PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

KECAMATAN PEKUNCEN
KEPALA DESA PASIRAMAN KIDUL
Jl. Inpres Ajibarang – Tumiyang No. 12 Desa Pasiraman Kidul KP. 53164

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN

MENGIKUTI KEGIATAN PEMBANGUNAN TANGKI SEPTIK INDIVIDUL
TAHUN ANGGARAN 2022

Nomor : 145/ 327.A/VII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMAN PUJIARTO
NIK : 3302161504600001
Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas, 15 April 1960
Alamat lengkap : Desa Pasiraman Kidul RT 01 RW 02 Kecamatan Pekuncen
Kabupaten Banyumas
Jabatan : Kepala Desa Pasiraman Kidul
Nomor Telp. (HP) : 0813 – 9191 – 9491
Alamat e-mail Desa : pemdes.pasiramankidul@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya atas nama Pemerintah Desa Pasiraman Kidul Kecamatan Pekuncen Kabupaten
Banyumas BERSEDIA untuk mengikuti Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana
Sanitasi/Air Limbah yang berupa pembangunan tangka septik skala individual untuk Tahun
Anggaran 2022.
2. Setelah mengikuti Kegiatan Pembangunan Tangki Septik Skala Individual, maka saya
bersedia untuk mendukung dan memberikan fasilitas yang diperlukan oleh masyarakat.
3. Bersedia untuk melaksanakan Kegiatan Pembngunan tangki septik skala individual sesuai
tahapan-tahapannya dengan penuh tanggung jawab sesuai dengan aturan/petunjuk yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasiraman Kidul, Juni 2021

Yang menyatakan
Kepala Desa Pasiraman Kidul

Materai Rp. 10.000

HERMAN PUJIARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN PEKUNCEN
KEPALA DESA PASIRAMAN KIDUL
Jl. Inpres Ajibarang – Tumiyang No. 12 Desa Pasiraman Kidul KP. 53164

Pasiraman Kidul, 07 Juni 2021

Nomor : 145/ 328.A/ VII /2021 Kepada :

Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Perumahan dan
Perihal : Permohonan Bantuan Kawasan Permukiman
Kabupaten Banyumas
di –
PURWOKERTO

Menindaklanjuti Sosialisasi Kegiatan Pembangunan Tangki Septik Skala Individual untuk Tahun
Anggaran 2022 yang diselenggarakan oleh Dinas perumahan dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Banyumas pada hari Kamis tanggal 20 Mei 2021,
Bersama ini kami sampaikan usulan sesuai menu kegiatan yaitu :

Kegiatan : Pembangunan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Setempat (SPALD-S)

Perincian Kegiatan Pembangunan tangki septik skala individual perkotaan minimal 50 KK
Dengan komponen : 1. Tangki Septik Individual : 75 Unit
2. Penerima Manfaat : 350 Jiwa

Demikian kami sampaikan, atas perhatian yang diberikan disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Pasiraman kidul

HERMAN PUJIARTO

USULAN MENU KEGIATAN DIKUMPULKAN PALING LAMBAT TANGGAL 24 JUNI 2020

DIANTAR LANGSUNG KE DINP