NIP : 196402261988031006
Pangkat/Golongan : Pengatur TK. I (II/d)
Jabatan : Pengadministrasi Pemerintahan
Demikian untuk menjadikan periksa.
CAMAT NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO S, STP. M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 197801131997021001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
NGANTRU
Plh. CAMAT NGANTRU

YUDHA YANUAR HADI, S.I.P M.M

Penata
NIP. 198801102007011003

Ngantru, 23 September 2020

Nomor : 005/ /404/2020 Kepada :

Sifat : Segera Yth. Sdr. 1. KAPOLSEK NGANTRU
Lampiran :- 2. DANRAMIL NGANTRU
Perihal : UNDANGAN di-
NGANTRU

Dalam rangka memperingati Hari Tani Nasional Tahun 2020 dan

menindaklanjuti Surat Badan Ketahanan Pangan Kementrian Pertanian No. B-
455/KN.220/J/09/2020 bersama ini kami informasikan bahwa Dinas
Ketahanan Pangan akan mengikuti acara panen P2L ( Pekarangan Pangan
Lestari ) yang akan dilaksanakan oleh Menteri Pertanian bersama petani,
Pembina Petani dan Kepala Dinas yang yang menangani Ketahanan Pangan
seluruh Indonesia serentak melalui Video Conference. Kegiatan ini akan
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN
dihadiri oleh Bapak Bupati NGANTRU
beserta Ibu Ketua Tim Penggerak PKK Kabupaten
Tulungagung dan Kepala
Jalan Raya Dinas
NgantruKetahanan
Nomor 77 Pangan
Telepon Provinsi
322616 Jawa Timur.
Dengan ini mengharap kehadiranNGANTRU
Saudara pada besuk :
Hari : Kamis
Tanggal : 24 September 2020
Pukul : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Lokasi Demplot P2L KWT Srikandi
Desa Kepuhrejo Kecamatan Ngantru
Keperluan : Panen Bersama P2L
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kehadirannya
disampaikan terima kasih.

Plh. CAMAT NGANTRU

YUDHA YANUAR HADI, S.I.P M.M

Penata
NIP. 198801102007011003
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
NGANTRU

Ngantru, 5 Pebruari 2021

Nomor : 005/ /404/2021 Kepada :

Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Desa Pojok
Lampiran :- di
Perihal : UNDANGAN POJOK

Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara beserta :

1. Seluruh Perangkat Desa
2. Babinsa
3. Babinkamtibmas
4. Bidan Desa
pada besuk :
Hari : SENIN
Tanggal : 08 Pebruari 2021
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Balai Desa Pojok
Keperluan : Rapat Dinas
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kehadirannya
disampaikan terima kasih.

CAMAT NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 19780113 199702 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
NGANTRU

Ngantru , 09 Desember 2021

Kepada :
Yth. Sdr. Kepala Dinas Komunikasi
dan Informatika

Kabupaten Tulungagung
di
TULUNGAGUNG
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN
SURAT NGANTRU
PENGANTAR
Jalan Raya
Nomor Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
: 040/902/404/2021
NGANTRU
N
Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
o.
1. form pengajuan email resmi 1 Lembar Dikirim dengan hormat
untuk menjadikan periksa.
tulungagung.go.id

CAMAT NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 19780113 199702 1 001

Ngantru , 1 November 2021

Kepada :
Yth. Sdr. Kepala BKPSDM
Kab. Tulungagung
di
TULUNGAGUNG

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/820/404/2021
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
N Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
o. NGANTRU
1. Hasil laporan pelaksanaan 1 (satu) Bendel Dikirim dengan hormat
PKTBT Peserta Latsar CPNS untuk menjadikan periksa.
Golongan II Tahun 2021

CAMAT NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 19780113 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN
Ngantru, NGANTRU
30 Oktober 2020
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
NGANTRU
Nomor : 005/ 799 /404/2020 Kepada :
Sifat : Segera Yth. Sdr. Ketua MWC NU
Lampiran :- Kecamatan Ngantru
Perihal : UNDANGAN di
NGANTRU

Berdasarkan surat dari Bapak Sekretaris Daerah Kabupaten

Tulungagung, tanggal 26 Oktober 2020 Nomor : 005/1229/012/2020 perihal
sebagaimana tersebut pada pokok surat.
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara beserta Pengurus
MWC NU dan Pengurus Ranting pada besuk :
Hari : JUMAT
Tanggal : 30 Oktober 2020
Jam : 19.30 WIB
Tempat : Kantor Kecamatan Ngantru
Keperluan : Pengajian secara Virtual dalam rangka Peringatan Hari
Santri Nasional 2020 Kabupaten Tulungagung
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kehadirannya
disampaikan terima kasih.

CAMAT NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 19780113 199702 1 001

Ngantru, 10 Nopember 2020

Nomor : 050/ /404/2020 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Bappeda Kab. Tulungagung
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
Lampiran : 1 (satu) berkas KECAMATAN NGANTRU di
Perihal : Rencana KegiatanJalan Raya Ngantru Nomor 77 TeleponTULUNGAGUNG
Anggaran 322616
(RKA) Tahun Anggran 2021 NGANTRU

Menindaklanjuti surat Saudara tanggal 06 Nopember 2020 Nomor :

005/5783/201/2020 Perihal Permintaan Rencana Kegiatan Anggaran (RKA)
Tahun Anggran 2021, bersama ini kami sampaikan data dimaksud
sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan maklum.

CAMAT NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 19780113 199702 1 001

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/970/404/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : DWI HARY SUBAGYO, S, STP. M.Si

NIP. : 19780113 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
PANGKAT : Pembina Tk.KECAMATAN
I NGANTRU
JABATAN : Camat Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
NGANTRU
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data kepegawaian yang
kami kirimkan untuk keperluan pengukuran indeks profesionalitas Aparatur Sipil Negara (PIP
ASN) Tahun 2020 oleh Badan Kepegawaian Negara Republik Indonesia (BKN RI) adalah
benar dan tidak di rekayasa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat guna seperlunya.

Tulungagung, 26 Nopember 2020

CAMAT NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO, S, STP. M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19780113 199702 1 001

Ngantru, 16 Nopember 2020

Nomor : 005/ 725 /404/2020 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bpk. Kapolres Tulugagung
Lampiran :- di
Perihal : UNDANGAN TULUNGAGUNG
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN
Mengharap dengan NGANTRU
hormat atas kehadiran Bapak pada besuk :
Hari Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
: KAMIS
NGANTRU
Tanggal : 08 Oktober 2020
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Kantor Kecamatan Ngantru
Keperluan : Pengukuhan Petugas Penegak Disiplin Protokol
Kesehatan Kecamatan Ngantru
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kehadirannya
disampaikan terima kasih.

CAMAT NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 19780113 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
NGANTRU

Ngantru, 30 Desember 2020

Nomor : 400/ /404/2020 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Desa se Wilayah
Lampiran :- Kecamatan Ngantru
Perihal : HIMBAUAN Di
________________

Dalam rangka menertibkan penanganan Covid 19 khususnya terkait

pelaksanaan Isolasi Mandiri, kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Isolasi Mandiri diperuntukkan kepada Pasien Terkonfirmasi Covid-19 yang
tanpa gejala dan Kontak Erat;
2. Isolasi Mandiri dapat dilaksanakan di tempat tinggal dengan catatan rumah
tempat tinggal memenuhi syarat untuk pelaksanaan Isolasi Mandiri;
3. Pelaksanaan karantina kepada pasien terkonfirmasi Covid-19 yang tanpa
gejala ditempatkan di Rusun Nawa yang telah dipersiapkan oleh Pemerintah
Kabupaten;
4. Membuat surat penyataan untuk kesediaan Isolasi Mandiri di rumah dengan
mentaati segala aturan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah atas
persetujuan oleh dokter penanggungjawab yang diketahui oleh
Forkompimcam;
5. Apabila telah dinyatakan selesai melaksanakan Isolasi Mandiri dan sembuh
dari Coovid-19, maka akan diterbitkan surat keterangan dari Puskesmas
setempat yang ditindaklanjuti dengan surat keterangan sembuh Covid-19
dari Ketua Gugus Percepatan Penanganan Covid-19 Kecamatan;
6. Melaksanakan pemantauan dan pengawasan bersama Babinsa dan
Babinkamtibmas terhadap Pasien Terkonfirmasi Covid-19 maupun Kontak
Erat yang menjalani Isolasi Mandiri.
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.

CAMAT NGANTRU
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
DWI HARY SUBAGYO
Pembina
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon Tk. I
322616
NIP. 19780113 199702 1 001
NGANTRU

Ngantru, 07 Oktober 2020

Nomor : 005/ 725 /404/2020 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Sdr. _______________________
Lampiran :- _______________________
Perihal : UNDANGAN di
______________

Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara pada besuk :

Hari : KAMIS
Tanggal : 08 Oktober 2020
Jam : 08.30 WIB
Tempat : Kantor Kecamatan Ngantru
Keperluan : Pengukuhan Petugas Penegak Disiplin Protokol
Kesehatan Kecamatan Ngantru
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kehadirannya
disampaikan terima kasih.

CAMAT NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
Pembina Tk. I
NIP. 19780113 199702
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616 1 001
NGANTRU

Ngantru, 07 Oktober 2020

Nomor : 005/ 725 /404/2020 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Sdr. Koordinator UPAS Ngantru
Lampiran :- di
Perihal : UNDANGAN NGANTRU

Mengharap dengan hormat atas bantuan cak Silat) pada besuk :

Hari : KAMIS
Tanggal : 08 Oktober 2020
Jam : 08.30 WIB
Tempat : Kantor Kecamatan Ngantru
Keperluan : Pengukuhan Petugas Penegak Disiplin Protokol
Kesehatan Kecamatan Ngantru
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kehadirannya
disampaikan terima kasih.

CAMAT NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
NIP. 19780113 199702 1 001
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
NGANTRU

Ngantru, 14 Oktober 2020

Nomor : 862/ /404/2020 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kabag Organisasi
Lampiran : 1 (satu ) berkas Setda Kab. Tulungagung
Perihal : Form Peta Jabatan, Pemangku di
Jabatan dan Kebutuhan Pegawai TULUNGAGUNG
Tahun 2020

Bersama ini kami sampaikan Form Peta Jabatan, Pemangku Jabatan

dan Kebutuhan Pegawai Tahun 2020 Kecamatan Ngantru, sebagaimana
terlampir.
Demikian untuk menjadikan maklum.

CAMAT NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 19780113 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
NGANTRU

Ngantru, 26 Nopember 2020

Nomor : 400/ 761 /404/2020 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Desa Se Wilayah
Lampiran :- Kecamatan Ngantru
Perihal : PEMBERITAHUAN di
______________

Menindaklanjuti situasi peningkatan penyebaran covid-19 di

Kabupaten Tulungagung yang cukup signifikan diharapkan Saudara
melakukan beberapa hal sebagai berikut :
1. Memberikan sosialisasi kepada masyarakat di wilayah Saudara untuk
disiplin dalam menerapkan protokol kesehatan dan melaksanakan deteksi,
pencegahan, respon dan antisipasi penularan Virus Covid-19.
2. Meningkatkan kewaspadaan dan kesehatan diri, lebih sering mencuci
tangan dengan sabun dan air mengalir, membersihkan tempat tinggal dan
kantor, menghindari kerumunan serta kontak dekat dengan siapapun yang
menderita demam dan batuk.
3. Melakukan Rapid Tes Covid-19 terhadap seluruh Perangkat Desa di
wilayah Saudara di Puskesmas setempat dengan membawa tanda pengenal
(KTP) sebagaimana jadwal terlampir.
4.
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
Jalan Raya Ngantru Nomor 77CAMAT NGANTRU
Telepon 322616
NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 19780113 199702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
NGANTRU

Ngantru, 16 Nopember 2020

Nomor : 005/ 921 /404/2020 Kepada :

Sifat : Penting Yth. 1. Sdr. Kapolsek Ngantru
Lampiran :- 2. Sdr. Dan Ramil Ngantru
Perihal : UNDANGAN di
NGANTRU

Berdasarkan surat dari Bapak Sekretaris Daerah Kabupaten

Tulungagung, tanggal 12 Nopember 2020 Nomor : 010/1308/012/2020 perihal
Permohonan Bantuan.
Mengharap dengan hormat atas bantuan Saudara untuk menugaskan 1
(satu) orang anggota pada besuk :
Hari : RABU
Tanggal : 18 Nopember 2020
Jam : 07.30 WIB
Tempat : Kantor Kecamatan Ngantru
Keperluan : Mengikuti Zoom Meeting Bersih Nagari Kabupaten
Tulungagung
Pakaian : Dinas yang berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN
Demikian untuk NGANTRU
menjadikan maklum dan atas bantuannya disampaikan
terima kasih. Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
NGANTRU

CAMAT NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 19780113 199702 1 001

Ngantru, 22 Desember 2020

Nomor : 050/ /404/2020 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Desa se- Kecamatan Ngantru
Lampiran :- di
Perihal : UNDANGAN NGANTRU

Dalam rangka melakukan koordiMengharap dengan hormat kehadiran

Saudara pada besuk :
Dengan ini kami sampaikan laporan Evaluasi Capaian Program
Prioritas RPJMD s/d Triwulan III Tahun 2020, sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
Jalan Raya Ngantru Nomor 77CAMAT
Telepon 322616
NGANTRU
NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 19780113 199702 1 001

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800/ /403/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI HARY SUBAGYO
NIP : 197801131997021001
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk. I / IVb
Jabatan : Camat Ngantru

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SRI RETNANINGSIH, S.Sos
NIP : 196503051985032005
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Kasi Pemerintahan
Satuan Organisasi : Kecamatan Ngantru

Selama menjalankan cuti tahunan pekerjaan sehari-hari diberikan kepada Saudara :

Nama : AGUNG HARDIANTO, SE., MM
NIP : 198004012003121006
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Sekretaris Kecamatan

Demikian untuk menjadikan periksa.

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
CAMAT NGANTRU
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
NGANTRU

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 19780113 199702 1 001

Tulungagung, 30 September 2021

Kepada :
Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Tulungagung
di
TULUNGAGUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RETNANINGSIH, S.Sos
NIP : 196503051985032005
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I (IIId)
Jabatan : Kasi Pemerintahan

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2021 selama 6 (enam) hari
kerja, terhitung mulai tanggal 11 oktober 2021 sampai dengan tanggal 18 Oktober 2021,
selama menjalankan cuti alamat saya di Kelurahan Gaga Kecamatan Larangan Kota
Tangerang.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
SRI RETNANINGSIH, S.Sos
NIP.
Jalan Raya Ngantru Nomor 77 196503051985032005
Telepon 322616
NGANTRU
Catatan Pejabat Kepegawaian CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
1. Cuti Tahunan : CAMAT NGANTRU
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena alasan Penting :
6. Keterangan lain-lain :
DWI HARY SUBAGYO
Pembina Tk. I
NIP. 19780113 199702 1 001

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I Data Pegawai :
Nama / NIP : SRI RETNANINGSIH, S.Sos / 196503051985032005
Jabatan : Kasi Pemerintahan
Unit Kerja : Kecamatan Ngantru

II Jenis Cuti yang diambil Alasan Cuti

1 Cuti Tahunan ( V) 4 Cuti Besar Kepentingan Keluarga
2 Cuti Sakit 5 Cuti Alasan Penting
3 Cuti Melahirkan 6 CTLN

III Lamanya Cuti

Selama 6 Hari kerja Mulai Tgl-bln-thn s/d Tgl-bln-thn
Tanggal
10 Oktober 2021 18 Oktober 2021

IV Catatan Cuti
Cuti Tahunan Keterangan (Jika perlu)
Tahun Sisa Cuti Sakit
N ...............Hari Cuti Melahirkan
N-1 ...............Hari Cuti Besar
N-2 ...............Hari Cuti Alasan Penting
Jml Sisa Cuti ...............Hari CTLN

V Alamat Selama Cuti

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGANTRU
Kelurahan Gaga Kecamatan Larangan Hormat Saya,
Kota Tangerang. Jalan Raya Ngantru Nomor 77 Telepon 322616
NGANTRU
SRI RETNANINGSIH, S.Sos
196503051985032005

VI Pertimbangan Atasan Langsung (pilih salah satu dengan paraf beserta alasannya jika cuti
ditangguhkan atau tidak disetujui)
Disetujui Ditangguhkan (karena alasan dinas) Tidak disetujui alasan

Atasan Langsung

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 19780113 199702 1 001

VI Keputusan Pejabat yang berwenang memberi Cuti (paraf salah satu)

I
Disetujui Ditangguhkan Tidak disetujui

Atasan Langsung

DWI HARY SUBAGYO

Pembina Tk. I
NIP. 19780113 199702 1 001