Dokumen Lelang Mobil Ambulance 2023

DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA
METODE LELANG
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 023/TPK-PASKID/VII/2023
ANTARA
PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN
DESA PASIRAMAN KIDUL KECAMATAN PEKUNCEN
KABUPATEN BANYUMAS
DENGAN
PT. AUTOMOBIL JAYA MANDIRI

Jl. Jenderal Sudirman No. 299
Semarang, Jawa Tengah
PEKERJAAN :
PENGADAAN MOBIL AMBULANCE
DESA PASIRAMAN KIDUL
BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

SUB BIDANG KESEHATAN
KEGIATAN PENYEDIAAN FASILITAS KESEHATAN
NILAI PEKERJAAN :
Rp. 206.000.000,-
LOKASI :
KECAMATAN PEKUNCEN - KABUPATEN BANYUMAS
PEMERINTAH DESA PASIRAMAN KIDUL

KECAMATAN PEKUNCEN KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2023
DOKUMEN KELENGKAPAN
PENGADAAN BARANG/JASA
Desa : Pasiraman Kidul

Kecamatan : Pekuncen
Pekerjaan : Pengadaan Mobil Ambulance Desa Pasiraman Kidul
Kegiatan : Pengadaan Fasilitas Kesehatan
Tahun : TA. 2023
1 Surat Perjanjian (SPK)

2 Pengumuman Rencana Pengadaan
3 Berita Acara Survey Barang/Jasa
4 Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
5 Pengumuman Pelaksanaan Lelang
6 Surat Permintaan Penawaran
7 Daftar Calon Penyedia Yang Memasukan Dokumen Penawaran
8 Surat Penawaran dari Penyedia
Pakta Integritas
Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
9 Berita Acara Evaluasi Penawaran
10 Undangan Negosiasi Harga
11 Berita Acara Hasil Negosiasi Harga
12 Pengumuman Hasil Lelang
13 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pengadaan Barang/Jasa
14 Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan 100 %
15 Berita Acara Serah Terima (BAST) dari Penyedia ke PKA
16 Administrasi Lain
- Izin Usaha
- NPWP CV/Toko/perusahaan
- Lain-lain
17 Berita Acara Penyerahan Pekerjaan dari PKA kepada Kepala Desa
18 Dokumentasi Pengadaan Barang
KEPALA DESA
Alamat Jln. Inpres Ajibarang – Tumiyang No : 12 RT 01 RW 02 Desa Pasiraman Kidul KP. 53164
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Herman Pujiarto

Jabatan : Kepala Desa Pasiraman Kidul
Dalam rangka pengadaan Mobil Ambulance Desa Pasiraman Kidul, maka dengan
ini menyatakan bahwa :
1. Dalam pelaksanaan pekerjaan pengadaan Mobil Ambulance Desa, tidak dapat
dilaksanakan dengan metode swakelola disebabkan :
a. Kebutuhan barang, Sebagian sulit diperoleh di sekitar Desa Pasiraman Kidul
b. Besarnya anggaran pengadaan yang tidak mampu dilaksanakan
pengadaannya sendiri, berdasarkan hal tersebut, pekerjaan hanya dapat
dilaksanakan oleh Penyedia sebagian/seluruhnya;
2. Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
atau tekanan dari pihak manapun, dan siap mempertangungjawabkan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Pasiraman Kidul, 3 Juli 2023

KEPALA DESA PASIRAMAN KIDUL
HERMAN PUJIARTO
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN PEKUNCEN
Alamat Jln. Inpres Ajibarang – Tumiyang No : 12 Desa Pasiraman Kidul KP. 53164
Kepada Yth. :
Perihal : Permohonan Pengajuan TPK Kepala Desa Pasiraman Kidul
Di-
TEMPAT
Sehubungan dengan kegiatan Pengadaan Mobil Ambulance

Desa Pasiraman Kidul Tahun Anggaran 2023, untuk kegiatan yang
akan saya laksanakan maka saya mengajukan personil TPK
sebagai berikut :
No. Nama Jabatan TPK Unsur Alamat
1 Agus Riyanto Ketua Perangkat Desa RT 01 RW 01
2 Sugianto Sekretaris LKD RT 02 RW 01
3 Turyadi Anggota LPMD RT 02 RW 01
TPK yang saya ajukan akan membantu melaksanakan

kegiatan sebagai berikut:
Sumber Anggaran
No. Nama Kegiatan Lokasi
Dana (Rp)
1 Pengadaan Mobil Desa Dana 206.000.000

Ambulance Desa Pasiraman Desa
Pasiraman Kidul Kidul
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas

perhatiannya disampaikan terima kasih.
.
Pelaksana Kegiatan Anggaran,
KASI PELAYANAN
IMAM RODIKUN, S.Pd.

TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
Alamat: Jalan Inpres Ajibarang - Tumiyang NO. 12 RT 01 RW 02 Desa Pasiraman Kidul, Kode Pos 53164
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : AGUS RIYANTO
Jabatan : Ketua TPK
2. Nama : SUGIANTO
Jabatan : Sekretaris TPK
3. Nama : TURYADI
Jabatan : Anggota TPK
Bertindak untuk dan atas nama Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) dalam rangka
pengadaan barang/jasa dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada Pihak yang bersangkutan apabila mengetahui
ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Tim Pengelolan Kegiatan

Desa Pasiraman Kidul
1. Agus Riyanto : Ketua (……………………)
2. Sugianto : Sekretaris (……………………)
3. Turyadi : Anggota (……………………)

PENGUMUMAN RENCANA PENGADAAN

Nomor : 015/TPK-PASKID/VII/2023
Tim Pelaksana Kegiatan Desa Pasiraman Kidul Kecamatan Pekuncen Kabupaten

Banyumas merencanakan Pengadaan Barang/Jasa Tahun 2023, dengan rincian
sebagai berikut :
1. Nama Kegiatan : Pengadaan Fasilitas Kesehatan
2. Nama Pekerjaan : Pengadaan Mobil Ambulance Desa
3. Lokasi Kegiatan : Desa Pasiraman Kidul
4. Ruang Lingkup Pengadaan : Mobil Ambulance
5. Keluaran/Output : Mobil Ambulance Desa Pasiraman Kidul
6. Nilai Anggaran : Rp. 206.000.000,- (Dua ratus enam juta rupiah)
7. Waktu Pelaksanaan : 30 hari kalender
8. Nama Personil TPK : 1. Agus Riyanto
: 2. Sugianto
: 3. Turyadi
Mengetahui Tim Pelaksana Kegiatan

Kepala Desa Pasiraman Kidul Desa Pasiraman Kidul
1. Agus Riyanto Ketua (.....................)
2. Sugianto Sekretaris (.....................)

HERMAN PUJIARTO
3. Turyadi Anggota (.....................)

BERITA ACARA INFORMASI HARGA PASAR TAHUN 2023

DESA PASIRAMAN KIDUL KECAMATAN PEKUNCEN
Pada hari ini Jum’at tanggal empat bulan juli tahun dua ribu dua
puluh tiga, telah dilaksanakan survey informasi harga dalam rangka
Penyusunan Rencana Anggaran Biaya (RAB) atau Harga Perkiraan Sendiri
(HPS) dengan hasil sebagai berikut :
1. Harga pasar yang diperoleh sudah termasuk pajak;
2. Harga pasar yang diperoleh sudah termasuk pengiriman barang/jasa
sampai lokasi.
Lampiran dalam berita acara ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pelaksana Survey
Tim Pengelolan Kegiatan Desa Pasiraman Kidul
Mengetahui
Kepala Desa Pasiraman Kidul
HERMAN PUJIARTO
LAMPIRAN
BERITA ACARA INFORMASI
HARGA PASAR TAHUN 2023
TANGGAL : 4 JULI 2023
SURVEY HARGA SATUAN BARANG/JASA

TAHUN 2023
HARGA
HARGA
NO BARANG/JASA SATUAN PT. AUTO PT. ASTRA
MOBIL JAYA INTERNASIONAL- SURVEY
MANDIRI TBK DAIHATSU
1. Mobil 1 unit 206.000.000 219.000.000 206.000.000
Ambulance
Desa
Pelaksana Survey
Mengetahui
HERMAN PUJIARTO
FORM SURVEY HARGA
TAHUN 2023

No Barang/Jasa Satuan Harga (Rp) Keterangan

1 2 3 4 5
1. Mobil Ambulance Desa 1 unit 206.000.000 Wuling - Formo
1,2 MB Medium
Plat Merah
Catatan ;
1. Harga sudah termasuk pajak yang berlaku

PT. AUTO MOBIL JAYA MANDIRI
RONALD HIDAJAT HUSADA

(Deputy Operation Manager)
FORM SURVEY HARGA
TAHUN 2023

No Barang/Jasa Satuan Harga (Rp) Keterangan

1 2 3 4 5
1. Mobil Ambulance Desa 1 unit 219.000.000 Daihatsu
Grandmax
Plat Merah
Catatan ;
1. Harga sudah termasuk pajak yang berlaku

PT. ASTRA INTERNASIONAL-TBK
DAIHATSU
HARIYANTO
(Kepala Cabang)
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PENGADAAN BARANG/JASA
Kegiatan : Pengadaan Fasilitas Kesehatan

: Pengadaan Mobil Ambulance Desa
Lokasi : Desa Pasiraman Kidul
Tahun Anggaran : 2023
Pagu Anggaran : 206.000.000,-
Rincian Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
Harga Jumlah
No Barang/Jasa Volume Satuan Satuan Harga
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
1. Mobil Ambulance Desa 1 unit 206.000.000 206.000.000
Jumlah 206.000.000
Terbilang : Dua ratus enam juta rupiah
Ketua TPK Desa Pasiraman Kidul
AGUS RIYANTO
PENGUMUMAN PELAKSANAAN LELANG


Banyumas, akan mengadakan pengadaan barang/Jasa Tahun 2023, dengan
rincian sebagai berikut :
4. Ruang Lingkup Pengadaan : Mobil Ambulance
5. Nilai Anggaran : Rp. 206.000.000,- (Dua ratus enam juta rupuah)
6. Jangka Waktu : 30 hari kalender
7. Pelaksanaan Lelang :
No. Uraian Tanggal Pukul Tempat
1. Pengumuman Lelang 5 Juli 2023 09.00 WIB Balai Desa
2. Pendaftaran dan 6 – 11 Juli 2023 09.00–15.00 WIB Balai Desa

pengambilan dokumen
lelang
3. Pembukaan dokumen 12 Juli 2023 09.00–12.00 WIB Balai Desa

penawaran & Evaluasi
penawaran
4. Negosiasi 12 Juli 2023 13.00–15.00 WIB Balai Desa
5. Penetapan Pemenang 13 Juli 2023 09.00 WIB Balai Desa
6. Surat 14 Juli 2023 09.00 WIB Balai Desa

Perjanjian/Surat
Perintah Kerja

1. Agus Riyanto Ketua (.....................)
2. Sugianto Sekretaris (.....................)

HERMAN PUJIARTO
3. Turyadi Anggota (.....................)

Alamat: Jalan Inpres Ajibarang - Tumiyang No. 12 RT 01 RW 02 Desa Pasiraman Kidul Kode Pos 53164

Nomor : 018/TPK-PASKID/VII/2023 Kepada Yth. Pimpinan :
Sifat : - PT. AUTOMOBIL JAYA MANDIRI
Lamp. : - Jl. Jenderal Sudirman No. 299
Perihal : Permintaan Penawaran Semarang, Jawa Tengah
Di-
TEMPAT
Sehubungan kegiatan pengadaan barang/jasa untuk :

Nama Kegiatan : Pengadaan Fasilitas Kesehatan
Nama Pekerjaan : Pengadaan Mobil Ambulance Desa
Lingkup Pekerjaan : Mobil Ambulance
Sumber Pendanaan : APB Desa Tahun Anggaran 2023
Maka Tim Pelaksana Kegiatan Desa Pasiraman Kidul meminta
saudara untuk mengajukan penawaran.
Apabila Saudara berminat maka diminta untuk memasukan
penawaran tertulis paling lambat pada hari selasa tanggal 11 Juli
2023.
Surat penawaran dialamatkan kepada Ketua Tim Pelaksana
Kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa Desa dengan ketentuan sebagai
berikut :
1. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga);
2. Surat penawaran dilampiri :
a. daftar penawaran harga termasuk pajak;
b. jadwal pelaksanaan;
c. fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
d. fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Terlampir kami sampaikan persyaratan teknis yang meliputi :
1. Kerangka Acuan Kerja,
2. Spesifikasi Teknis,
3. Surat Penawaran,
4. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha,
5. Daftar rincian & volume barang/jasa,
6. Draft Surat Perjanjian.
Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas
Mengetahui Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

HERMAN PUJIARTO AGUS RIYANTO

RINCIAN BARANG/JASA DAN VOLUME
Satuan Kuanti Harga Satuan Total Harga

No Nama Barang/Jasa
Ukuran tas (Rp) (Rp)
1. Mobil Ambulance Desa Unit 1 206.000.000 206.000.000
Keterangan catatan:
1. Harga dalam daftar kuantitas dan harga telah mencakup semua biaya
pekerjaan, personil, pengawasan, bahan-bahan, perawatan, asuransi, laba,
pajak, bea, keuntungan, overhead dan semua risiko, tanggungjawab, dan
kewajiban yang diatur dalam kontrak.
2. Semua jenis harga yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga adalah
harga setelah PPN (Pajak Pertambahan Nilai), PPh dan Pajak Daerah.

Sifat : - PT. ASTRA Internasional-Tbk.
Lamp. : - Daihatsu Kacab Pekalongan
Perihal : Permintaan Penawaran Di-
TEMPAT
Sehubungan kegiatan pengadaan barang/jasa untuk :

Lingkup Pekerjaan : Mobil Ambulance
Sumber Pendanaan : APB Desa Tahun Anggaran 2023
Maka Tim Pelaksana Kegiatan Desa Pasiraman Kidul meminta
saudara untuk mengajukan penawaran.
Apabila Saudara berminat maka diminta untuk memasukan
penawaran tertulis paling lambat pada hari selasa tanggal 11 Juli
2023.
Surat penawaran dialamatkan kepada Ketua Tim Pelaksana
Kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa Desa dengan ketentuan sebagai
berikut :
1. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga);
2. Surat penawaran dilampiri :
a. daftar penawaran harga termasuk pajak;
b. jadwal pelaksanaan;
c. fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
d. fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Terlampir kami sampaikan persyaratan teknis yang meliputi :
1. Kerangka Acuan Kerja,
2. Spesifikasi Teknis,
3. Surat Penawaran,
4. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha,
5. Daftar rincian & volume barang/jasa,
6. Draft Surat Perjanjian.
Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas
Mengetahui Ketua Tim Pelaksana Kegiatan


RINCIAN BARANG/JASA DAN VOLUME
Satuan Kuanti Harga Satuan Total Harga

No Nama Barang/Jasa
Ukuran tas (Rp) (Rp)
1. Mobil Ambulance Desa Unit 1 206.000.000 206.000.000
Keterangan catatan:
1. Harga dalam daftar kuantitas dan harga telah mencakup semua biaya
pekerjaan, personil, pengawasan, bahan-bahan, perawatan, asuransi, laba,
pajak, bea, keuntungan, overhead dan semua risiko, tanggungjawab, dan
kewajiban yang diatur dalam kontrak.
2. Semua jenis harga yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga adalah
harga setelah PPN (Pajak Pertambahan Nilai), PPh dan Pajak Daerah.
FORMULIR ISIAN PENGADAAN BARANG/JASA
Nama : RONALD HIDAJAT HUSADA

No. Identitas : 3374011303700001
Alamat : Kelurahan Miroto, Kec. Semarang Tengah, Kota Semarang
Telepon/Fax : -
Email : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/PD;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Saya tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data saya adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama : RONALD HIDAJAT HUSADA

2. Pekerjaan : Karyawan Swasta
3. Alamat Rumah : Kelurahan Miroto, Semarang Tengah, Semarang
No. Telepon : -
No. fax -
�
4. Alamat Kantor : Jl. Jenderal Sudirman No. 299 Semarang

No. Telepon : (024)7621991
5. Nomor Identitas : 3374011303700001
(KTP/SIM/Paspor)
B. Surat Izin Usaha/melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat izin Usaha : 517/1960/11.01/PM/V/2017

2. Masa berlaku izin usaha : -
3. Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Semarang
C. Data Keuangan Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.724.151.4-503.000
Demikian Formulir Isian ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi daftar hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Semarang, 10 Juli 2023
Hormat Saya,
Materai

PAKTA INTEGRITAS

No. Identitas : 3374011303700001
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka Pengadaan Mobil
Ambulance Desa pada Desa Pasiraman Kidul dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak Akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten dan/atau Intansi yang
berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, maka
Hormat Saya,
Materai

Alamat: Jl. Jenderal Sudirman No. 299 Semarang
No. Telepon : (024)7621991
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 3374011303700001
Jabatan : Deputy Operation Manager
Menyatakan bahwa :
Nama usaha : PT. AUTOMOBIL JAYA MANDIRI

Jenis usaha : Perdagangan Eceran Mobil Baru,Reparasi Mobil, Suku
Cadang Perdagangan Besar Mobil Baru dan Aksesoris Mobil
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 299 Semarang
Adalah benar milik saya dan masih beroperasi atau berjalan sampai dengan saat
ini, dan untuk mendukung pengadaan barang/jasa saya memiliki :
a. Tempat/lokasi usaha.
b. Sumber daya manusia, modal, peralatan dan fasilitas lain yang diperlukan
dalam pengadaan memiliki kemampuan untuk menyediakan barang/jasa yang
dibutuhkan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan, yang berlaku dan SIUP
perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.
Hormat Saya,
Materai

No. Telepon : (024)7621991
Nomor : 001/AJM/VII/2023 Kepada Yth. :

Lamp. : - TPK Desa Pasiraman Kidul
Perihal : Surat Penawaran Di -
TEMPAT
Menanggapi Surat permintaan penawaran dari Ketua Tim

Pelaksana Kegiatan Desa Pasiraman Kidul Nomor : 018/TPK-
PASKID/VII/2023 tanggal 6 Juli 2023 perihal Permintaan Penawaran,
maka bersama ini kami mengajukan penawaran harga untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut.
Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar Rp.
206.000.000,- (Dua ratus enam juta rupiah), dengan rincian
sebagaimana terlampir.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta Bersama ini kami
sampaikan:
a. Surat penawaran
b. Surat Pernyataan kebenaran Usaha
c. Daftar rincian Penawaran
d. Spesifikasi Teknis
e. Jadwal pelaksanaan;
f. Foto copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
g. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Demikian surat penawaran harga kami buat untuk menjadikan
periksa.

No. Telepon : (024)7621991
DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA
Harga Satuan Jumlah Harga

No Uraian Barang/Jasa Volume Satuan
(Rp) (Rp)
1 Mobil Ambulance Desa 1 Unit 206.000.000 206.000.000
Merk Wuling Type Formo
1,2 MB Medium
Plat Merah
Jumlah Penawaran 206.000.000

FORMULIR ISIAN PENGADAAN BARANG/JASA
Nama : HARIYANTO
No. Identitas : -
Alamat : Pekalongan
Telepon/Fax : -
Email : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/PD;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Saya tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data saya adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama : HARIYANTO
2. Pekerjaan : Karyawan Swasta
3. Alamat Rumah : Pekalongan
No. Telepon : -
No. fax -
�
4. Alamat Kantor : Pekalongan

No. Telepon : (024)7621991
5. Nomor Identitas : 085640065563
(KTP/SIM/Paspor)
B. Surat Izin Usaha/melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat izin Usaha : -

2. Masa berlaku izin usaha : -
3. Instansi pemberi izin usaha : -
C. Data Keuangan Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : -
Demikian Formulir Isian ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi daftar hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Hormat Saya,
PT. ASTRA INTERNASIONAL – Tbk.
DAIHATSU
HARIYANTO
(Kepala Cabang)
PAKTA INTEGRITAS
Nama : HARIYANTO
No. Identitas : -
Alamat : Pekalongan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka Pengadaan Mobil
Ambulance Desa pada Desa Pasiraman Kidul dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak Akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten dan/atau Intansi yang
berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, maka
Pekalongan, 11 Juli 2023
Hormat Saya,
PT. ASTRA INTERNASIONAL – Tbk.
DAIHATSU
HARIYANTO
(Kepala Cabang)
PT. ASTRA INTERNASIONAL – Tbk
DAIHATSU
Pekalongan
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HARIYANTO
Alamat : Pekalongan
NIK : -
Jabatan : Kepala Cabang
Menyatakan bahwa :
Nama usaha : PT. ASTRA INTERNASIONAL – Tbk. Daihatsu

Jenis usaha : Perdagangan Eceran Mobil Baru,Reparasi Mobil, Suku
Cadang Perdagangan Besar Mobil Baru dan Aksesoris Mobil
Alamat : Pekalongan
Adalah benar milik saya dan masih beroperasi atau berjalan sampai dengan saat
ini, dan untuk mendukung pengadaan barang/jasa saya memiliki :
a. Tempat/lokasi usaha.
b. Sumber daya manusia, modal, peralatan dan fasilitas lain yang diperlukan
dalam pengadaan memiliki kemampuan untuk menyediakan barang/jasa yang
dibutuhkan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan, yang berlaku dan SIUP
perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.
Hormat Saya,
PT. ASTRA INTERNASIONAL-Tbk. DAIHATSU
Materai
HARIYANTO
(Kepala Cabang)
DAIHATSU
Pekalongan
Nomor : 001/AID/VII/2023 Kepada Yth. :

Lamp. : - TPK Desa Pasiraman Kidul
Perihal : Surat Penawaran Di -
TEMPAT
Menanggapi Surat permintaan penawaran dari Ketua Tim

Pelaksana Kegiatan Desa Pasiraman Kidul Nomor : 018/TPK-
PASKID/VII/2023 tanggal 6 Juli 2023 perihal Permintaan Penawaran,
maka bersama ini kami mengajukan penawaran harga untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut.
Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar Rp.
219.000.000,- (Dua ratus sembilan belas juta rupiah), dengan rincian
sebagaimana terlampir.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta Bersama ini kami
sampaikan:
a. Surat penawaran
b. Surat Pernyataan kebenaran Usaha
c. Daftar rincian Penawaran
d. Spesifikasi Teknis
e. Jadwal pelaksanaan;
f. Foto copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
g. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Demikian surat penawaran harga kami buat untuk menjadikan
periksa.
HARIYANTO
(Kepala Cabang)
DAIHATSU
Pekalongan
DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA

No Uraian Barang/Jasa Volume Satuan
(Rp) (Rp)
1 Mobil Ambulance Desa 1 Unit 219.000.000 219.000.000
Merk Daihatsu Grandmax
Plat Merah
Jumlah Penawaran 219.000.000
HARIYANTO
(Kepala Cabang)
BERITA ACARA
EVALUASI PENAWARAN

Lingkup pekerjaan : Mobil Ambulance
Nilai HPS : Rp. 206.000.000,- (Dua ratus enam juta rupiah)
Tahun Anggaran : 2023
Pada hari ini Rabu tanggal dua belas bulan juli tahun dua ribu dua
puluh tiga bertempat di Balai Desa Pasiraman Kidul, Tim Pelaksana Kegiataan
Desa Pasiraman Kidul, telah menyelenggarakan Evaluasi Administrasi,
Persyaratan Teknis dan Harga terhadap seluruh penawaran dengan hasil
sebagai berikut :
No Nama Penyedia Hasil Evaluasi Keterangan
1 PT. AUTOMOBIL JAYA MANDIRI Memenuhi Lulus/Tidak

syarat/Tidak lulus
2 PT. ASTRA INTERNASIONAL – Tbk. Memenuhi Lulus/Tidak
DAIHATSU syarat/Tidak lulus
Berdasarkan hasil evaluasi administrasi dan Persyaratan Teknis

selanjutnya TPK akan mengundang Penyedia Barang/Jasa yang memenuhi
Evaluasi Administrasi, Persyaratan Teknis dan Harga untuk melakukan
negosiasi.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Pengelolan Kegiatan


DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : Rabu, 12 Juli 2023

Waktu : Pukul 09.00 WIB – 12.00 WIB
Tempat : Balai Desa Pasiraman Kidul
Acara : Evaluasi Penawaran
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA

TANGAN
Mengetahui
Kepala Desa Pasiraman Kidul Ketua TPK Desa Pasiraman Kidul


Sifat : - PT. AUTOMOBIL JAYA MANDIRI
Lamp. : - Jl. Jenderal Sudirman No. 299
Perihal : Undangan Semarang, Jawa Tengah
Di-
TEMPAT
Sehubungan dengan penawaran harga yang saudara ajukan

kepada kami untuk :
Lingkup pekerjaan : Mobil Ambulance
Sumber pendanaan : APB Desa TA. 2023
Tim Pelaksana Kegiatan Desa Pasiraman Kidul menyatakan
penawaran memenuhi Administrasi, Persyaratan Teknis dan Harga,
maka kami mengundang saudara pada :
Hari/tanggal : Rabu, 12 Juli 2023
Waktu : Pukul 13.00 – 15.00 WIB
Keperluan : Negosiasi harga
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kehadiran
saudara kami ucapkan terima kasih.

Ketua TPK Desa Pasiraman Kidul
AGUS RIYANTO
BERITA ACARA
HASIL NEGOSIASI
Pada hari ini rabu tanggal dua belas bulan juli tahun dua ribu dua puluh tiga
kami Tim Pengelola Kegiatan Desa Pasiraman Kidul bersama Penyedia
Barang/Jasa telah melakukan negosiasi harga untuk :
Lingkup pekerjaan : Mobil Ambulace Desa
dengan hasil sebagai berikut :
Nama Penyedia : PT. AUTOMOBIL JAYA MANDIRI
Harga Penawaran : Rp. 206.000.000,- (Dua ratus enam juta rupiah)
Harga Hasil Negosiasi : Rp. 206.000.000,- (Dua ratus enam juta rupiah)
(rincian harga negosiasi terlampir)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas untuk dapat dipergunakan
Penyedia Barang/Jasa
PT. AUTOMOBIL JAYA MANDIRI :
Ronald Hidajat Husada : (Deputy Operation Manager) (……………………)

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : Rabu, 12 Juli 2023

Waktu : Pukul 13.00 WIB – 15.00 WIB
Acara : Negosiasi Harga
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA

TANGAN
Mengetahui
Kepala Desa Pasiraman Kidul Ketua TPK Desa Pasiraman Kidul

Lampiran:
Berita Acara Negosiasi
Tanggal : 12 Juli 2023
Harga Satuan Jumlah Harga Harga Satuan Jumlah Harga

No Jenis Barang/Jasa Volume Satuan Penawaran Penawaran Negosiasi Negosiasi
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mobil Ambulance Desa, Merk Wuling 1 Unit 206.000.000 206.000.000 206.000.000 206.000.000
Type Formo 1,2 MB Medium (Plat Merah)
Jumlah 206.000.000 206.000.000
1. Agus Riyanto : Ketua (…………………..)
2. Sugianto : Sekretaris (…………………..)
3. Turyadi : Anggota (…………………..)
PT. AUTO MOBIL JAYA MANDIRI :
Ronald Hidajat Husada : Deputy Operation Manger (…………………..)

BERITA ACARA
PENETAPAN PEMENANG

Lingkup pekerjaan : Mobil Ambulance Desa
Pada hari ini kamis tanggal tiga belas bulan juli tahun dua ribu dua puluh
tiga, yang bertanda tangan di bawah ini, TPK Desa Pasiraman Kidul telah
menyelenggarakan Evaluasi secara lengkap terhadap Penawaran dan negosiasi,
dengan ini menetapkan pemenang sebagai berikut :
Calon Pemenang 1
Nama Penyedia : PT. AUTOMOBIL JAYA MANDIRI
Nama Direktur/Pemilik : Ronald Hidajat Husada
Alamat : Kelurahan Miroto, Semarang Tengah, Semarang
Nilai Penawaran Terkoreksi : Rp. 206.000.000,- (Duartus enam juta rupiah)
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KECAMATAN PEKUNCEN
SURAT PERJANJIAN
Nomor: 023/TPK-PASKID/VII/2023
Pada hari ini Jum’at tanggal empat belas bulan Juli tahun dua ribu dua
puluh tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : IMAM RODIKUN, S.Pd.
Jabatan : Kasi Pelayanan sebagai Pelaksana Kegiatan Anggaran
Alamat : Desa Pasiraman Kidul RT 02 RW 02
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama : Ronald Hidajat Husada
Jabatan : Deputy Operation Manager PT. AUTOMOBIL JAYA MANDIRI
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA
PIHAK.
Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian,
dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah Pengadaan Mobil Ambulance
Desa Pasiraman Kidul Kecamatan Pekuncen Kabupaten Banyumas.

No Jenis Barang/Jasa Volume Satuan
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1. Mobil Ambulance Desa 1 Unit 206.000.000 206.000.000
Merk Wuling Type Formo
1,2 MB Medium
(Plat Merah)
Jumlah 206.000.000
Pasal 2
NILAI KONTRAK, SUMBER PEMBIAYAAN, DAN PEMBAYARAN
(1) Harga kontrak termasuk pajak pertambahan nilai (PPN), PPh Pasal 22 dan BBN
yang diperoleh berdasarkan total harga penawaran terkoreksi sebagaimana
tercantum dalam daftar kuantitas dan harga adalah sebesar Rp. 206.000.000,-
(Dua ratus enam juta rupiah).
(2) Kontrak ini dibiayai dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa tahun
anggaran 2023.
(3) Pembayaran dilakukan secara cash/kontan oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA menyelesaikan pekerjaan yang
diperintahkan dalam surat perjanjian ini dibuktikan dengan berita acara serah
terima barang dan dana sudah diterima oleh PIHAK PERTAMA
(4) Penyedia wajib mengembalikan ke kas Desa atas kerugian Desa apabila
dikemudian hari ditemukan adanya kelebihan pembayaran pada paket
pekerjaaan ini.
Pasal 3
DOKUMEN KONTRAK
Kelengkapan dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari kontrak ini terdiri dari :
a. adendum kontrak;
b. Surat Perjanjian; dan
c. Surat penawaran beserta lampirannya.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
(3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada
waktunya.
Pasal 5
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah 15 (lima belas) hari kalender
mulai tanggal 14 Juli 2023 sampai dengan 29 Juli 2023 sehingga pekerjaan harus
selesai dan diserahkan.
Pasal 6
FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi di
luar kemampuan PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya.
(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal
ini, maka PARA PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan
Pasal 7
SANKSI
Diberikan denda sebesar 1/1000 untuk setiap hari keterlambatan maksimal 5%
dari nilai kontrak.
Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Jika terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, maka pada dasarnya akan
diselesaikan secara musyawarah.
(2) Jika dalam musyawarah tersebut tidak ditemukan kesepakatan, maka kedua
belah pihak sepakat untuk penyelesaikan menurut prosedur hukum yang
berlaku melalui Kantor Kepaniteraan Pengadilan.
(3) Segala akibat yang terjadi dari pelaksanaan Perjanjian ini, kedua belah pihak
telah memilih tempat kedudukan (domisili) yang tetap dan sah di Kantor
Kepaniteraan Pengadilan Negeri Setempat.
Pasal 9
KETENTUAN LAIN - LAIN
(1) Biaya administrasi dan materai sebagai akibat keluarnya Surat Perjanjian ini
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
(2) Surat Perjanjian ini dibuat 4 (empat ) rangkap terdiri dari 2 (dua) asli
bermaterai dan ditandatangani oleh masing masing pihak, dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama. Selebihnya diberikan kepada pihak yang
berkepentingan dan ada hubungannya dengan pekerjaan ini.
Pasal 10
KETENTUAN PENUTUP
Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal yang
telah ditetapkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
RONALD HIDAJAT HUSADA IMAM RODIKUN, S.Pd.
Mengetahui
HERMAN PUJIARTO
PENGUMUMAN HASIL LELANG


Banyumas merencanakan pengadaan barang/jasa Tahun 2023, dengan rincian
sebagai berikut :
4. Ruang Lingkup Pengadaan : Mobil Ambulance Desa
5. Keluaran/Output : Mobil Ambulance Desa Pasiraman Kidul
6. Nama Penyedia : PT. AUTOMOBIL JAYA MANDIRI
7. Nilai Anggaran : Rp. 206.000.000,- (Dua ratus enam juta rupiah)
8. Jangka Waktu : Tanggal 14 Juli 2023 s/d. 29 Juli 2023

1. Ketua (.....................)
2. Sekretaris (.....................)
HERMAN PUJIARTO
3. Anggota (.....................)
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA)
Pada hari ini So

enin tanggal dua puluh empat bulan juli tahun dua ribu dua puluh tiga bertempat
di Balai Desa Pasiraman Kidul, telah dilaksanakan pemeriksaan hasil pengadaan
barang/jasa untuk pekerjaan Pengadaan Mobil Ambulance Desa Pasiraman Kidul
bersama oleh Tim Pelaksana Kegiatan Desa Pasiraman Kidul Kecamatan Pekuncen
Kabupaten Banyumas dengan Penyedia dengan hasil sebagi berikut :
Volume Harga Satuan Jumlah Harga

No Jenis Barang/Jasa Satuan
Kontrak Realisasi (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7=5x6
1 Mobil Ambulance Unit 1 1 206.000.000 206.000.000
Desa Merk Wuling
Type Formo 1,2 MB
Medium (Plat Merah)
terlampir dokumen pendukung hasil pemeriksaan ini.

bulan dan tahun sebagaimana tersebut di atas sebagai laporan kemajuan
pelaksanaan kepada Kasi Pelayanan Desa Pasiraman Kidul sebagai Pelaksana
Kegiatan Anggaran.
Ronald Hidajat husada : Deputy Operation

Manager
(…………………..)
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENGADAAN 100%

Pada hari ini senin tanggal dua puluh empat bulan juli tahun dua ribu dua
puluh tiga bertempat di Balai Desa Pasiraman Kidul, telah dilaksanakan
pemeriksaan hasil pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan Pengadaan Mobil
Ambulance Desa Pasiraman Kidul bersama oleh Tim Pelaksana Kegiatan Desa
Pasiraman Kidul Kecamatan Pekuncen Kabupaten Banyumas dengan Penyedia
dengan hasil sebagai berikut:
Tambah/
Volume
Jenis Kurang Harga Satuan Jumlah Harga
No Satuan
Barang/Jasa (Rp) (Rp)
Kont Realis Tamb Kura
rak asi ah ng
1 2 3 4 5 6 7 8 9=5x8
1 Mobil Ambulance unit 1 1 - - 206.000.000 206.000.000

Desa Merk Wuling
Type Formo 1,2
MB Medium (Plat
Merah)
JUMLAH 206.000.000
terlampir dokumen pendukung hasil pemeriksaan ini.

bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas sebagai laporan kemajuan
pelaksananaan kepada Kasi Pelayanan Desa Pasiraman Kidul sebagai Pelaksana
Kegiatan Anggaran.
Ronald Hidajat Husada : Deputy Operation

Manager
(…………………..)
KECAMATAN PEKUNCEN
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

Pada hari ini senin tanggal dua puluh empat bulan juli tahun dua ribu tiga
puluh dua bertempat di Balai Desa Pasiraman Kidul telah dilaksanakan
penerimaan hasil kegiatan pengadaan antara :
I. Nama : RONALD HIDAJAT HUSADA
Jabatan : Deputy Operation Manager PT. AUTOMOBIL JAYA MANDIRI
II. Nama : IMAM RODIKUN, S.Pd.
PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pelaksanaan kegiatan pengadaan yang
telah selesai 100% berupa Pengadaan Mobil Ambulance Desa Pasiraman Kidul
dengan volume 1 (satu) unit dengan rincian pengadaan sebagai berikut :
Jenis Harga Satuan Jumlah Nama

No Volume Satuan
Barang/Jasa (Rp) Harga (Rp) Penyedia
1 2 3 4 5 6=3x5 7
1 Mobil Ambulance 1 unit 206.000.000 206.000.000 PT.
Desa Merk AUTOMOBIL
Wuling Type JAYA
Formo 1,2 MB MANDIRI
Medium (Plat
Merah)
Jumlah 206.000.000
Dalam keadaan baik kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Perjanjian
Nomor : 023/TPK-PASKID/VII/2023 tertanggal 14 Juli 2023.
PIHAK KEDUA menerima hasil kegiatan pengadaan dalam keadaan baik dari
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai

cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung
jawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

IMAM RODIKUN, S.Pd. RONALD HIDAJAT HUSADA

No. Telepon : (024)7621991
Nomor : 002/AJM/VII/2023 Kepada Yth. :

Lamp. : - Pelaksana Kegiatan Anggaran
Perihal : Permohonan Pembayaran Pengadaan Mobil Ambulance
Di -
TEMPAT
Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan kami pada Desa

Pasiraman Kidul Kecamatan Pekuncen Tahun Anggaran 2023, untuk
paket pekerjaan Pengadaan Mobil Ambulance Desa dengan
berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : 023/TPK-PASKID/VII/2023
tertanggal 14 Juli 2023.
Berkaitan dengan hal tersebut di atas dan berdasarkan Berita
Acara Serah Terima (BAST) Nomor : 027/TPK-PASKID/VII/2023
Tanggal 24 Juli 2023, maka kami mohon pembayaran atas pekerjaan
kami sesuai dengan nilai yang tertera pada Surat Perjanjian.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih

KECAMATAN PEKUNCEN
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Pada hari ini rabu tanggal dua puluh enam bulan juli tahun dua ribu dua puluh
tiga kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. IMAM RODIKUN, S.Pd. : Kasi Pelayanan sebagai Pelaksana

Kegiatan Anggaran Desa Pasiraman Kidul
Kecamatan Pekuncen
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. RONALD HIDAJAT HUSADA : Deputy Operation Manager PT.
AUTOMOBIL JAYA MANDIRI
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pengadaan Ambulance Desa, sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor : 023/TPK-
PASKID/VII/2023 tanggal 14 Juli 2023 telah dilaksanakan dan diperiksa, serta
diserahterimakan sesuai Berita Acara Serah Terima (BAST) Nomor : 027/TPK-
PASKID/VII/2023 tanggal 24 Juli 2023.
2. Sesuai dengan butir pertama tersebut maka PIHAK KEDUA berhak menerima
pembayaran seluruh biaya Pengadaan Ambulance Desa Pasiraman Kidul yaitu
sebesar : Rp. 206.000.000,- (dua ratus enam juta rupiah).
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap untuk dipergunakan
RONALD HIDAJAT HUSADA IMAM RODIKUN, S.Pd.
Mengetahui
HERMAN PUJIARTO
KWITANSI PEMBAYARAN
Nomor Kwitansi : ..........................................

Telah terima dari : PPKD Desa Pasiraman Kidul
Uang sejumlah : Dua ratus enam juta rupiah
Guna membayar : 1 unit Mobil Ambulance Desa Merk Wuling Type Formo
1,2 MB Medium (Plat Merah)

Terbilang : Rp. 206.000.000,- Penerima,
CVPT. AUTOMOBIL JAYA MANDIRI
Mengetahui, Dibayarkan Oleh,

Kepala Desa Pasiraman Kidul Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa
HERMAN PUJIARTO IMAM RODIKUN, S.Pd.

KECAMATAN PEKUNCEN
BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN

Pada hari ini rabu tanggal dua puluh enam bulan juli tahun dua ribu dua
puluh tiga bertempat di Balai Desa Pasiraman Kidul telah dilaksanakan serah
terima pekerjaan antara :
I. Nama : IMAM RODIKUN, S.Pd.
II. Nama : HERMAN PUJIARTO
Jabatan : Kepala Desa Pasiraman Kidul
PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil kegiatan dari pengadaan berupa

Pengadaan Mobil Ambulance Desa Pasiraman Kidul, volume 1 (satu) unit dengan
rincian pengadaan sebagai berikut :
Jenis Harga Jumlah Nama

No Vol. Sat.
Barang/Jasa Satuan (Rp) Harga (Rp) Penyedia
1 Mobil Ambulance 1 unit 206.000.00 206.000.000 PT.
Desa Merk Wuling 0 AUTOMOBIL
Type Formo 1,2 JAYA
MB Medium MANDIRI
(Plat Merah)
Jumlah 206.000.000
PIHAK KEDUA menerima hasil kegiatan dari pengadaan berupa Mobil

Ambulace Desa Pasiraman Kidul dalam keadaan baik dari PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai

cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung
jawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
HERMAN PUJIARTO IMAM RODIKUN, S.Pd.

Dokumen Lelang Mobil Ambulance 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Lelang Mobil Ambulance 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA

PT. AUTOMOBIL JAYA MANDIRI

BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

PEMERINTAH DESA PASIRAMAN KIDUL

Desa : Pasiraman Kidul

1 Surat Perjanjian (SPK)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Herman Pujiarto

Pasiraman Kidul, 3 Juli 2023

Pasiraman Kidul, 3 Juli 2023

Sehubungan dengan kegiatan Pengadaan Mobil Ambulance

No. Nama Jabatan TPK Unsur Alamat

1 Agus Riyanto Ketua Perangkat Desa RT 01 RW 01

2 Sugianto Sekretaris LKD RT 02 RW 01

3 Turyadi Anggota LPMD RT 02 RW 01

TPK yang saya ajukan akan membantu melaksanakan

1 Pengadaan Mobil Desa Dana 206.000.000

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas

IMAM RODIKUN, S.Pd.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Pasiraman Kidul, 3 Juli 2023

Tim Pengelolan Kegiatan

1. Agus Riyanto : Ketua (……………………)

2. Sugianto : Sekretaris (……………………)

3. Turyadi : Anggota (……………………)

PENGUMUMAN RENCANA PENGADAAN

Tim Pelaksana Kegiatan Desa Pasiraman Kidul Kecamatan Pekuncen Kabupaten

Pasiraman Kidul, 3 Juli 2023

Mengetahui Tim Pelaksana Kegiatan

1. Agus Riyanto Ketua (.....................)

2. Sugianto Sekretaris (.....................)

3. Turyadi Anggota (.....................)

BERITA ACARA INFORMASI HARGA PASAR TAHUN 2023

1. Agus Riyanto : Ketua (……………………)

2. Sugianto : Sekretaris (……………………)

3. Turyadi : Anggota (……………………)

SURVEY HARGA SATUAN BARANG/JASA

1. Agus Riyanto : Ketua (……………………)

2. Sugianto : Sekretaris (……………………)

3. Turyadi : Anggota (……………………)

Desa : Pasiraman Kidul

No Barang/Jasa Satuan Harga (Rp) Keterangan

Pasiraman Kidul, 4 Juli 2023

RONALD HIDAJAT HUSADA

Desa : Pasiraman Kidul

No Barang/Jasa Satuan Harga (Rp) Keterangan

Pasiraman Kidul, 4 Juli 2023

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Kegiatan : Pengadaan Fasilitas Kesehatan

Rincian Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Terbilang : Dua ratus enam juta rupiah

Ketua TPK Desa Pasiraman Kidul

PENGUMUMAN PELAKSANAAN LELANG

Tim Pelaksana Kegiatan Desa Pasiraman Kidul Kecamatan Pekuncen Kabupaten

No. Uraian Tanggal Pukul Tempat

1. Pengumuman Lelang 5 Juli 2023 09.00 WIB Balai Desa

2. Pendaftaran dan 6 – 11 Juli 2023 09.00–15.00 WIB Balai Desa

3. Pembukaan dokumen 12 Juli 2023 09.00–12.00 WIB Balai Desa

4. Negosiasi 12 Juli 2023 13.00–15.00 WIB Balai Desa

5. Penetapan Pemenang 13 Juli 2023 09.00 WIB Balai Desa

6. Surat 14 Juli 2023 09.00 WIB Balai Desa

Pasiraman Kidul, 5 Juli 2023

Mengetahui Tim Pelaksana Kegiatan