PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KALITIDU
DESA SUMENGKO
Jl. Clangap (Gayam), Desa Sumengko, Kec. Kalitidu, Kab. Bojonegoro

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO. 475 / / 142.143.01 / XII / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUDI SETYAWAN

Jabatan : Kepala Desa Sumengko

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa lembaga dibawah ini :

1. Nama Madin : AL AMIN

2. Nomor Statistik : 311235221213
3. Tingkat : Ula
4. Tahun berdiri : 2020
5. Alamat
Jalan/Dusun : Dusun Sawen RT.008 RW.002
Desa : Sumengko
Kecamatan : Kalitidu
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
Berdiri Tanggal : 13 Agustus 2020
6. Nama Yayasan/Badan/Lembaga: Yayasan Shodiqul Wadil Amin
7. Keterangan : Menerangkan bahwa Lembaga Tersebut Benar –
benar berada di Desa Sumengko RT. 008 RW. 002
Kecamatan Kalitidu Kabupaten Bojonegoro yang
beraktifitas di bidang Pengembangan Agama Islam

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sumengko, 15 Desember 2023

Mengetahui,
Kepala Desa sumengko

RUDI SETYAWAN