PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN TRUCUK
KANTOR DESA GUYANGAN
Jl. Tambangan No. 01 Desa Guyangan Kec. Trucuk Kab.
Bojonegoro
E-mail : desaguyangan54@gmail.com
Web Desa : www.guyangan-bjn.desa.id

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 145/363/23.2007/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Guyangan Kecamatan Trucuk
Kabupaten Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUJI
N.I.K. : 3522235209560003
Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 12 September 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Kawin
Alamat Lengkap : Desa Guyangan RT.05 RW.01 Kec. Trucuk Kab. Bojonegoro

Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Guyangan Kecamatan
Trucuk Kabupaten Bojonegoro, dan termasuk sebagai keluarga miskin dan saat ini menderita
sakit dan memerlukan tindakan medis tertentu yang membutuhkan biaya yang banyak.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Guyangan, 08 Juli 2019

An. Kepala Desa Guyangan
Sekretaris Desa
 YENI PURWANINGSIH, S.E.
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TRUCUK
KANTOR DESA GUYANGAN
Jl. Tambangan No. 01 Desa Guyangan Kec. Trucuk Kab. Bojonegoro
E-mail : desaguyangan54@gmail.com
Web Desa : www.guyangan-bjn.desa.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YENI PURWANINGSIH, S.E.
Alamat : Desa Guyangan Kec. Trucuk Kab. Bojonegoro
Jabatan : Kepala Desa Guyangan
Dengan ini menyatakan bahwa Surat Keterangan Miskin ( SKM ) atau Surat Keterangan
Tidak mampu ( SKTM ) yang telah saya buat untuk :
Nama : SUJI
Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 12 September 1956
N.I.K. : 3522235209560003
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Lengkap : Desa Guyangan RT.05 RW.01 Kec. Trucuk Kab. Bojonegoro

Adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan sesuai dengan criteria Masyarakat
Miskin atau Tidak Mampu. Apabila dikemudian hari diketahui surat pernyataan tentang SKM
dan SKTM tersebut diatas tidak benar maka saya akan bertanggung jawab atas akibat yang
ditimbulkan baik perdata atau pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa ada unsur
paksaan.
Guyangan, 08 Juli 2019
An. Kepala Desa Guyangan
Sekretaris Desa
 YENI PURWANINGSIH, S.E.
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUJI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Guyangan RT.05 RW.01 Kec. Trucuk Kab. Bojonegoro
No. KTP : 3522235209560003
Sebagai Pihak Pertama
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : SUNARDI
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Desa Guyangan RT.01 RW.02 Kec. Trucuk Kab. Bojonegoro
No. KTP : 3522233112580053
Sebagai Pihak Kedua
Untuk mengurus Pengajuan JAMKESDA
Atas Nama : SUJI
Desa : Guyangan
Kecamatan : Trucuk
Kabupaten : Bojonegoro
Demikian SURAT KUASA ini diberikan dengan sebenar-benarnya tanpa dapat
dilimpahkan kepada pihak lain.
Guyangan, 08 Juli 2019
Pihak Kedua Pihak Pertama

SUNARDI SUJI
An. Kepala Desa Guyangan
Sekretaris Desa
 YENI PURWANINGSIH, S.E

HASIL PENILAIAN TIM VERIFIKASI

DESA GUYANGAN KECAMATAN TRUCUK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tim Verifikasi Desa Guyangan Kecamatan Trucuk Kabupaten Bojonegoro, telah melakukan
verifikasi dalam penentuan keluarga miskin, dan menyatakan bahwa :

Nama : SUJI
Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 12 September 1956
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Lengkap : Desa Guyangan RT.05 RW.01 Kec. Trucuk Kab. Bojonegoro

Berdasarkan hasil penilaian Tim Verifikasi adalah benar-benar keluarga miskin yang telah
memenuhi Kriteria yang telah ditentukan.

Guyangan, 08 Juli 2019

No Nama Elemen Tanda Tangan

1 AYU SETIYANI Kasi Kesejahteraan 1.

2 FITARIA S Kaur Perencanaan 2.

3 SUTRISNO Ketua RT. 05 3.

4 H. HARI BOWO Tokoh Masyarakat 4.

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRUCUK
POSKESDES GUYANGAN

Guyangan, 08 Juli 2019

Nomor : 440/ /412.43/ /2019 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Desa Guyangan
Lampiran :-
Perihal : Keterangan Sakit Di -
GUYANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Desa Guyangan Kecamatan Trucuk Kabupaten
Bojonegoro, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUJI
N.I.K. : 3522235209560003
Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 12 September 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Kawin
Alamat Lengkap : Desa Guyangan RT.05 RW.01 Kec. Trucuk Kab. Bojonegoro
Pada saat ini sedang sakit ( ………………………………………………………………..)
dan berdasarkan keterangan yang bersangkutan/ Keluarga menyatakan bahwa dirinya beserta
keluarga adalah benar-benar termasuk keluarga miskin/ tidak mampu, saat ini membutuhkan
bantuan biaya sepenuhnya untuk memperoleh pelayanan kesehatan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Bidan Desa Guyangan
 PENY WIDIASTUTY
NIP. 19831228 201704 2 002

SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU / MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUJI
N.I.K. : 3522235209560003
Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 12 September 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Kawin
Alamat Lengkap : Desa Guyangan RT.05 RW.01 Kec. Trucuk Kab. Bojonegoro

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami adalah warga Desa Guyangan Kecamatan
Trucuk yang berekonomi tidak mampu / miskin.
Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya guna untuk mendapatkan keringanan
biaya dari RSUD Dr. Sosodoro Djatikosoemo Bojonegoro
Demikian surat pernyataan ini disampaikan dengan sesungguhnya untuk menjadikan
periksa.

Guyangan, 08 Juli 2019

Bidan Desa Guyangan Yang menyatakan,

PENY WIDIASTUTY SUJI

NIP. 19831228 201704 2 002

Mengetahui,
An. Kepala Desa Guyangan
Sekretaris Desa
 YENI PURWANINGSIH, S.E.

Guyangan, 08 Juli 2019

Hal : Permohonan JAMKESDA Kepada
Yth. Ibu Bupati Bojonegoro
Minat :
Kepala Dinas Sosial Kab. Bojonegoro

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini saya :
Nama : SUJI
N.I.K. : 3522235209560003
Alamat Lengkap : Desa Guyangan RT.05 RW.01 Kec. Trucuk Kab. Bojonegoro
Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 12 September 1956
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati dikarenakan saya betul-betul
termasuk keluarga miskin / kurang mampu, untuk dapatnya diberikan pembebasan biaya
pelayanan kesehatan / pengobatan dan dapat pemeriksaan, perawatan dan operasi di RSUD Dr.
Sosodoro Djatikosoemo Bojonegoro
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas persetujuan dari Bapak Bupati
Kabupaten Bojonegoro kami ucapkan banyak terima kasih.

Yang membuat permohonan

SUJI