PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

KECAMATAN WANGON
DESA WANGON
Alamat : Ngipik, Bumirejo, Lendah, Kulon Progo Kode Pos. 55663
Telp. (0271) 5358235792

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomor : 69/SIA/VII/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Wangon Kecamatan Wangon Kabupaten
Banyumas, dengan ini menerangkan bahwa sebenarnya :

Nama : Imam Dwiogo

Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 02 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Wangon RT 02 / RW 15 Kecamatan Wangon, Banyumas

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut diatas memang benar-benar penduduk Desa
Wangon Kecamatan Wangon Kabupaten Banyumas dan benar bahwa belum pernah menikah.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk syarat melamar pekerjaan di Dinas Kepemudaan,
Olahraga dan Pariwisata Provinsi Jawa Tengah.

Demikian Surat Ketarang ini kami buat dan keluarkan dengan sebenarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wangon, 30 Januari 2019

Kepala Desa Wangon

Subejo, S.Pd