PEMERINTAH    KABUPATEN    LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN WAY SEPUTIH

KAMPUNG SANGGA BUANA
Jl. Kampung Sangga Buana Kec Way Seputih Email: sanggabuan302@gmail.com Kode Pos: 34179

Sangga Buana, 13 April 2023

      

No :    140/001/Kc.a.VIII.21.06/2023 Kepada YTH.

Lampiran :    - Bapak Kapolsek Seputih Banyak.
Perihal :    Permohonan SKCK Di-
Tempat.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sangga Buana,

Kecamatan Way Seputih, Kabupaten Lampung Tengah, Provinsi Lampung
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : DIKA PRASETYA ATMAJA

NIK / No KTP : 1802251601050001
No. KK : 1802253005052732
Kepala Keluarga : ISWANTO
Tempat/Tanggal Lahir : Sangga Buana/16 Januari 2005
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat/Tempat    Tinggal : RT 002 / RW 001 Dusun 1 Tunjung Sari
Kampung Sangga Buana, Kecamatan
Way Seputih, Kabupaten Lampung Tengah
Status : Belum Kawin
Pendidikan : SLTA / Sederajat

Orang tersebut diatas sepengetahuan kami hingga surat ini dikeluarkan yang
bersangkutan :

a. Beradat istiadat baik, tidak pernah tersangkut perkara hukum atau tindakan
kriminal lainnya.
b. Tidak pernah terlibat Organisasi terlarang apapun, menentang Pemerintah,
Pancasila Dan Undang-undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945.

Surat permohonan ini kami buat untuk pengantar pembuatan SKCK dari
Kepolisian yang akan digunakan untuk: - .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon Kepala Desa Sangga Buana

DIKA PRASETYA ATMAJA SARJONO

1802252006 475