PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN KAPONGAN
DESA KESAMBIRAMPAK
Alamat: Jl. Raya Banyuwangi No. 355 Telp. 082229465969 Kode Pos: 68362
Website: http://kesambirampak.desa.id Email: dskesambirampak@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 145/1042/431.505.9.3/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LEGIONO
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Dusun Pajukoan Rt 003 RW 005 Desa Kesambirampak

Sehubungan dengan adanya program Desa Cerdas yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan
Daya Saing Desa, Daerah Tertinggal dan Transmigrasi; Kementerian Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Republik Indonesia, dengan ini saya Legiono selaku Kepala Desa
berperan atas nama Desa Kesambirampak menyatakan berminat untuk mengikuti program tersebut
dan bersedia mengikuti rangkaian prosedur dalam program Desa Cerdas ini.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kesambirampak, 16 September 2021

Mengetahui,
Bupati cq Dinas Pemberdayaan Masyarakat Kepala Desa Kesambirampak
dan Desa

H. LUTFI JOKO PRIHATIN, S.H, M HUM LEGIONO

Pembina Utama Muda
NIP. 19620923 199307 1 001