@profil Desa

TAHUN 20.....
DESA : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : SITUBONDO
PROFIL DESA ........... TAHUN 20...
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat
dan karunia-Nya sehingga penyusunan buku Profil Desa ini dapat diselesaikan
dengan penuh tanggung jawab yang dikemas dan diolah dalam instrumen-instrumen
sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2007 tentang
Pedoman Penyusunan dan Pendayagunaan Data Profil Desa dan Kelurahan.
Sajian data dalam Buku Profil Desa ................. Kecamatan......................Kabupaten

Situbondo ini sesuai dengan Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa dalam
hal penyajian informasi secara terbuka dan sistematis tentang gambaran umum
potensi serta perkembangan Desa .......... selama tahun 20....
Secara khusus data Profil Desa adalah kumpulan data tentang potensi dan
perkembangan desa, yang diperlukan untuk perbandingan atau referensi dan sebagai
data acuan dalam penyusunan program kegiatan pembangunan desa serta kebijakan
Pemerintah Desa, melaksanakan penyusunan tata ruang wilayah, dan penyusunan
kebijakan-kebijakan pembangunan lainnya, serta dimanfaatkan untuk kepentingan
data Desa secara menyeluruh.
Adapun penyusunan profil Desa ini menggunakan Instrumen antara lain:

1. Data Pokok Desa;
2. Data Pokok Potensi SDA dan SDM;
3. Data Perkembangan Desa; dan
4. Data Dasar Keluarga.
Kami menyadari bahwa dalam menyediakan data dan informasi dalam buku
Profil Desa ........ ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu pendapat, kritik dan
saran yang membangun sangat kami harapkan guna perbaikan buku ini dimasa yang
akan datang.
Harapan kami, semoga buku ini bermanfaat dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
...nama Desa... , ...................... - .......... - 20..

Kepala Desa/Lurah,
Nama, Tanda tangan & cap
.......................................................
i
DAFTAR ISI
SAMPUL
KATA PENGANTAR ..................................................................................................... 00
DAFTAR ISI .................................................................................................................... 00
1. DATA POKOK DESA ............................................................................................. 00
1.1. Personil ........................................................................................................... 00
1.2. Data Umum ................................................................................................... 00
1.3. Keuangan ....................................................................................................... 00
1.4. Kelembagaan ................................................................................................. 00
1.5. Keamanan dan Ketertiban ............................................................................ 00
1.6. Lingkungan Hidup ....................................................................................... 00
2. DATA POTENSI DESA ......................................................................................... 00
2.1. POTENSI SUMBER DAYA ALAM ............................................................ 00
2.1.1. POTENSI UMUM ........................................................................... 00
2.1.1.a. Batas Wilayah .................................................................. 00
2.1.1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah .............................. 00
2.1.2. POTENSI SUMBERDAYA ALAM ............................................... 00
2.1.2.a. Luas Wilayah Menurut Penggunaan ........................... 00
2.1.2.b. Iklim .................................................................................. 00
2.1.2.c. Jenis dan kesuburan tanah............................................. 00
2.1.2.d. Topografi .......................................................................... 00
2.1.3. POTENSI PERTANIAN.................................................................. 00
2.1.3.a. Kepemilikan Lahan......................................................... 00
2.1.3.b. Produksi Pertanian dan Perkebunan ........................... 00
2.1.3.c. Kehutanan ........................................................................ 00
2.1.3.d. Peternakan........................................................................ 00
2.1.3.e. Perikanan.......................................................................... 00
2.1.3.f. Bahan Galian.................................................................... 00
2.1.3.g. Sumber Daya Air............................................................. 00
2.1.3.h. Kualitas Udara................................................................. 00
2.1.3.i. Kebisingan........................................................................ 00
2.1.3.j. Ruang Publik dan Taman .............................................. 00
2.1.4. POTENSI WISATA ......................................................................... 00
ii
2.2. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA...................................................... 00

2.2.1. Jumlah Penduduk............................................................................ 00
2.2.2. Jumlah Penduduk menurut Usia .................................................. 00
2.2.3. Jumlah Penduduk menurut Pendidikan ...................................... 00
2.2.4. Jumlah Penduduk menurut Mata Pencaharian Pokok .............. 00
2.2.5. Jumlah Penduduk menurut Agama / Aliran Kepercayaan...... 00
2.2.6. Jumlah Penduduk menurut Kewarganegaraan .......................... 00
2.2.7. Jumlah Penduduk menurut Etnis ................................................. 00
2.2.8. Jumlah Penduduk menurut Cacat Mental dan Fisik.................. 00
2.2.9. Jumlah Penduduk menurut Tenaga Kerja ................................... 00
2.2.10. Jumlah Penduduk menurut Kualitas Angkatan Kerja............... 00
2.3. POTENSI KELEMBAGAAN........................................................................ 00
2.3.1. Lembaga Pemerintahan .................................................................. 00
2.3.2. Lembaga Kemasyarakatan ............................................................. 00
2.3.3. Tingkat Partisipasi Publik .............................................................. 00
2.3.4. Lembaga Ekonomi........................................................................... 00
2.3.4.a. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa................... 00
2.3.4.b. Jasa Lembaga Keuangan ................................................ 00
2.3.4.c. Industri Kecil dan Menengah........................................ 00
2.3.4.d. Usaha Jasa Pengangkutan.............................................. 00
2.3.4.e. Usaha Jasa dan Perdagangan ........................................ 00
2.3.4.f. Usaha Jasa Hiburan ........................................................ 00
2.3.4.g. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air ......................... 00
2.3.4.h. Usaha Jasa Keterampilan ............................................... 00
2.3.4.i. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi............................ 00
2.3.4.j. Usaha Jasa Penginapan .................................................. 00
2.3.5. Lembaga Pendidikan ...................................................................... 00
2.3.5.a. Pendidikan Formal ......................................................... 00
2.3.5.b. Pendidikan Non Formal/Kursus.................................. 00
2.3.6. Lembaga Adat .................................................................................. 00
2.3.7. Lembaga Keamanan........................................................................ 00
2.4. POTENSI SARANA DAN PRASARANA ................................................. 00
2.4.1. Prasarana dan Sarana Transportasi .............................................. 00
2.4.1.a. Prasarana Transportasi Darat........................................ 00
2.4.1.b. Sarana Transportasi Darat ............................................. 00
2.4.1.c. Prasarana Transportasi Laut/Sungai........................... 00
2.4.1.d. Sarana Transportasi Sungai/Laut ................................ 00
2.4.1.e. Prasarana Transportasi Udara ...................................... 00
iii
2.4.2. Prasarana Komunikasi dan Informasi .......................................... 00

2.4.3. Prasarana Air Bersih dan Sanitasi ................................................. 00
2.4.3.a. Prasarana air bersih ........................................................ 00
2.4.3.b. Sanitasi.............................................................................. 00
2.4.4. Prasarana dan Kondisi Irigasi dan Drainase ............................... 00
2.4.5. Prasarana dan Sarana Pemerintahan
2.4.5.a. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa.................. 00
2.4.5.b. Prasarana dan Sarana BPD ............................................ 00
2.4.5.c. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau
Sebutan Lain ....................................................................
00
2.4.6. Prasarana dan Sarana Lembaga Kemasyarakatan Desa ............ 00
2.4.7. Prasarana Peribadatan .................................................................... 00
2.4.8. Prasarana Olahraga ......................................................................... 00
2.4.9. Prasarana dan Sarana Kesehatan .................................................. 00
2.4.9.a. Prasarana Kesehatan....................................................... 00
2.4.9.b. Sarana Kesehatan ............................................................ 00
2.4.10. Prasarana dan Sarana Pendidikan ................................................ 00
2.4.11. Prasarana Energi dan Penerangan ................................................ 00
2.4.12. Prasarana Hiburan dan Wisata...................................................... 00

2.4.13. Prasarana dan Sarana Kebersihan................................................. 00
3. DATA PERKEMBANGAN DESA ........................................................................ 00
3.1. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN ................................................... 00
3.1.1. Jumlah Penduduk............................................................................ 00
3.1.2. Jumlah Keluarga .............................................................................. 00
3.2. EKONOMI MASYARAKAT ........................................................................ 00
3.2.1. Pengangguran .................................................................................. 00
3.2.2. Kesejahteraan Keluarga (Analisis DDK) ...................................... 00
3.3. PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO ........................... 00
3.4. PENDAPATAN PERKAPITA...................................................................... 00
3.4.1. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha ............................. 00
3.4.2. Pendapatan Rill Keluarga............................................................... 00
3.5. STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR................. 00
3.6. PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT ............................... 00
3.6.1. Aset Tanah ........................................................................................ 00
3.6.2. Aset Sarana Transportasi Umum .................................................. 00
3.6.3. Aset Sarana Produksi ...................................................................... 00
iv
3.6.4. Aset Perumahan............................................................................... 00
v
3.7. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA............................................... 00

3.8. PENDIDIKAN MASYARAKAT.................................................................. 00
3.8.1. Tingkat Pendidikan Penduduk ..................................................... 00
3.8.2. Wajib belajar 9 tahun....................................................................... 00
3.8.3. Rasio Guru dan Murid.................................................................... 00
3.8.4. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat......................................... 00
3.9. KESEHATAN MASYARAKAT ................................................................... 00
3.9.1. Kualitas Ibu Hamil .......................................................................... 00
3.9.2. Kualitas Bayi..................................................................................... 00
3.9.3. Kualitas Persalinan .......................................................................... 00
3.9.3.a. Tempat Persalinan .......................................................... 00
3.9.3.b. Pertolongan Persalinan .................................................. 00
3.9.4. Cakupan Imunisasi.......................................................................... 00
3.9.5. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB............................. 00
3.9.5.a. Pasangan Usia Subur ...................................................... 00
3.9.5.b. Keluarga Berencana ........................................................ 00
3.9.6. Wabah Penyakit ............................................................................... 00
3.9.7. Angka Harapan Hidup................................................................... 00
3.9.8. Cakupan Pemenuhan Kebutuhan Air Bersih .............................. 00
3.9.9. Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat ................................................. 00
3.9.9.a. Kebiasaan Buang Air Besar ........................................... 00
3.9.9.b. Pola Makan....................................................................... 00
3.9.9.c. Kebiasaan Berobat Bila Sakit ......................................... 00
3.9.10. Status Gizi Balita .............................................................................. 00
3.9.11. Jumlah Penderita Sakit tahun ini .................................................. 00
3.9.12. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat . 00
3.10. KEAMANAN DAN KETERTIBAN ............................................................ 00
3.10.1. Konflik SARA................................................................................... 00
3.10.2. Perkelahian ....................................................................................... 00
3.10.3. Pencurian .......................................................................................... 00
3.10.4. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah........................................... 00
3.10.5. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan ........................................ 00
3.10.6. Pemakaian Miras dan Narkoba ..................................................... 00
3.10.7. Prostitusi ........................................................................................... 00
3.10.8. Pembunuhan .................................................................................... 00
3.10.9. Penculikan ........................................................................................ 00
3.10.10. Kejahatan seksual ............................................................................ 00
3.10.11. Masalah Kesejahteraan Sosial ........................................................ 00
3.10.12. Kekerasan Dalam Rumah Tangga................................................. 00
vi
3.10.13. Teror dan Intimidasi........................................................................ 00

3.10.14. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta.............. 00
3.11. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT .............................................. 00
3.11.1. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara ........... 00
3.11.2. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi.................................. 00
3.11.3. Partisipasi Politik ............................................................................. 00
3.11.3.a. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum .............. 00
3.11.3.b. Pemilihan Kepala Daerah .............................................. 00
3.11.3.c. Penentuan Kepala Desa dan Perangkat Desa ............ 00
3.11.3.d. Pemilihan BPD................................................................. 00
3.11.3.e. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan..... 00
3.11.4. Peranserta Masyarakat Dalam Pembangunan ............................ 00
3.11.4.a. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa
(Musrenbang Desa).........................................................
00
3.11.4.b. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan
Pelestarian Hasil Pembangunan ...................................
00
3.11.4.c. Semangat Kegotongroyongan Penduduk ................... 00
3.11.4.d. Adat Istiadat .................................................................... 00
3.11.4.e. Sikap Dan Mental Masyarakat ...................................... 00
3.11.4.f. Etos Kerja Penduduk ...................................................... 00
3.12. LEMBAGA KEMASYARAKATAN ............................................................ 00
3.12.1. Lembaga Kemasyarakatan Desa ................................................... 00
3.12.2. Organisasi Anggota Lembaga Kemasyarakatan......................... 00
3.13. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN....................................... 00
3.13.1. APB Desa dan Anggaran Kelurahan ............................................ 00
3.13.2. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah .................................. 00
3.13.3. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan . 00
3.13.4. Prasarana Dan Sarana BPD ............................................................ 00
3.13.5. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan/Sebutan Lain ....... 00
3.13.6. Pembinaan Dan Pengawasan......................................................... 00
4. LAMPIRAN ............................................................................................................... 00
4.1. Data Dasar Keluarga .....................................................................................
vi
i
•
DAFTAR ISIAN
DATA POKOK DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan : ............................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................................................................
Provinsi : ............................................................................................................
Bulan : ............................................................................................................
Tahun : 20......
Nama pengisi : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................
SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI

PROFIL DESA/KELURAHAN
1.
2.
3.
4.
5.
Kepala Desa/Lurah,
.......................................................
1
DATA POKOK DESA
DATA POKOK DESA/KELURAHAN

DESA ................... KECAMATAN ......................
KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN .............
Kode Desa (Kode PUM) : .......................................................................................

Nama Desa/Kelurahan : .......................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................
Kabupaten/Kota : .......................................................................................
Provinsi : .......................................................................................
Tahun Pembentukan : .......................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan : .......................................................................................
Peta Resmi Wilayah : .......................................................................................
Koordinat : Longitude .......................... Latitude .........................
Batas Wilayah:
a. Sebelah Utara : .............................................................................................
b. Sebelah Selatan : .............................................................................................
c. Sebelah Barat : .............................................................................................
d. Sebelah Timur : .......................................................................................
1
1.1. PERSONIL
1.1.a. Kepala Desa/Lurah
a. Nama : .....................................................................
b. Pangkat / Gol : .....................................................................
c. NIP : .....................................................................
d. Pendidikan Terakhir : .....................................................................
e. Agama : .....................................................................
f. Alamat Lengkap : .....................................................................
g. Pelatihan yang : 1. ...............................................................
pernah diikuti
: 2. ...............................................................
: 3. ...............................................................
4. dst...........
h. Jenis kelamin : .....................................................................
1.1.b. Sekretaris Desa

a. Nama : .....................................................................
b. Pangkat / Gol : .....................................................................
c. NIP : .....................................................................
d. Pendidikan Terakhir : .....................................................................
e. Agama : .....................................................................
f. Alamat Lengkap : .....................................................................
g. Pelatihan yang : 1. ...............................................................
pernah diikuti
: 2. ...............................................................
: 3. ...............................................................
4. dst...........
h. Jenis kelamin : .....................................................................
1.1.c. Ketua B P D
a. Nama : .....................................................................
b. Pendidikan Terakhir : .....................................................................
c. Agama : .....................................................................
d. Alamat Lengkap : .....................................................................
e. Pelatihan yang : 5. ...............................................................
pernah diikuti
: 6. ...............................................................
: 7. ...............................................................
8. dst...........
f. Jenis kelamin : .....................................................................
2
1.2. DATA UMUM
1. Tipologi Desa/Kelurahan : ....................................
2. Klasifikasi Desa/Kelurahan : ....................................
3. Kategori Desa/Kelurahan : ....................................
4. Komoditas Unggulan Berdasarkan Luas Tanam : ....................................
5. Komoditas Unggulan Berdasarkan Nilai Ekonomi : ....................................
6. Luas Wilayah :.........................................Ha
a. Lahan Sawah :.............................Ha
b. Lahan Ladang :.............................Ha
c. Lahan Perkebunan :.............................Ha
d. Lahan Peternakan :.............................Ha
e. Hutan :.............................Ha
f. Waduk/Danau/Situ :.............................Ha
g. Lahan Lainnya :.............................Ha
7. Jumlah Sertifikat Tanah/Luas Tanah : …….. Buah /.........Ha
8. Luas Tanah Kas Desa :.............................Ha
9. Orbitasi (Jarak dari Pusat Pemerintahan):
a. Jarak dari Pusat Pemerintahan Kecamatan :...........................Km
b. Jarak dari Pusat Pemerintahan Kota :...........................Km
c. Jarak dari kota/Ibukota Kabupaten :...........................Km
d. Jarak dari Ibukota Provinsi :...........................Km
10. Jumlah Kepala Keluarga :...........................KK
a. Keluarga Pra Sejahtera :...........................KK
b. Keluarga Sejahtera I :...........................KK
c. Keluarga Sejahtera II :...........................KK
d. Keluarga Sejahtera III :...........................KK
e. Keluarga Sejahtera III plus :...........................KK
11. Jumlah Penduduk :...........................Jiwa
a. Laki-laki :...........................Jiwa
b. Perempuan :...........................Jiwa
c. Usia 0 – 17 :...........................Jiwa
d. Usia 18 – 56 :...........................Jiwa
e. Usia 56 ke-atas :...........................Jiwa
12. Pekerjaan/Mata Pencaharian
f. Karyawan :...........................Orang
- Pegawai Negeri Sipil :...........................Orang
- TNI/Polri :...........................Orang
- Swasta :...........................Orang
g. Wiraswasta/pedagang :...........................Orang
h. Petani :...........................Orang
i. Buruh Tani :...........................Orang
j. Nelayan :...........................Orang
k. Peternak :...........................Orang
3
l. Jasa :...........................Orang
m. Pengrajin :...........................Orang
n. Pekerja seni :...........................Orang
o. Pensiunan :...........................Orang
p. Lainnya :...........................Orang
q. Tidak bekerja/penganggur :...........................Orang
13. Rasio Pendidikan dan Kesehatan
a. Rasio Murid dan Guru
- Taman Kanak-kanak : ..................
- Sekolah Dasar/Sederajat : ..................
- SMP / Sederajat : ..................
- SMA / Sederajat : ..................
- Akademi : ..................
- Sarjana : ..................
- Pasca Sarjana : ..................
b. Rasio Penduduk dan Tenaga Kesehatan
- Dokter Umum : ..................
- Dokter Spesialis : ..................
- Bidan/Dukun Bayi Terlatih : ..................
- Mantri Kesehatan : ..................
- Perawat : ..................
14. Tingkat Pendidikan Masyarakat
a. Lulusan pendidikan umum :........................Orang
- Taman Kanak-kanak :........................Orang
- Sekolah Dasar/sederajat :........................Orang
- SMP / Sederajat :........................Orang
- SMA / Sederajat :........................Orang
- Akademi/D1-D3 :........................Orang
- Sarjana S1 :........................Orang
- Sarjana S2 :........................Orang
- Sarjana S3 :........................Orang
b. Lulusan pendidikan khusus :........................Orang
- Pondok Pesantren :........................Orang
- Pendidikan Keagamaan :........................Orang
- Sekolah Luar Biasa :........................Orang
- Kursus Keterampilan :........................Orang
c. Tidak lulus dan tidak sekolah :........................Orang
- Tidak lulus :........................Orang
- Tidak bersekolah :........................Orang
4
15. Sarana dan Prasarana :
a. Kantor Desa : ...............................
b. Prasarana Kesehatan
- Puskesmas :........................Unit
- Puskesmas Pembantu :........................Unit
- Poskesdes :........................Unit
- Posyandu dan Polindes :........................Unit
c. Prasarana Pendidikan
- Perpustakaan Desa :........................Unit
- Gedung Sekolah PAUD :........................Unit
- Gedung Sekolah TK :........................Unit
- Gedung Sekolah SD :........................Unit
- Gedung Sekolah SMP :........................Unit
- Gedung Sekolah SMA :........................Unit
- Gedung Perguruan Tinggi :........................Unit
d. Prasarana Ibadah
- Mesjid :........................Unit
- Mushola :........................Unit
- Gereja :........................Unit
- Pura :........................Unit
- Vihara :........................Unit
- Klenteng :........................Unit
e. Prasarana Umum
- Olahraga :........................Unit
- Kesenian/budaya :........................Unit
- Balai pertemuan :........................Unit
- Sumur desa :........................Unit
- Pasar desa :........................Unit
- Lainnya :........................Unit
f. Prasarana Transportasi
- Jalan Desa (Aspal/Beton) :.........................Km
- Jalan Kabupaten (Aspal/Beton) :.........................Km
- Jalan Provinsi (Aspal/Beton) :.........................Km
- Jalan Nasional (Aspal/Beton) :.........................Km
- Tambatan Perahu :........................Unit
- Perahu Motor :........................Unit
- Lapangan Terbang :........................Unit
- Jembatan Besi :........................Unit
5
g. Prasarana Air Bersih
- Hidran Umum :........................Unit
- Penampung Air Hujan :........................Unit
- PAMSIMAS :........................Unit
- Pengolahan Air Bersih :........................Unit
- Sumur Gali :........................Unit
- Sumur Pompa :........................Unit
- Tangki Air Bersih :........................Unit
h. Prasarana Sanitasi dan Irigasi
- MCK Umum :........................Unit
- Jamban Keluarga :........................Unit
- Saluran Drainase :........................Unit
- Pintu Air :........................Unit
- Saluran Irigasi :........................Meter
1.3. KEUANGAN
1. Pendapatan Desa/Kelurahan : Rp. 0.000.000.000.-
a. Pendapatan Asli Desa/Kelurahan : Rp. 0.000.000.000.-
- Pungutan / Retribusi : Rp. 00.000.000,-
- Hasil Usaha BUM Desa : Rp. 00.000.000,-
- Hibah/Swadaya : Rp. 00.000.000,-
- Pendapatan lainnya : Rp. 00.000.000,-
b. Bantuan yang diterima Desa/Kelurahan : Rp. 0.000.000.000.-
- Pemerintah : Rp. 00.000.000,-
- Provinsi : Rp. 00.000.000,-
- Kabupaten/Kota : Rp. 00.000.000,-
c. Bantuan lain tidak mengikat : Rp. 00.000.000,-
d. SILPA / SIKPA : Rp. 00.000.000,-
e. Dana Cadangan : Rp. 00.000.000,-
2. Belanja Desa/Kelurahan : Rp. 00.000.000,-
a. Belanja Rutin : Rp. 00.000.000,-
b. Belanja Tidak Rutin : Rp. 00.000.000,-
1.4. KELEMBAGAAN
1. LPM (Lembaga Pemberdayaan Masyarakat) atau sebutan lain
- Jumlah pengurus :........................Orang
- Jumlah anggota :........................Orang
- Jumlah kegiatan per bulan :........................Kegiatan
- Jumlah dana yang dikelola : Rp.....................................,-
6
2. Lembaga Adat
- Pemangku Adat : ..................
- Kepengurusan Adat : ...................
- Simbol Adat :.........................Unit
- Kegiatan Adat :..........................Kegiatan
3. TP PKK
- Jumlah pengurus :........................Orang
- Jumlah anggota :........................Orang
- Jumlah kegiatan per bulan :........................Kegiatan
- Jumlah buku administrasi yang dikelola :........................Buah
- Jumlah dana yang dikelola : Rp.....................................,-
4. BUM Desa
- Jumlah/Jenis BUM Desa : ........... Unit/.........Jenis
- Jumlah Modal Dasar BUM Desa : Rp.....................................,-
- Jumlah Keuangan yang dikelola BUM Desa : Rp.....................................,-
5. Karang Taruna
- Jenis Kegiatan :........................Jenis
- Jumlah Pengurus :........................Orang
- Jumlah Anggota :........................Orang
6. RT/RW
- Jumlah RW :........................RW
- Jumlah RT :........................RT
- Jumlah bantuan yang diterima RW/bulan : Rp.....................................,-
- Jumlah bantuan yang diterima RT/bulan : Rp.....................................,-
7. Lembaga Kemasyarakatan lainnya :........................Lembaga
1.5. KEAMANAN DAN KETERTIBAN

1. Jumlah Anggota Linmas........................................................Orang
2. Jumlah Pos Kamling.................................................................Unit
3. Jumlah Operasi Penertiban..................................................Kali
4. Jumlah Kejadian Kriminal
a. Pencurian dan Perampokan........................................Kasus
b. Perkosaan............................................................................. Kasus
c. Pembunuhan....................................................................... Kasus
d. Penipuan............................................................................... Kasus
e. Perkelahian Massal...........................................................Kasus
f. Narkotika dan Obat Terlarang...................................Kasus
7
1.6. LINGKUNGAN HIDUP
1. Wabah Penyakit Menular :........................Kasus
2. Jumlah Pos Bencana Alam :........................Unit
3. Tim Tanggap dan Siaga Bencana (TAGANA) :........................Tim
4. Jumlah Kejadian Bencana :........................Kali
- Gempa Bumi :........................Kali
- Tsunami :........................Kali
- Banjir Bandang :........................Kali
- Kebakaran Hutan :........................Kali
5. Jumlah Lokasi Pencemaran Tanah :...........................Lokasi
6. Jumlah Pembalakan Liar :...........................Kasus
7. Jumlah Pos Hutan Lindung :...........................Unit
8
•
DAFTAR ISIAN
POTENSI DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan : ............................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................................................................
Provinsi : ............................................................................................................
Bulan : ............................................................................................................
Tahun : 20......
Nama pengisi : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................

1.
2.
3.
4.
5.
Kepala Desa/Lurah,
.......................................................
2
DATA POTENSI DESA
2.1. POTENSI SUMBER DAYA ALAM

2.1.1. POTENSI UMUM
2.1.1.a. Batas Wilayah
Batas Desa/Kelurahan Kecamatan

Sebelah utara
Sebelah selatan
Sebelah timur
Sebelah barat
2.1.1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah (Coret yang tidak perlu)
Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah

Sudah ada Perdes No. : ... Tahun .......... Ada
Belum ada Perdes No. : ... Tahun .......... Tidak
Ada
2.1.2. POTENSI SUMBERDAYA ALAM

2.1.2.a. Luas Wilayah Menurut Penggunaan
1). Tanah Sawah
JENIS SAWAH Luas (Ha)
a. Sawah irigasi teknis ................Ha
b. Sawah irigasi ½ teknis ................Ha
c. Sawah tadah hujan ................Ha
d. Sawah pasang surut ................Ha
Total luas (a+b+c+d)
2). Tanah Kering

JENIS TANAH KERING Luas (Ha)
a. Tegal / Ladang ................Ha
b. Pemukiman ................Ha
c. Pekarangan ................Ha
Total luas (a+b+c) ...............Ha
9
3). Tanah Basah
JENIS TANAH BASAH Luas (Ha)
a. Tanah Rawa ................Ha
b. Pasang Surut ................Ha
c. Lahan Gambut ................Ha
d. Situ / Waduk / Danau ................Ha
Total luas (a+b+c+d) ...............Ha
4). Tanah Perkebunan

JENIS PERKEBUNAN Luas (Ha)
a. Tanah Perkebunan Rakyat ................Ha
b. Tanah Perkebunan Negara ................Ha
c. Tanah Perkebunan Swasta ................Ha
d. Tanah Perkebunan Perorangan ................Ha
Total luas (a+b+c+d) ...............Ha
5). Tanah Fasilitas Umum

JENIS FASILITAS UMUM Luas (Ha)
a. Kas Desa/Kelurahan (1+2+3+4): ................Ha
1. Tanah bengkok : ...................Ha
2. Tanah titi sara : ...................Ha
3. Kebun desa : ...................Ha
4. Sawah desa : ...................Ha
b. Lapangan olahraga ................Ha
c. Perkantoran pemerintah ................Ha
d. Ruang publik/taman kota ................Ha
e. Tempat pemakaman desa/umum ................Ha
f. Tempat pembuangan sampah ................Ha
g. Bangunan sekolah/perguruan tinggi ................Ha
h. Pertokoan ................Ha
i. Fasilitas pasar ................Ha
j. Terminal ................Ha
k. Jalan ................Ha
l. Daerah tangkapan air ................Ha
m. Usaha perikanan ................Ha
n. Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ................Ha
Total luas (a+b+c+d+e+f+g......+n) ...............Ha
1
6). Tanah Hutan
JENIS HUTAN Luas (Ha)
a. Hutan lindung ................Ha
b. Hutan produksi (1+2)
1. Hutan produksi tetap..........................Ha
2. Hutan terbatas.......................................Ha
c. Hutan konservasi
d. Hutan adat ................Ha
e. Hutan asli ................Ha
f. Hutan sekunder ................Ha
g. Hutan buatan ................Ha
h. Hutan mangrove ................Ha
i. Hutan suaka (1+2) ................Ha
1. Suaka alam................................................Ha ................Ha
2. Suaka margasatwa................................Ha ................Ha
j. Hutan rakyat ................Ha
Total luas (a+b+c+d+e.....+j) ...............Ha
7). Luas Desa/Kelurahan (Total Luas Tanah)

Luas Desa / Kelurahan Luas (Ha)
a. Tanah Sawah ................Ha
b. Tanah Kering ................Ha
c. Tanah Basah ................Ha
d. Tanah Perkebunan ................Ha
e. Tanah Fasilat Umum ................Ha
f. Tahan Hutan ................Ha
Total luas (1+2+3+4+5+6) ...............Ha
2.1.2.b.IKLIM
Curah hujan ...................mm
Jumlah bulan hujan ...................Bulan
Kelembapan .............
Suhu rata-rata harian ...................0C
Tinggi tempat dari permukaan laut ...................mdl
1
2.1.2.c. JENIS DAN KESUBURAN TANAH
Warna tanah (sebagian besar) Merah / Kuning / Hitam / Abu-Abu
Tekstur tanah Lampungan / Pasiran / Debuan
Tingkat kemiringan tanah (o)
Lahan kritis (Ha)
Lahan terlantar (Ha)
Tingkat erosi tanah
JENIS EROSI Luas (Ha)

Tanah Erosi Ringan
Tanah Erosi Sedang
Tanah Erosi Berat
Tanah Yang Tidak Ada Erosi
2.1.2.d.TOPOGRAFI
1). Bentangan Wilayah Desa
Keberadaan Luas
BENTANGAN WILAYAH
(🗸= Ada) (Ha)
a. Desa/kelurahan dataran rendah ..........Ha
b. Desa/kelurahan berbukit-bukit ..........Ha
c. Desa/kelurahan dataran ..........Ha
tinggi/pegunungan
d. Desa/kelurahan lereng gunung ..........Ha
e. Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir ..........Ha
f. Desa/kelurahan kawasan rawa ..........Ha
g. Desa/kelurahan kawasan gambut ..........Ha
h. Desa/kelurahan aliran sungai ..........Ha
i. Desa/kelurahan bantaran sungai ..........Ha
2). Letak Desa Keberadaan Luas

LETAK
(🗸= Ada) (Ha)
a. Desa/kelurahan kawasan ..........Ha
perkantoran
b. Desa/kelurahan kawasan ..........Ha
pertokoan/bisnis
c. Desa/kelurahan kawasan campuran ..........Ha
d. Desa/kelurahan kawasan industri ..........Ha
e. Desa/Kelurahan kepulauan ..........Ha
f. Desa/Kelurahan pantai/pesisir ..........Ha
g. Desa/Kelurahan kawasan hutan ..........Ha
h. Desa/Kelurahan taman suaka ..........Ha
i. Desa/Kelurahan kawasan wisata
j. Desa/Kelurahan perbatasan dengan ..........Ha
negara lain
k. Desa/Kelurahan perbatasan dengan ..........Ha
provinsi lain
Keberadaan Luas
LETAK
(🗸= Ada) (Ha)
1
l. Desa/Kelurahan perbatasan dengan ..........Ha
kabupaten lain
m. Desa/Kelurahan perbatasan antar ..........Ha
kecamatan lain
n. Desa/kelurahan DAS/bantaran ..........Ha
sungai
o. Desa/kelurahan rawan banjir ..........Ha
p. Desa/kelurahan bebas banjir ..........Ha
q. Desa/kelurahan potensial tsunami ..........Ha
r. Desa/kelurahan rawan jalur gempa ..........Ha
bumi
s. Desa/kelurahan kawasan ..........Ha
perkantoran
3).
a. Jarak ke ibu kota kecamatan (km)
1. Lama jarak tempuh ke ibukota kecamatan dengan
kendaraan bermotor (Jam)
2. Lama jarak tempuh ke ibukota kecamatan dengan
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor (Jam)
3. Jumlah Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan
(Unit)
b. Jarak ke ibu kota kabupaten/kota (km)
1. Lama jarak tempuh ke ibukota kabupaten dengan
2. Lama jarak tempuh ke ibukota kabupaten dengan
3. Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota
(Unit)
c. Jarak ke ibu kota provinsi (km)
1. Lama jarak tempuh ke ibukota provinsi dengan
2. Lama jarak tempuh ke ibukota provinsi dengan
3. Kendaraan umum ke ibukota provinsi (Unit)
1
2.1.3. POTENSI PERTANIAN
2.2.1.a. Kepemilikan Lahan
1). Pertanian
Keluarga
Keluarga Yang Total
Yang Tidak
< 5 Ha 5-10 Ha 10–50 Ha 50–100 Ha 100-500 Ha 500-1000 Ha > 1000 Ha Memiliki Keluarga
JENIS Memiliki
(KK) (KK) (KK) (KK) (KK) (KK) (KK) Lahan Petani
LAHAN Lahan
(KK) (KK)
(KK)
a b c d e f g h=a+b+...+g i h+i
Tanaman
Pangan
Tanaman
Buah-Buahan
Tanaman
Perkebunan
Jumlah
2). Kehutanan
Milik Negara Perhutani/Instansi Milik Adat/ Milik masyarakat Total Luas Hutan
JENIS
(Ha) Sektoral (Ha) Ulayat (Ha) perorangan (Ha) (Ha)
LAHAN
a b c d e
Tanah
Hutan
1
2.2.1.b. Produksi Pertanian dan Perkebunan
1). Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini
Luas Hasil Panen Nilai Produksi Biaya Pupuk Biaya Bibit Biaya Obat Biaya Lainnya Pemasaran
NAMA (Rp)
(Ha) (Ton/Ha) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Hasil
KOMODITAS
a b c d e f g h
a. 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
b. 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
c. 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
d. 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
e. 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
f. dst 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
2). Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan

Nilai Produksi
Luas Hasil Panen Biaya Pupuk Biaya Bibit Biaya Obat Biaya Lainnya Pemasaran
NAMA (Rp)
(Ha) (Ton/Ha) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Hasil
KOMODITAS
a b c d e f g h
a. 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
b. 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
c. 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
d. 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
e. 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
f. 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
g. dst 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
1
3). Tanaman Apotik Hidup Dan Sejenisnya
JENIS Luas Hasil panen
TANAMAN (Ha) (Ton/ha)
a. Jahe
b. Kunyit
c. Lengkuas
d. Mengkudu
e. Daun Dewa
f. Kumis kucing
g. Buah Merah
h. Sambiloto
i. Temulawak
j. Temu Hitam
k. Temu Putih
l. Temu Putri
m. Temu Kunci
n. Daun Sirih
o. Kayu manis
p. Daun sereh
q. Mahkota dewa
r. Akar wangi
s. Kencur
t. Jamur
u. Dewi-Dewi
v.
w.
x.
y. dst
16
4). Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas
Swasta/Negara Rakyat Nilai Biaya Biaya Biaya Biaya
Pemasaran
JENIS Luas Hasil Luas Hasil Produksi Pupuk Bibit Obat Lain nya
Hasil
KOMODITAS (Ha) (Ton/Ha) (Ha) (Ton/Ha) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
a b c d e f g h i j
a. Kelapa 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
b. Kelapa sawit 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
c. Kopi 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
d. Cengkeh 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
e. Tembakau 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
f. Pala 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
g. 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
h. 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
i. dst 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
1
2.2.1.c. Kehutanan
5). Hasil Hutan  gabung dgn dampak
Nilai Biaya
Hasil Nilai Produksi Biaya Antara Pemasaran
NAMA Satuan Bahan Baku Bahan Penolong
Panen (Rp) (Rp) Hasil
KOMODITAS (Rp) (Rp)
a b c d e f g
a. Kayu 3
M /th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
b. Madu lebah liter/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
c. Rotan Ton/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
d. Damar Ton/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
e. Bambu M3/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
f. Jati M3/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
g. Nilam Ton/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
h. Lontar Ton/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
i. Sagu Ton/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
j. Enau Ton/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
k. Mahoni M3/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
l. Cemara M3/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
m. Kayu cendana Ton/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
n. Kayu gaharu Ton/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
o. Sarang burung Ton/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
p. Meranti M3/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
q. Minyak kayu putih Ton/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
r. Gula enau Ton/th 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
s. Gula lontar 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
t. Arang 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
u. dst 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- ..... %
1
6). Kondisi Hutan
Kondisi Kondisi
Total
JENIS HUTAN Baik Rusak
(Ha)
(Ha) (Ha)
a. Hutan Bakau/mangrove
b. Hutan Produksi
c. Hutan Lindung
d. Hutan Suaka Margasatwa
e. Hutan Suaka Alam
f.
g.
7). Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

Dampak
JENIS DAMPAK
(🗸= Ada)
a. Pencemaran Udara
b. Pencemaran Air
c. Longsor/Erosi
d. Bising
e. Kerusakan biota/plasma nuftah hutan
f. Kemusnahan flora, fauna dan satwa langka
g. Hilangnya sumber mata air
h. Kebakaran hutan
i. Terjadinya kekeringan/sulit air
j. Berubahnya fungsi hutan
k. Terjadinya lahan kritis
l. Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area)
m. Musnahnya Habitat Binatang Hutan
n.
2.2.1.d. Peternakan
1). Jenis populasi ternak
Perkiraan
JENIS Jumlah Pemilik
Jumlah Populasi
TERNAK (Orang)
(Ekor)
a. Sapi
b. Kerbau
c. Babi
d. Ayam kampung
e. Jenis ayam broiler
f. Bebek
g. Kuda
Perkiraan
JENIS Jumlah Pemilik
Jumlah Populasi
TERNAK (Orang)
(Ekor)
1
h. Kambing
i. Domba
j. Angsa
2). Produksi Peternakan

Nilai Nilai Bahan
JENIS Hasil Nilai Produksi
Bahan Baku Penolong
PRODUKSI Produksi (Rp)
(Rp) (Rp)
a. Susu ...........Kg/Thn 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
b. Kulit ...........M/Thn 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
c. Telur ...........Kg/Thn 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
d. Daging ...........Kg/Thn 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
e. Madu ...........Lt/Thn 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
f. Bulu ...........Kg/Thn 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
g. Air liur burung ...........Kg/Thn 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
walet
h. Minyak ...........Lt/Thn 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
i. Hiasan/lukisan .........Unit/Thn 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
j. Cinderamata .........Unit/Thn 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
k. 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
l. dst 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
3). Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) ..............Ha
Produksi hijauan makanan ternak ..............Ton/Ha
Dipasok dari luar desa/kelurahan ..............Ton
Disubsidi dinas ..............Ton
Dst... ..............Ton
4). Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

Jumlah
JENIS USAHA Pemilik Usaha
(Orang)
a. Dendeng
b. Abon
c. Penyamakan Kulit
d. Madu Lebah
e. Biogas
f. Telur Asin
g. Krupuk Kulit
h. Penyemakan kulit
i. Kerajinan tangan (handy craft)
j. dst
2
5). Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan
Luas
JENIS KEPEMILIKAN LAHAN
(Ha)
a. Milik masyarakat umum
b. Milik perusahaan peternakan (ranch)
c. Milik perorangan
d. Sewa pakai
e. Milik pemerintah
f. Milik masyarakat adat
2.2.1.e. Perikanan
1). Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau
Hasil Produksi
JENIS ALAT Jumlah
(Ton/Tahun)
a. Karamba .............Unit
b. Tambak .............Ha
c. Jermal .............Unit
d. Pancing .............Unit
e. Pukat .............Unit
f. Jala .............Unit
g. dst .............Ha
2). Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

Hasil Produksi
JENIS SARANA Jumlah
(Ton/Tahun)
a. Karamba .............Unit
b. Empang/kolam .............m2
c. Danau .............m2
d. Rawa .............m2
e. Sungai .............m2
f. Sawah .............m2
g. Jala .............Unit
h. Pancingan .............Unit
i. dst
2
3). Jenis ikan dan produksi
Hasil Nilai Nilai Nilai Bahan Biaya
JENIS IKAN Produksi Produksi Bahan Baku Penolong Antara
(Ton/Thn) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
a. Tuna
b. Salmon
c. Tongkol/cakalang
d. Hiu
e. Kakap
f. Tenggiri
g. Jambal
h. Pari
i. Kuwe
j. Belanak
k. Cumi
l. Gurita
m. Sarden
n. Bawal
o. dst
2
2.2.1.f. Bahan Galian
1). Jenis, deposit dan kepemilikan bahan galian
JENIS BAHAN Keberadaan Skala Produksi Kepemilikan

GALIAN (🗸= Ada) Besar Sedang Kecil Pemerintah Swasta Per-orangan Adat Lain-Lain
a. Batu kali
b. Batu gunung
c. Batu kapur
d. Pasir
e. Emas
f. Nikel
g. Belerang
h. Batu marmer
i. Batu cadas
j. Batu apung
k. Pasir kwarsa
l. Batubara
m. Batu Granit
n. Batu Gamping
o. Mangan
p. Batu Trass
q. Batu Putih
r. Pasir Batu
s. Pasir Besi
t. Batu Gips
u. Minyak Bumi
v. dst
23
2.2.1.g. Sumber Daya Air
1). Potensi Air dan Sumber Daya Air
Debit / Volume (🗸)
JENIS SUMBER AIR
Kecil Sedang Besar
a. Sungai
b. Danau
c. Mata Air
d. Bendungan/waduk/situ
e. Embung-embung
f. Jebakan air
2). Sumber dan Kualitas Air Bersih

Kondisi Kualitas
Jumlah Pemanfaat
JENIS Rusak
(Unit) (KK) Berbau Berwarna Berasa Baik
(Unit)
a. Mata air
b. Sumur gali
c. Sumur pompa
d. Hidran umum
e. PAM
f. Pipa
g. Sungai
h. Embung
i. Bak penampung air
hujan
j. Beli dari tangki swasta
k. Depot isi ulang
l. Sumber lain
3).
Jumlah sungai ........Unit
Kondisi (🗸= Ya)
a. Tercemar
b. Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi
c. Keruh
d. Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air
e. Berkurangnya biota sungai
f. Kering
2
4). Rawa
Luas rawa ..................Ha
Pemanfaatan (🗸= Ya)
a. Perikanan darat maupun laut
b. Air baku untuk pengolahan air minum
c. Cuci dan mandi
d. Irigasi
e. Buang air besar
f. Perikanan
g. Sayuran
h. Pembudidayaan hutan manggrove
5). Pemanfaatan dan kondisi

Luas
danau/waduk/situ ..........Ha
Pemanfaatan (🗸= Ya)
a. Perikanan
b. Air Minum/Air Baku
c. Cuci dan mandi
d. Irigasi
e. Buang air besar
f. Pembangkit listrik
g. Prasarana transportasi
h. Lainnya.....................................................
Kondisi (🗸= Ya)
a. Tercemar
b. Pendangkalan
c. Keruh
d. Berlumpur
e.
6). Air Panas

Pemanfaatan Kepemilikan/Pengelolaan
Jumlah (Wisata,
Sumber Adat/
Lokasi Pengobatan Pemda Swasta
Energi, dll) Perorangan
a. Gunung Berapi
b. Geiser
c.
d. dst
2
2.2.1.h. Kualitas Udara
Efek terhadap
Jumlah Kepemilikan
Kesehatan
Lokasi Polutan
SUMBER (ganguan
Sumber Pencemar Per-
penglihatan/ Pemda Swasta
Pencemar orangan
kabut, ISPA, dll
a. Pabrik (kapur,
marmer, dll)
b. Kendaraan
bermotor
c. Pembakaran
Hutan/Lahan
d.Gambut
e.
f. dst
2.2.1.i. Kebisingan
Sumber Kebisingan
Ekses dampak
TINGKAT kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Efek Terhadap
KEBISINGAN Api, Pelabuhan, Airport, Penduduk
(🗸= Ya)
pabrik, dll)
Kebisingan
Tinggi
Kebisingan
sedang
Kebisingan
Ringan
Tidak Bising
2.2.1.j. Ruang Publik/Taman

Tingkat
RUANG PUBLIK/ Keberadaan
Luas Pemanfaatan
TAMAN (🗸= Ada)
(Aktif/Pasif)
a. Taman Kota ..................M² Aktif / Pasif
b. Taman Bermain ..................M² Aktif / Pasif
c. Hutan Kota ..................M² Aktif / Pasif
d. Taman Desa/Kel. ..................M² Aktif / Pasif
e. Tanah Kas Desa ..................M² Aktif / Pasif
f. Tanah Adat ..................M² Aktif / Pasif
g.
h. dst
Jumlah Total
2
2.1.4. POTENSI WISATA
Tingkat
LOKASI/ TEMPAT/ Luas
Pemanfaatan
AREA WISATA (Ha)
(🗸= Aktif)
a. Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs
Sejarah Bahari, Pantai dll)
b. Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs
Purbakala, dll)
c. Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional,
Bumi Perkemahan, dll)
d. Agrowisata
e. Hutan Khusus
f. Goa
g. Cagar Budaya
h. Arung Jeram
i. Situs Sejarah, dan museum
j. Air Terjun
k. Padang Savana (wisata Padang Savana)
l. dst
2.2. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

2.2.1.a. Jumlah Penduduk
a. Jumlah laki-laki .............orang
b. Jumlah perempuan .............orang
c. Jumlah total (a+b) .............orang
d. Jumlah kepala keluarga .............KK
e. Kepadatan Penduduk (c / Luas Desa) .............per km
2.2.1.b. Usia
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
USIA USIA
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang)
0-12 bulan 13 tahun
1 tahun 14 tahun
2 tahun 15 tahun
3 tahun 16 tahun
4 tahun 17 tahun
5 tahun 18 tahun
6 tahun 19 tahun
7 tahun 20 tahun
8 tahun 21 tahun
9 tahun 22 tahun
10 tahun 23 tahun
11 tahun 24 tahun
12 tahun 25 tahun
2
Laki-laki Perempuan
USIA
(Orang) (Orang)
26 tahun
27 tahun
28 tahun
29 tahun
30 tahun
31 tahun
32 tahun
33 tahun
34 tahun
35 tahun
36 tahun
37 tahun
38 tahun
39 tahun
40 tahun
41 tahun
42 tahun
43 tahun
44 tahun
45 tahun
46 tahun
47 tahun
48 tahun
49 tahun
50 tahun
51 tahun
2
Laki-laki Perempuan
USIA
(Orang) (Orang)
52 tahun
53 tahun
54 tahun
55 tahun
56 tahun
57 tahun
58 tahun
59 tahun
60 tahun
61 tahun
62 tahun
63 tahun
64 tahun
65 tahun
66 tahun
67 tahun
68 tahun
69 tahun
70 tahun
71 tahun
72 tahun
73 tahun
74 tahun
75 tahun
Diatas 75
Total
2.2.1.c. Pendidikan
Laki-laki Perempuan
TINGKATAN PENDIDIKAN
(Orang) (Orang)
a. Usia 3 - 6 tahun yang belum masuk TK
b. Usia 3 - 6 tahun yang sedang TK/play group
c. Usia 7 - 18 tahun yang tidak pernah sekolah
d. Usia 7 - 18 tahun yang sedang sekolah
e. Usia 18 - 56 tahun tidak pernah sekolah
f. Usia 18 - 56 tahun tidak tamat SD
g. Usia 18 - 56 tahun tidak tamat SLTP
h. Usia 18 - 56 tahun tidak tamat SLTA
i. Tamat SD/sederajat
j. Tamat SMP/sederajat
k. Tamat SMA/sederajat
l. Tamat D-1/sederajat
m. Tamat D-2/sederajat
2
Laki-laki Perempuan
TINGKATAN PENDIDIKAN
(Orang) (Orang)
n. Tamat D-3/sederajat
o. Tamat S-1/sederajat
p. Tamat S-2/sederajat
q. Tamat S-3/sederajat
r. Tamat SLB A
s. Tamat SLB B
t. Tamat SLB C
Jumlah
Jumlah Total ............orang
2.2.1.d. Mata Pencaharian Pokok

Laki-laki Perempuan
JENIS PEKERJAAN
(Orang) (Orang)
a. Petani
b. Buruh tani
c. Buruh migran perempuan
d. Buruh migran laki-laki
e. Pegawai Negeri Sipil
f. Pengrajin industri rumah tangga
g. Pedagang keliling
h. Peternak
i. Dokter swasta
j. Bidan swasta
k. Pensiunan TNI/POLRI
l.
m.
Jumlah
Jumlah Total Penduduk ...........orang
3
2.2.1.e. Agama / Aliran Kepercayaan
Laki-laki Perempuan
AGAMA
(Orang) (Orang)
a. Islam
b. Kristen
c. Katholik
d. Hindu
e. Budha
f. Khonghucu
g. Kepercayaan Kepada Tuhan YME
h. Aliran Kepercayaan lainnya
Jumlah
2.2.1.f. Kewarganegaraan
Laki-laki Perempuan
KEWARGANEGARAAN
(Orang) (Orang)
a. Warga Negara Indonesia
b. Warga Negara Asing
c. Dwi Kewarganegaraan
Jumlah
2.2.1.g. Etnis
Laki-laki Perempuan
ETNIS
(Orang) (Orang)
a. Aceh
b. Batak
c. Nias
d. Sabu
e. Rote
f. Sumba
g. Ternate
h. Tolaki
i. Buton
j. Muna
k. Mikongga
l. Wanci
m. Mbojo
n. Samawa
o. Asia
p. dst
Jumlah
3
2.2.1.h. Cacat Mental Dan Fisik
Laki-laki Perempuan
a. JENIS CACAT FISIK
(Orang) (Orang)
1. Tuna rungu
2. Tuna wicara
3. Tuna netra
4. Lumpuh
5. Sumbing
6. Cacat kulit
7. Cacat fisik/tuna daksa lainnya
Jumlah
b. JENIS CACAT MENTAL

1. Idiot
2. Gila
3. Stress
4. Autis
Jumlah
2.2.1.i. Tenaga Kerja

Laki-laki Perempuan
TENAGA KERJA
(Orang) (Orang)
a. Penduduk usia 0 - 6 tahun
b. Penduduk usia 7 - 18 tahun yang masih sekolah
c. Penduduk usia 18 - 56 tahun (1 + 2)
1. Penduduk usia 18 - 56 tahun yang bekerja
2. Penduduk usia 18 - 56 tahun yang
belum/tidak bekerja
d. Penduduk usia 56 tahun ke atas
e. Angkatan Kerja
Jumlah (a + b + c + d)
Jumlah total (Laki-Laki + Perempuan)
3
2.2.1.j. Kualitas Angkatan Kerja
Laki-Laki Perempuan
Angkatan Kerja
(Orang) (Orang)
a. Penduduk Usia 18 - 56 Tahun Yang Buta Aksara
dan Huruf/Angka Latin
b. Penduduk Usia 18 - 56 Tahun yg Tidak Tamat SD
c. Penduduk Usia 18 - 56 Tahun Yang Tamat SD
d. Penduduk Usia 18 - 56 Tahun Yang Tamat SLTP
e. Penduduk Usia 18 - 56 Tahun Yang Tamat SLTA
f. Penduduk Usia 18 - 56 Tahun Yang Tamat
Perguruan Tinggi
g. dst
Jumlah
2.3. POTENSI KELEMBAGAAN

2.3.1. Lembaga Pemerintahan
A. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan Ada / Perda/Keputusan
Pemerintah Desa / Kelurahan Tidak Bupati/Camat
BelumAda Dasar Hukum
Dasar hukum pembentukan BPD Ada / Perda/Keputusan
Tidak Bupati/Camat
Belum Ada Dasar Hukum
Jumlah aparat pemerintahan ...............orang
Desa/Kelurahan
Jumlah perangkat desa/kelurahan ................unit kerja
Kepala Desa/Lurah Ada / Tidak
Sekretaris Desa/Kelurahan Ada / Tidak
Kepala Seksi Pemerintahan Ada / Tidak – Aktif / Tidak
Kepala Seksi ............................... Ada / Tidak – Aktif / Tidak
Kepala Seksi Umum Ada / Tidak – Aktif / Tidak
Kepala Seksi Keuangan Ada / Tidak – Aktif / Tidak
Kepala Seksi .......................................... Ada / Tidak – Aktif / Tidak
Kepala Seksi........................................... Ada / Tidak – Aktif / Tidak
Jumlah Staf ...............orang
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan ...............dusun/lingkungan
di Kelurahan atau sebutan lain Aktif / Tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ............... Aktif / Tidak
TINGKAT PENDIDIKAN
SD, SMP, SMA, Diploma, S1, S2, S3
APARAT DESA/KELURAHAN
3
Kepala Desa/Lurah
Sekretaris Desa/Kelurahan
Kepala Seksi Pemerintahan
Kepala Seksi ...............................
Kepala Seksi ...............................
Kepala Seksi ...............................
Kepala Seksi Umum
Kepala Seksi Keuangan
Kepala Seksi ...............................
Kepala Seksi ...............................
B. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Keberadaan BPD Ada / Tidak – Aktif / Tidak
Jumlah Anggota BPD ..........orang
PENDIDIKAN ANGGOTA BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1, S2, S3

Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Jumlah Anggota 1 – 9 orang :
Anggota, Nama : ............................
Anggota, Nama : ...........................
Anggota, Nama : ............................
Anggota, Nama : ............................
Anggota, Nama : ............................
Anggota, Nama : ............................
Anggota, Nama : ............................
2.3.2. Lembaga Kemasyarakatan Desa

Ruang Jumlah
Kebe- Jumlah Jumlah
NAMA LEMBAGA Lingkup Jenis
radaan Lembaga Pengurus
Kegiatan Kegiatan
a. LKMD/LKMK
b. LPMD/LPMK atau Sebutan Lain
c. PKK
d. Rukun Warga
e. Rukun Tetangga
f. Karang Taruna
g. Kelompok Tani/Nelayan
h. Lembaga Adat
i. BUM Desa
Ruang Jumlah
Kebera Jumlah Jumlah
NAMA LEMBAGA Lingkup Jenis
daan Lembaga Pengurus
Kegiatan Kegiatan
j. Organisasi Keagamaan
3
k. Organisasi Perempuan Lain
l. Organisasi Pemuda Lainnya
m. Organisasi Profesi Lainnya
n. Organisasi Bapak
o. Kelompok Gotong Royong
p. PWI
q. IDI
r. PARFI
s. Pecinta Alam
t. Wredatama
u. Kelompok Pemirsa
v. Panti Asuhan
w. Yayasan
2.3.3. Tingkat Partisipasi Politik

Yang Sudah Yang Memanfaatkan
Punya Hak Pilih Hak Pilih
JENIS PEMILU
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang)
a. Pemilihan Kepala Desa
b. Pemilihan Bupati
c. Pemilihan Gubernur
d. Pemilihan Parlemen
e. Pemilihan Presiden
2.3.4. Lembaga Ekonomi

2.3.4.a. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa/ Kelurahan
JENIS Jumlah Jumlah Jumlah pengurus
LEMBAGA EKONOMI /Unit Kegiatan dan Anggota
1. Koperasi Unit Desa
2. Koperasi Simpan Pinjam
3. Kelompok Simpan Pinjam
4. BUM Desa
5.
6. dst
Jumlah
3
2.3.4.b. Jasa Lembaga Keuangan
JENIS Jumlah Jumlah Jumlah pengurus
LEMBAGA KEUANGAN /Unit Kegiatan dan Anggota
1. Jasa Asuransi
2. Lembaga Keuangan Non
Bank
3. Bank Perkreditan Rakyat
4. Pegadaian
5. Bank Pemerintah
6.
Jumlah
2.3.4.c. Industri Kecil dan Menengah

Jumlah Jumlah Jumlah pengurus
JENIS INDUSTRI
/Unit Kegiatan dan Anggota
1. Industri makanan
2. Industri Alat rumah tangga
3. Industri Material Bahan
Bangunan
4. Industri Alat Pertanian
5. Industri Kerajinan
6. Rumah makan dan restoran
7.
Jumlah
2.3.4.d. Usaha Jasa Pengangkutan

Jumlah Tenaga
Jumlah Kapasitas
JENIS JASA Pemilik Kerja
(Unit) (Orang)
(Orang) (Orang)
Angkutan Darat
Mini Bus (Angkutan
Kota/Desa)
Bus Sedang
Bus Besar
1). Angkutan Sungai

Jumlah Tenaga
Jumlah Kapasitas
(Unit) (Orang)
(Orang) (Orang)
Perahu Motor/ Klotok
atau sejenisnya
Jet boat
3
2). Angkutan Laut
Jumlah Tenaga
Jumlah Kapasitas
(Unit) (Orang)
(Orang) (Orang)
Jet boat
Ferry/Kapal
penumpang
Jet Foil
3). Angkutan Udara

Jumlah Tenaga
Jumlah Kapasitas
(Unit) (Orang)
(Orang) (Orang)
Pesawat Ringan
Helikopter
4).Ekspedisi dan Pengiriman

Jumlah Tenaga
Jumlah Kapasitas
(Unit) (Orang)
(Orang) (Orang)
Truk Terbuka
Truk Tertutup (Box)
Mobil Pick Up Terbuka
Mobil Pick Up
Tertutup (Box)
2.3.4.e. Usaha Jasa Dan Perdagangan

Jumlah
Jenis produk
Tenaga
Jumlah yang diperda-
JENIS USAHA Kerja yang
(Unit) gangkan
terserap
(Jenis)
(Orang)
1. Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/
Harian
2. Pasar Mingguan
3. Pasar Bulanan
4. Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis.
Psr Ternak, dll)
5. Jumlah Usaha Toko/Kios
6. Swalayan
7. Warung Serba Ada
8. Toko Kelontong
9. Usaha Peternakan
3
Jumlah
Jenis produk
Tenaga
(Unit) gangkan
terserap
(Jenis)
(Orang)
10. Usaha Perikanan
11. Usaha Perkebunan
12. Usaha Minuman (kemasan, dll)
13. Industri Farmasi
14. Industri Caroseri/cat mobil
15. Industri Penyamakan Kulit
16. Penitipan Kendaraan Bermotor
17. Industri Perakitan Elektronik
18. Pengolahan Kayu
19. dst
2.3.4.f. Usaha Jasa Hiburan
Jumlah
Jenis produk
Tenaga
(Unit) gangkan
terserap
(Jenis)
(Orang)
1. Bioskop
2. Film Keliling
3. Sandiwara/Drama
4. Group Lawak
5. Sirkus Keliling/Topeng
monyet/Ondel-ondel, dll
6. Wayang Orang/Wayang Golek
7. Group Musik/Band
8. Group Vokal/Paduan Suara
9. dst
2.3.4.g. Usaha Jasa Gas, Listrik, Bbm Dan Air

Jumlah
Jenis produk
Tenaga
(Unit) gangkan
terserap
(Jenis)
(Orang)
1. Usaha Penyewaan Tenaga Listrik
2. SPBU
3. Pangkalan Minyak Tanah
4. Pengecer Gas dan BBM
5. Air minum kemasan/isi ulang
3
2.3.4.h. . Usaha Jasa Keterampilan
Jumlah
Jenis produk
Tenaga
(Unit) gangkan
terserap
(Jenis)
(Orang)
1. Tukang Kayu
2. Tukang Batu
3. Tukang Jahit/Bordir
4. Tukang Cukur
5. Tukang Service Elektronik
6. Tukang Besi
7. Tukang Gali Sumur
8. Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan
9.
2.3.4.i. Usaha Jasa Hukum Dan Konsultansi

Jumlah
Jenis produk
Tenaga
(Unit) gangkan
terserap
(Jenis)
(Orang)
1. Notaris
2. Pengacara/Advokat
3. Konsultan Manajemen
4. Konsultan Teknis
5. Pejabat Pembuat Akta Tanah
6.
2.3.4.j. Usaha Jasa Penginapan

Jumlah
Jenis produk
Tenaga
(Unit) gangkan
terserap
(Jenis)
(Orang)
1. Losmen
2. Wisma
3. Asrama
4. Persewaan Kamar
5. Kontrakan Rumah
6. Mess
7. Hotel
8. dst
3
2.3.5. Lembaga Pendidikan
2.3.5.a. Pendidikan Formal
Kepemilikan
Jumlah Jumlah
Terakre Terdaf- Desa Tenaga
NAMA Peme- siswa/
-ditasi tar Swasta /Kelu- Pengajar Mahasiswa
rintah
rahan
1. Play Group
2. TK
3. SD/sederajat
4. SMP/sederajat
5. SMA/sederajat
6. PTN
7. PTS
8. SLB
9.
2.3.5.b. Pendidikan Formal Keagamaan

Kepemilikan Jumlah Jumlah
Terakre- Terdaf-
NAMA Peme- Tenaga siswa/
ditasi tar Swasta Dll
rintah Pengajar Mahasiswa
a. Sekolah Islam
1. RA
2. Ibtidayah
3. Tsanawiyah
4. Aliyah
5. Ponpes
6. Perguruan
Tinggi
7.
b. Sekolah Katholik
1. Seminari
Menengah
2. Seminari
tinggi
3. Biara
4. TK/SD
5. SMP
6. SMA
7. Perguruan
Tinggi
8. Kursus
Kepemilikan
4
Peme- Jumlah Jumlah
Terakre- Terdaf- rintah Swasta Dll
NAMA Tenaga siswa/
ditasi tar
Pengajar Mahasiswa
c. Sekolah Budha
1.
2.
3.
d. Sekolah Protestan
1. TK/SD
2. SMP
3. SMA
4. Perguruan
Tinggi
5. Kursus
6.
e. Sekolah Hindu
1.
2.
f. Sekolah Konghucu
1.
2.
3.
2.3.5.c. Pendidikan Non Formal Kepemilikan

/ Kursus Jumlah
Terakre- Terdaf- Jumlah siswa/
NAMA (pemerintah, Tenaga
ditasi tar Mahasiswa
yayasan,dll) Pengajar
1. Komputer
2. Seni Musik
3. Montir
4. Menjahit
5. Drafter
6. Bahasa
7. Mesin
8. Satpam
9. Beladiri
10. Mengemudi
11. Kecantikan
12.
13. dst
4
2.3.6. Lembaga Adat
a. Keberadaan Lembaga Adat (🗸 = Ada)
1. Pemangku Adat
2. Kepengurusan Adat
b. Simbol Adat (🗸 = Ada)

1. Rumah Adat
2. Barang Pusaka
3. Naskah-naskah
c. Jenis Kegiatan Adat (🗸 = Ada)

1. Musyawarah adat
2. Sanksi Adat
3. Upacara Adat Perkawinan
4. Upacara Adat Kematian
5. Upacara Adat Kelahiran
6. Upacara Adat dalam bercocok tanam
7. Upacara Adat bidang perikanan/laut
8. Upacara Adat bidang kehutanan
9. Upacara Adat dalam Pengelolaan SDA
10. Upacara adat dalam Pembangunan rumah
11. Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik
2.3.7. Lembaga Keamanan

1). Hansip dan Linmas
Keberadaan Hansip dan Linmas Ada / Tidak
Jumlah anggota Hansip ..........orang
Jumlah anggota Satgas Linmas ..........orang
Pelaksanaan SISKAMLING Ada / Tidak
Jumlah Pos Kamling ..........unit
2). Satpam Swakarsa

Keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada / Tidak
Jumlah anggota ..........orang
Nama organisasi induk
Pemilik organisasi Pemerintah/Swasta/Perorangan
Keberadaan organisasi keamanan Ada / Tidak
lainnya
4
3). Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI – POLRI dalam Bidang
TRANTIBLINMAS
Mitra Koramil / TNI Ada / Tidak
Jumlah kegiatan jenis kegiatan
Babinkamtibmas / POLRI Ada / Tidak
Jumlah kegiatan jenis kegiatan
2.4. POTENSI PRASARANA DAN SARANA

2.4.1. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI
2.4.1.a. Prasarana Transportasi Darat
JENIS SARANA DAN Baik Rusak
PRASARANA (km atau unit) (km atau unit)
1. Jalan Desa/Kelurahan
 Panjang jalan aspal
 Panjang jalan makadam
 Panjang jalan tanah
 Panjang jalan sirtu
 Panjang jalan
konblok/semen/beton
Jumlah ........................
2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan
 Panjang jalan
konblok/semen/beton
Jumlah ........................
3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan
 Panjang jalan
konblok/semen/beton
Jumlah ........................
4
JENIS SARANA DAN Baik Rusak
PRASARANA (km atau unit) (km atau unit)
4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan
 Panjang jalan Sirtu
 Panjang jalan
konblok/
semen/beton
Jumlah ........................
5. Panjang Jalan Negara
 Panjang jalan Sirtu
 Panjang jalan konblok/
semen/beton
Jumlah ........................
6. Jembatan Desa/Kelurahan
 Jumlah jembatan beton
 Jumlah jembatan besi
 Jumlah jembatan kayu
7. Prasarana Angkutan Darat
 Jumlah pangkalan ojek
 Jumlah stasiun KA
 Terminal bis/angkutan
pedesaan/perkotaan
Jumlah ........................
JUMLAH TOTAL
2.4.1.b. Sarana Transportasi Darat

Keberadaan Jumlah
JENIS SARANA
(🗸 = Ada) (Unit)
1. Bus umum
2. Truck umum
3. Angkutan Per-
Desa/Kelurahanan
4. Ojek
5. Delman/bendi/cidomo
6. Becak
7. Kereta api
4
2.4.1.c. Prasarana Transportasi Laut/Sungai
Jumlah
JENIS PRASARANA
(Unit)
1. Jumlah tambatan perahu
2. Jumlah pelabuhan kapal penumpang
3. Jumlah pelabuhan kapal barang
4. dst
2.4.1.d. Sarana Transportasi Sungai/Laut

Jumlah
JENIS PRASARANA
(Unit)
1. Perahu motor
2. Kapal antar pulau
3. Perahu tanpa motor
4. Jet Boat
5. Kapal Pesiar
6. dst
2.4.1.e. Prasarana Transportasi Udara

Jumlah
JENIS PRASARANA
(Unit)
1. Lapangan terbang nasional/internasional
2. Lapangan terbang perintis
3. Lapangan terbang domestik
4. Helipad
5. Lapangan terbang komersial
2.4.2. Prasarana Komunikasi dan Informasi

a. Telepon
1. Telepon umum (Unit)
2. Wartel (Unit)
3. Warnet (Unit)
4. Jumlah Pelanggan Telkom (KK)
5. Jumlah Pelanggan GSM (Orang)
6. Jumlah Pelanggan CDMA (Orang)
7. Sinyal Telepon Seluler/Handphone 1 jika Ada / 0 jika Tidak Ada
b. Kantor Pos
1. Kantor pos (Unit)
2. Kantor pos pembantu (Unit)
3. Tukang pos (Orang)
4
c. Radio/TV
1. TV umum (Unit)
2. Jumlah radio (Unit)
3. Jumlah TV (Unit)
4. Jumlah parabola (Unit)
d. Koran/majalah/buletin
1. Koran/surat kabar 1 jika Ada / 0 jika Tidak Ada
2. Majalah 1 jika Ada / 0 jika Tidak Ada
3. Papan iklan/reklame 1 jika Ada / 0 jika Tidak Ada
4. Papan pengumuman 1 jika Ada / 0 jika Tidak Ada
2.4.3. Prasarana Air Bersih dan Sanitasi

2.4.3.a. Prasarana air bersih
Jumlah
JENIS PRASARANA
(Unit)
1. Jumlah sumur pompa
2. Jumlah sumur gali
3. Jumlah hidran umum
4. Jumlah PAH
5. Jumlah tangki air bersih
6. Jumlah embung
7. Jumlah mata air
8. Jumlah bangunan pengolahan air bersih/air
minum
2.4.3.b. Sanitasi
Sumur resapan air rumah tangga (Rumah)
Jumlah MCK Umum (Unit)
Pemilik jumlah jamban keluarga (KK)
Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Ada / Tidak
Baik.......Unit
/rusak.......unit
Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan
Unit/mampet.....
air limbah
Unit/ kurang
memadai.......Unit
4
2.4.4. Prasarana Dan Kondisi Irigasi dan Drainase
2.4.4.a. Prasarana Irigasi
Kondisi
URAIAN Jumlah Rusak/Mampet/
Kurang Memadai
Panjang saluran primer (m)
Panjang saluran sekunder (m)
Panjang saluran tersier (m)
Jumlah pintu sadap (unit)
Jumlah pintu pembagi air (unit)
Saluran drainase/saluran
pembuangan air limbah
2.4.5. Prasarana Dan Sarana Pemerintahan

2.4.4.a. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan
1). Gedung Kantor
Kondisi Baik / Rusak
Jumlah ruang kerja ...............Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada / Tidak
Listrik Ada / Tidak
Air bersih Ada / Tidak
Telepon Ada / Tidak
Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah Ada / Tidak
Rumah Dinas Perangkat Desa/Kelurahan Ada / Tidak
dst
2). Inventaris dan alat tulis kantor

Jumlah mesin tik ..........buah
Jumlah meja ..........buah
Jumlah kursi ..........buah
Jumlah almari arsip ..........buah
Komputer ..........unit
Mesin fax ..........unit
Kendaraan dinas ..........unit
dst
4
3). Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku Data Peraturan Desa Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku administrasi kependudukan Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku data inventaris Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku data aparat Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku data tanah milik desa/tanah kas Ada/Tidak,
desa/milik kelurahan Terisi/Tidak
Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku data tanah Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku agenda ekspedisi Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku profil desa/kelurahan Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku data induk penduduk Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku buku data mutasi penduduk Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku data penduduk sementara Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku anggaran penerimaan Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan Ada/Tidak,
pembangunan Terisi/Tidak
Buku kas umum Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku kas pembantu penerimaan Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan Ada/Tidak,
pembangunan Terisi/Tidak
Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/Tidak,
Terisi/Tidak
dst
4
2.4.4.b. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD
Gedung Kantor Ada / Tidak
Ruangan Kerja .................Ruang
Balai BPD Ada / Tidak
Kondisi Baik / Rusak
Listrik Ada / Tidak
Air bersih Ada / Tidak – Baik / Rusak
Telepon Ada / Tidak
Inventaris dan Alat Tulis Kantor

 Jumlah mesin tik .................Buah
 Jumlah meja .................Buah
 Jumlah kursi .................Buah
 Jumlah almari arsip .................Buah
 Komputer .................Unit
 Mesin fax .................Unit

 dst
Administrasi BPD
 Buku-buku administrasi keanggotaan Ada / Tidak
BPD
 Buku administrasi kegiatan BPD .................Jenis
 Buku kegiatan BPD Ada / Tidak
 Buku Himpunan Peraturan Desa Ada / Tidak
yang 3d.itetapkan BPD dan Kepala
Desa

 dst
2.4.4.c. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain

Gedung kantor atau Balai Pertemuan Ada/Tidak
Alat tulis kantor Ada/Tidak
Barang inventaris Ada/Tidak
Buku administrasi .........Jenis
Terisi/Tidak
Jenis kegiatan .........Jenis
Jumlah pengurus .........Orang
4
2.4.6. Prasarana Dan Sarana Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan
Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan

Ada / Tidak
Kelurahan/LKD/LK
Peralatan Kantor: komputer, fax Ada / Tidak
Mesin tik Ada / Tidak
Kardek Ada / Tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .............Jenis
Jumlah meja dan kursi ............Unit
a. LKMD/LPM atau sebutan lain Ada/Tidak

Memiliki kantor sendiri Ada / Tidak
Peralatan Kantor : komputer, fax Ada / Tidak
Mesin tik Ada / Tidak
Kardek Ada / Tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .............Jenis
Jumlah meja dan kursi ............Unit
Buku administrasi .............Jenis
Jumlah kegiatan .............Jenis
b. PKK Ada/Tidak
Gedung/kantor Ada/Tidak
Peralatan kantor/ATK/inventaris Ada/Tidak
Kepengurusan Ada/Tidak
Aktif/Tidak
Buku administrasi PKK Ada/Tidak
Jika Ada,
.............Jenis
Kegiatan Ada/Tidak
c. Karang Taruna Ada/Tidak

Kepengurusan Aktif/Tidak
Buku administrasi Aktif/Tidak
d. RT Ada/Tidak
e. RW Ada/Tidak
5
Jumlah Kegiatan .............Jenis
f. Lembaga adat Ada/Tidak

Memiliki kantor/gedung/menumpang Ada / Tidak
Buku Administrasi .............Jenis
g. BUM Desa Ada/Tidak

Memiliki kantor/gedung/menumpang Aktif/Tidak
Buku Administrasi .............Jenis
h. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Ada/Tidak

Kantor/gedung/menumpang Ada/Tidak
Buku administrasi Aktif/Tidak
.............Jenis
i. Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan

Ada/Tidak
lainnya
Ada/Tidak
Aktif/Tidak
j. Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada Ada/Tidak

Ada/Tidak
Aktif/Tidak
5
2.4.7. Prasarana Peribadatan
Jumlah
JENIS PRASARANA
(Buah)
a. Jumlah Masjid
b. Jumlah Langgar/Surau/Mushola
c. Jumlah Gereja Kristen Protestan
d. Jumlah Gereja Katholik
e. Jumlah Wihara
f. Jumlah Pura
g. Jumlah Klenteng
2.4.8. Prasarana Olah Raga

Jumlah
JENIS PRASARANA
(Unit)
a. Lapangan sepak bola
b. Lapangan bulu tangkis
c. Meja pingpong
d. Lapangan tenis
e. Lapangan voli
f. Lapangan golf
g. Pacuan kuda
h. Lapangan basket
i. Pusat kebugaran
j. Gelanggang Remaja Ada/tidak
k. Arum jeram Ada/tidak
l. ............................
2.4.9. Prasarana dan Sarana Kesehatan

2.4.9.a. Prasarana Kesehatan
Jumlah
JENIS PRASARANA
(Unit)
1. Rumah sakit umum
2. Puskesmas
3. Puskesmas pembantu
4. Poliklinik/balai pengobatan
5. Apotik
6. Posyandu
7. Toko obat
8. Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta
9. Gudang menyimpan obat
10. Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter
11. Rumah Bersalin
12. Balai Kesehatan Ibu dan Anak
13. Rumah Sakit Mata
5
2.4.9.b. Sarana Kesehatan
Jumlah
JENIS SARANA
(Orang)
1. Jumlah dokter umum
2. Jumlah dokter gigi
3. Jumlah dokter spesialis lainnya
4. Jumlah paramedis
5. Jumlah dukun bersalin terlatih
6. Bidan
7. Perawat
8. Dukun pengobatan alternatif
9. Jumlah dokter praktek
10. Laboratorium kesehatan
2.4.10. Prasarana dan Sarana Pendidikan

Milik
Sewa
JENIS Sendiri
(Buah)
(Buah)
a. Gedung kampus PTN
b. Gedung Kampus PTS
c. Gedung SMA/sederajat
d. Gedung SMP/sederajat
e. Gedung SD/sederajat
f. Gedung TK
g. Gedung Tempat Bermain Anak
h. Jumlah Lembaga Pendidikan Agama
i. Jumlah perpustakaan keliling
j. Perpustakaan desa/kelurahan
k. Taman bacaan
l.
m.
2.4.11. Prasarana Energi Dan Penerangan

Listrik PLN ..........unit
Diesel umum ..........unit
Genset pribadi ..........unit
Lampu minyak tanah/jarak/kelapa ..........Keluarga
Kayu bakar ..........Keluarga
Batu bara ..........Keluarga
Tanpa penerangan ..........Keluarga
5
2.4.12. Prasarana Hiburan Dan Wisata
Jumlah
JENIS
(Buah)
a. Jumlah Tempat Wisata
b. Hotel bintang 5
c. Hotel bintang 4
d. Hotel bintang 3
e. Hotel bintang 2
f. Hotel bintang 1
g. Hotel melati
h. Diskotik
i. Bilyar
j. Karaoke
k. Museum
l. Restoran
m. Bioskop
n.
2.4.13. Prasarana Dan Sarana Kebersihan

Tempat Pembuangan Sementara (TPS) ..........Lokasi
Tempat Pembuangan Akhir (TPA) ..........Lokasi
Alat penghancur sampah//incinerator Ada / Tidak
Jumlah gerobak sampah ..........Unit
Jumlah tong sampah ..........Unit
Jumlah truck pengangkut sampah ..........Unit
Jumlah Satgas Kebersihan Kelompok
Jumlah anggota Satgas Kebersihan ..........Orang
Jumlah pemulung ..........Orang
Tempat pengelolaan sampah Ada / Tidak
Pemerintah/Swasta/Swada
Pengelolaan sampah lingkungan/RT
ya
Pengelola sampah lainnya Ada / Tidak
5
•
DAFTAR ISIAN
TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan : ............................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................................................................
Provinsi : ............................................................................................................
Bulan : ............................................................................................................
Tahun : 20......
Nama pengisi : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................

1.
2.
3.
4.
5.
Kepala Desa/Lurah,
.......................................................
3
DATA TINGKAT PERKEMBANGAN DESA
3.1. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN

3.1.1. Jumlah Penduduk
Laki-laki Perempuan
JUMLAH
(Orang) (Orang)
Jumlah penduduk tahun ini
Jumlah penduduk tahun lalu
Persentase perkembangan % %
3.1.2. Jumlah Keluarga

KK KK Jumlah
JUMLAH
(Laki-laki) (Perempuan) Total
Jumlah Kepala Keluarga tahun ini
Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu
Persentase Perkembangan % % %
3.2. EKONOMI MASYARAKAT

3.2.1. Pengangguran
Jumlah
KELOMPOK USIA
(Orang)
1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun)
2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak
bekerja
3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga
4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh
5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu
6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja
7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja
3.2.2. Kesejahteraan Keluarga (Analisis DDK)

1. Jumlah keluarga prasejahtera
2. Jumlah keluarga sejahtera 1
5. Jumlah keluarga sejahtera 3 plus
6. Total jumlah kepala keluarga
53
3.3. PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO
Jumlah Jenis Nilai Produksi Nilai Nilai Bahan Biaya
SEKTOR Sektor Usaha Tahun Ini Bahan Baku Penolong Antara
(Jenis) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
A. Sektor Pertambangan dan Galian 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
B. Subsektor Kerajinan 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
C. Sektor Industri Pengolahan
1. Subsektor Industri Pakaian 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
2. Subsektor Industri Pangan 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
3. Industri Pengolahan Migas 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
4. Industri Pengolahan Non Migas 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
5. Industri ......................... 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
D. Subsektor Kehutanan 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
Jumlah Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Biaya Jumlah

Jumlah
SEKTOR Jenis Aset Produksi Transaksi Biaya Lainnya Pendapatan
Transaksi
Usaha (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
E. Sektor Perdagangan, Hotel Dan Restoran
1. Subsektor Perdagangan Besar 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
2. Subsektor Perdagangan Eceran 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
3. Subsektor Hotel 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
4. Subsektor Restoran 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
F. Sektor Bangunan/Konstruksi 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
5
Jumlah
Jumlah Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Biaya
Jumlah Pendapata
SEKTOR Jenis Aset Produksi Transaksi Biaya Lainnya
Transaksi n
Usaha (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(Rp)
G. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan
1. Subsektor Bank 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
3. Subsektor Sewa Bangunan 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
4. Subsektor Jasa Perusahaan 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
H. Sektor Jasa-Jasa
1. Subsektor Jasa Pemerintahan Umum 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
2. Subsektor Jasa Swasta 0.000.000,- 0.000.000,-
3. Subsektor Jasa Hiburan Dan Rekreasi 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
4. Subsektor Jasa Perorangan Dan Rumah 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
Tangga
I. Sektor Angkutan Dan Komunikasi
1. Subsektor Angkutan 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
2. Subsektor jasa Penunjang angkutan 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
3. Subsektor Komunikasi 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
J. Sektor Listrik, Gas & Air Minum

1. Subsektor Listrik 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
2. Subsektor Gas 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
3. Subsektor Air Minum 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
Nilai Total Pendapatan Domestik Desa / Kelurahan Bruto Dari Semua Sektor
0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,- 0.000.000,-
(% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor)
5
3.4. PENDAPATAN PERKAPITA
3.4.1. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha
Jumlah Anggota Jumlah
Jumlah Rumah Jumlah Anggota Jumlah Rumah
Rumah Tangga Pendapatan
SEKTOR USAHA Tangga Rumah Tangga Tangga Buruh
Buruh Perkapita
(Keluarga) (Orang) (Keluarga)
(Orang) (Rp)
1. Pertanian 0.000.000,-
2. Perkebunan 0.000.000,-
3. Peternakan 0.000.000,-
4. Perikanan 0.000.000,-
5. Kerajinan 0.000.000,-
6. Pertambangan 0.000.000,-
7. Kehutanan 0.000.000,-
8. Industri Kecil, Menengah Dan Besar 0.000.000,-
9. Jasa Dan Perdagangan 0.000.000,-
10. dst
5
3.4.2. Pendapatan Rill Keluarga
1. Jumlah Kepala Keluarga (KK) .........KK
2. Jumlah Anggota Keluarga (Orang) .........Orang
3. Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga (Rp) 0.000.000,-
4. Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang Bekerja (Rp) 0.000.000,-
5. Jumlah Total Pendapatan Keluarga (Rp) (3+4) 0.000.000,-
6. Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga (Rp) (5/(1+2)) 0.000.000,-
3.5. STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR

Jumlah
Jumlah Jumlah Buruh/
Pemilik
SEKTOR Pemilik Karyawan/
Usaha
MATA PENCAHARIAN Usaha Pengumpul
Perorangan
(Orang) (Orang)
(Orang)
1. Pertanian .... Orang .... Orang .... Orang
2. Perkebunan .... Orang .... Orang .... Orang
3. Peternakan .... Orang .... Orang .... Orang
4. Perikanan .... Orang .... Orang .... Orang
5. Kehutanan .... Orang .... Orang .... Orang
6. Pertambangan dan Bahan Galian C .... Orang .... Orang .... Orang
7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga
 Montir .... Orang
 Tukang batu .... Orang
 Tukang kayu .... Orang
 Tukang sumur .... Orang
 Pemulung .... Orang
 Tukang jahit .... Orang
 Tukang kue .... Orang
 Tukang anyaman .... Orang
 Tukang rias .... Orang
 Pengrajin industri rumah tangga lainnya .... Orang
 ................................ .... Orang
8. Sektor Industri Menengah dan Besar
 Karyawan perusahaan swasta .... Orang
 Karyawan perusahaan pemerintah .... Orang
 Pemilik perusahaan .... Orang
 ...................... .... Orang
 .......................... .... Orang
9. Perdagangan .... Orang .... Orang
SEKTOR Jumlah
MATA PENCAHARIAN (Orang)
5
10. Sektor Jasa
 Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan
 Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan
 Pemilik usaha informasi dan komunikasi
 Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi
 Kontraktor
 Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata
 Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata
 Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya
 Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya
 Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran
 Pegawai Negeri Sipil
 TNI
 POLRI
 Dokter swasta
 Bidan swasta
 Perawat swasta
 Dukun/paranormal/supranatural
 Jasa pengobatan alternatif
 Dosen swasta
 Guru swasta
 Pensiunan TNI/POLRI
 Pensiunan PNS
 Pensiunan swasta
 Pengacara
 Notaris
 Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis
 Seniman/artis
 Pembantu rumah tangga
 Sopir
 Buruh migran perempuan
 Buruh migran laki-laki
 Usaha jasa pengerah tenaga kerja
 Wiraswasta lainnya
 Tidak mempunyai matapencaharian tetap
 Jasa penyewaan peralatan pesta
 ..................................
5
3.6. PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT
Jumlah
A. ASET TANAH
(Orang)
 Tidak memiliki tanah
 Memiliki tanah antara 0,10-0,2 ha
 Memiliki tanah antara 1,00- 5,0 ha
 memiliki tanah antara 5,00- 10 ha
 Memiliki tanah lebih dari 10 ha
 Jumlah total penduduk
 .....................
B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM Orang Unit

 Memiliki ojek
 Memiliki becak
 Meimliki cidemo/andong/dokar
 Memiliki kapal motor
 Memiliki bus
 Memiliki mini bus
 Memiliki helikopter dan atau pesawat
 .....................
 .....................
Jumlah
C. ASET SARANA PRODUKSI
(Orang)
 Memiliki penggilingan padi
 Memiliki traktor
 Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian
 Memiliki kapal penangkap ikan
 Memiliki alat pengolahan hasil perikanan
 Memiliki alat pengolahan hasil peternakan
 Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan
 Memiliki alat pengolahan hasil hutan
 Memiliki alat produksi dan pengolah
hasil pertambangan
5
Jumlah
C. ASET SARANA PRODUKSI (Lanjutan)
(Orang)
 Memiliki alat produksi dan pengolah
hasil pariwisata
 Memiliki alat produksi dan pengolah hasil
industri jasa Perdagangan
 Memiliki alat produksi dan pengolah hasil
Industri kerajinan keluarga skala kecil dan
menengah
 Memiliki alat produksi dan pengolahan
hasil industri Migas
D. ASET PERUMAHAN
Jumlah
JENIS RUMAH
(Rumah)
 RUMAH MENURUT DINDING
- Tembok
- Kayu
- Bambu
- Tanah liat
- Pelepah kelapa/lontar/gebang
- Dedaunan
- ..................
 RUMAH MENURUT LANTAI
- Keramik
- Semen
- Kayu
- Tanah
- ........................
-
 RUMAH MENURUT ATAP
- Genteng
- Seng
- Asbes
- Beton
- Bambu
- Kayu
- Daun lontar/gebang/enau
- Daun ilalang
- ............................
6
3.7. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA
Jumlah
JENIS ASET
(Keluarga)
 Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya
 Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya
 Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya
 Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor
 Jumlah keluarga memiliki kapal barang
 Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang
 Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar
 Jumlah keluarga memiliki helikopter
 Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang
 Jumlah keluarga memiliki ternak besar
 Jumlah keluarga memiliki ternak kecil
 Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian
 Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank
 Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga
 Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito
 Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah
 Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan
 Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar
 Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah
 Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil
 Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan
 Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan
 Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan
 Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan
 Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan
 Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradisional
 Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa
 Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan
 Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi
 Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan
 ...................................
JUMLAH KELUARGA SELURUHNYA
6
3.8. PENDIDIKAN MASYARAKAT
Jumlah
A. Tingkat Pendidikan Penduduk
(Orang)
 Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin
 Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan
Kelompok Bermain Anak
 Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental
 Jumlah penduduk sedang SD/sederajat
 Jumlah penduduk tamat SD/sederajat
 Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat
 Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat
 Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat
 Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat
 Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat
 Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat
 Jumlah penduduk sedang D-1
 Jumlah penduduk tamat D-1
 Jumlah penduduk sedang S-1
 Jumlah penduduk tamat S-1
 Jumlah penduduk sedang S-2
 Jumlah penduduk sedang SLB A
 Jumlah penduduk tamat SLB A
 Jumlah penduduk sedang SLB B
 Jumlah penduduk tamat SLB B
 Jumlah penduduk sedang SLB C
 Jumlah penduduk tamat SLB C
 Jumlah penduduk cacat fisik dan mental
 % Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100%
 % Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3):jumlah penduduk] x 100%
Jumlah
B. Wajib belajar 9 tahun
(Orang)
1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun
2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah
3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah
6
Jumlah
C. Rasio Guru dan Murid
(Orang)
1. Jumlah guru TK dan kelompok bermain anak
2. Jumlah siswa TK dan kelompok bermain anak
3. Jumlah guru SD dan sederajat
4. Jumlah siswa SD dan sederajat
5. Jumlah guru SLTP dan sederajat
6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat
7. Jumlah guru SLTA/sederajat
8. Jumlah siswa SLTA/sederajat
9. Jumlah siswa SLB
10. Jumlah guru SLB
Jumlah
D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat
(Orang)
1. Jumlah perpustakaan desa/kelurahan (Unit)
2. Jumlah taman bacaan desa/kelurahan (Unit)
3. Jumlah perpustakaan keliling (Unit)
4. Jumlah sanggar belajar (Unit)
5. Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah (Kegiatan)
6. Jumlah kelompok belajar Paket A (Kelompok)
7. Jumlah peserta ujian Paket A (Orang)
8. Jumlah kelompok belajar Paket B (Kelompok)
9. Jumlah Peserta ujian Paket B (Orang)
10. Jumlah kelompok belajar Paket C (Kelompok)
11. Jumlah peserta ujian Paket C (Orang)
12. Jumlah lembaga kursus keterampilan (Unit)
13. Jumlah peserta kursus keterampilan (Orang)
3.9. KESEHATAN MASYARAKAT

Jumlah
A. Kualitas Ibu Hamil
(Orang)
1. Jumlah ibu hamil
2. Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu
3. Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas
4. Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit
5. Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek
6. Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek
7. Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih
8. Jumlah kematian ibu hamil
9. Jumlah ibu hamil melahirkan
10. Jumlah ibu nifas
6
Jumlah
A. Kualitas Ibu Hamil (Lanjutan) (Orang)
11. Jumlah kematian ibu nifas
12. Jumlah ibu nifas hidup
Jumlah
B. Kualitas Bayi (Orang)
1. Jumlah keguguran kandungan
2. Jumlah bayi lahir
3. Jumlah bayi lahir mati
4. Jumlah bayi lahir hidup
5. Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan
6. Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan
7. Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg
8. Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ
tubuh, fisik dan mental
Jumlah
C. Kualitas Persalinan
(unit)
1. Tempat Persalinan
- Tempat persalinan Rumah Sakit Umum
- Tempat persalinan Rumah Bersalin
- Tempat persalinan Puskesmas
- Tempat persalinan Polindes
- Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak
- Tempat persalinan rumah praktek bidan
- Tempat praktek dokter
- Rumah dukun
- Rumah sendiri
Jumlah
2. Pertolongan Persalinan
(Tindakan)
- Jumlah Persalinan ditolong Dokter
- Jumlah persalinan ditolong bidan
- Jumlah persalinan ditolong perawat
- Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin
- Jumlah persalinan ditolong keluarga
6
Jumlah
D. Cakupan Imunisasi
(Orang)
1. Jumlah Bayi usia 2 bulan
2. Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1
3. Jumlah bayi usia 3 bulan
4. Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2
5. Jumlah bayi usia 4 bulan
6. Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3
7. Jumlah bayi 9 bulan
8. Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak
9. Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar
Jumlah
E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB
(Orang)
1. Pasangan Usia Subur
- Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun
- Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun
- Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun
- Jumlah pasangan usia subur (Pasangan)
2. Keluarga Berencana
- Jumlah akseptor KB
- Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik
- Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral
- Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom
- Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil
- Jumlah pengguna metode vasektomi
- Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi
- Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah
- Jumlah pengguna metode KB obat tradisional
- Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode ..................
- Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB
F. Wabah Penyakit
Jumlah Jumlah
JENIS WABAH Kejadian Meninggal
Tahun Ini (Orang)
1. Muntaber
2. Demam Berdarah
3. Kolera
4. Polio
5. Cikungunya
6. Flu Burung
7. Busung Lapar
8. Kelaparan
6
Jumlah
G. Angka Harapan Hidup
(Tahun)
1. Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan
2. Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota
3. Angka Harapan Hidup Provinsi
4. Angka harapan Hidup Nasional
Jumlah
H. Cakupan Pemenuhan Kebutuhan Air Bersih
(Keluarga)
1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali
2. Jumlah keluarga pelanggan PAM
3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan
4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa
5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran
6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum
7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai
8. Jumlah keluarga menggunakan embung
9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air
10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air
minum dari air laut
11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air
minum dari sumber di atas
TOTAL JUMLAH KELUARGA
I. Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat

Jumlah
1. Kebiasaan Buang Air Besar
(Keluarga)
- Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat
- Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang
memenuhi standar kesehatan
- Jumlah keluarga biasa buang air besar di
sungai/parit/kebun/hutan
- Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK
umum
TOTAL JUMLAH KELUARGA
2. Pola Makan (🗸= Ada)
- Kebiasaan penduduk makan dlm sehari 1 kali
- Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali
- Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali
- Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali
- Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali
3. Kebiasaan Berobat Bila Sakit
6
- Dukun Terlatih Tak ada/sedikit /banyak
- Dokter/puskesmas/mantri Tak ada/sedikit /banyak
kesehatan/perawat/bidan/posyandu
- Obat tradisional & dukun pengobatan alternatif Tak ada/sedikit /banyak
- Paranormal Tak ada/sedikit /banyak
- Obat tradisional dari keluarga sendiri Tak ada/sedikit /banyak
- Tidak diobati Tak ada/sedikit /banyak
Jumlah
J. Status Gizi Balita
(Orang)
1. Jumlah Balita
2. Jumlah Balita bergizi buruk
3. Jumlah Balita bergizi baik
4. Jumlah Balita bergizi kurang
5. Jumlah Balita bergizi lebih
K. Jumlah Penderita Sakit Tahun Ini

Jumlah Di rawat di
JUMLAH PENYAKIT Penderita Rumah
(Orang) Rumah Puskesmas
Sakit
1. Jantung
2. Lever
3. Paru-paru
4. Kanker
5. Stroke
6. Diabetes Melitus
7. Ginjal
8. Malaria
9. Lepra/Kusta
10. HIV/AIDS
11. Gila/stress
12. TBC
13. ISPA
14. Asma
15. dst
L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat

1. Jumlah MCK Umum (Unit)
2. Jumlah Posyandu (Unit)
3. Jumlah kader Posyandu aktif (Orang)
4. Jumlah pembina Posyandu (Orang)
5. Jumlah Dasawisma
6. Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif (Orang)
6
7. Jumlah kader bina keluarga balita aktif (Orang)
8. Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif (Orang)
9. Buku rencana kegiatan Posyandu Diisi / Tidak
10. Buku data pengunjung Posyandu Diisi / Tidak
11. Buku kegiatan pelayanan Posyandu Diisi / Tidak
12. Buku administrasi Posyandu lainnya (Jenis)
13. Jumlah kegiatan Posyandu (Jenis)
14. Jumlah kader kesehatan lainnya (Orang)
15. Jumlah kegiatan pengobatan gratis (Jenis)
16. Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (Jenis)
17. Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan(Jenis)
18. dst................................................................................. (Jenis)
3.10. KEAMANAN DAN KETERTIBAN

Jumlah Jumlah
Korban Korban Kerugian Jumlah
Jumlah Sarana/Pr Pelaku
A. Konflik SARA Luka Meninggal Material Rumah
(Kasus) asarana Yang
(Orang) (Orang) (Rp) Rusak
Rusak Diadili
Kasus konflik pada tahun ini
Kasus konflik SARA pada tahun
ini
Jumlah kasus pertengkaran dan
atau perkelahian antar tetangga
Jumlah kasus pertengkaran dan
atau perkelahian antar RT/RW
Jumlah konflik antar
masyarakat pendatang dengan
penduduk
asli
Jumlah kasus antar
kelompok masyarakat dalam
desa/kelurahan dengan
kelompok masyarakat dari
desa/kelurahan lain
Jumlah konflik antara
masyarakat dengan pemerintah
Jumlah kerugian material akibat
konflik antara masyarakat dan
pemerintah (Rp)
6
Jumlah
B. Perkelahian
(Kasus)
Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini
Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa
Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah
Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum (Orang)
Jumlah
C. Pencurian
(Kasus)
Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini
Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk
Desa/Kelurahan setempat
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum (Orang)
Jumlah
D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah
(Kasus)
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan
pelakunya penduduk setempat
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban
penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan
penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum (Orang)
Jumlah
E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan
(Orang)
Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi
Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini
Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan
Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang
F. Pemakaian Miras dan Narkoba

Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras ................buah
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras ...............orang
Jumlah kasus mabuk akibat Miras ...............kasus
Jumlah pengedar Narkoba ...............orang
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba ...............orang
Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba ...............kasus
Jumlah kasus kematian akibat Narkoba ...............kasus
Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum ...............orang
Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum ...............orang
G. Prostitusi
6
Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat ...................orang
Lokalisasi prostitusi Ada/tidak
Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara
.....................buah
terselubung (warung remang-remang, panti pijat, hotel, dll)
Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi ....................kasus
Jumlah pembinaan pelaku prostitusi ...........kali/........
Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi ...........kali/........
H. Pembunuhan
Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini ...................orang
Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk
....................kasus
Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat ....................kasus
Jumlah kasus bunuh diri ....................kasus
Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum ....................kasus
I. Penculikan
Jumlah kasus penculikan ....................kasus
Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk
....................kasus
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat ....................kasus
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum ....................kasus
J. Kejahatan seksual
Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini ....................kasus
Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini ...................kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara ....................kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat ....................kasus
Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja
.......................unit
seks
Jumlah
K. Masalah Kesejahteraan Sosial
(Orang)
Jumlah gelandangan
Jumlah pengemis jalanan
Jumlah anak jalanan dan terlantar
Jumlah manusia lanjut usia terlantar
Jumlah orang gila/stress/cacat mental
Jumlah orang cacat fisik
Jumlah orang kelainan kulit
Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan
Jumlah rumah dan kawasan kumuh (Unit)
Jumlah
K. Masalah Kesejahteraan Sosial (Lanjutan)
(Orang)
Jumlah panti jompo (Unit)
7
Jumlah panti asuhan anak (Unit)
Jumlah rumah singgah anak jalanan (Unit)
Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota
Jumlah penghuni bantaran sungai
Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api
Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya
Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing,
terisolir, terlantar dan primitif
Jumlah anak yatim usia 0–18 tahun
Jumlah anak piatu 0–18 tahun
Jumlah anak yatim piatu 0–18 tahun
Jumlah janda
Jumlah duda
Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran
Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat
Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat
Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di
SLTA/sederajat
Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang
Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga
Jumlah penduduk eks NAPI
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana .gunung
berapi
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana Tsunami
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran
rumah
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana
kekekeringan
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah
longsor
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan
Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih
Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan
penduduk
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman
7
Jumlah
L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga
(Kasus)
Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri
Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami
Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak
Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua
Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga
lainnya
M. Teror dan Intimidasi

Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak
dalam desa dan kelurahan
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak
luar desa atau kelurahan
Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan
ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk
Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini
Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu
kepada masyarakat
Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di
masyarakat baik secara adat maupun hukum formal
N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta

Organisasi Siskamling Ada/tidak
Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Masyarakat Ada/tidak
Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada Siskamlimg/Pos
..................RT
Ronda
Jumlah anggota Hansip dan Linmas ............orang
Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Ada/tidak
Buku anggota Hansip dan Linmas …………jenis
Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta ….............unit
Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades/Lurah ……kegiatan
Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan …............Pos
7
3.11. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT
3.11.1. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara
Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar ...........jenis
Negara
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar ....kegiatan
Negara
Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika ...........jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika ....kegiatan
Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya ...........jenis
Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .... kegiatan
Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari ke luar .........kasus
negeri
Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga secara .........orang
resmi
Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga secara .........orang
tidak resmi
Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok pengacau .........kasus
keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat
dari desa/kelurahan
Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat oleh .........kasus
kelompok pengacau di desa/kelurahan perbatasan negara tetangga
Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI .........kasus
dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini
Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban .........orang
materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan
Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara yang .........kasus
terjadi tahun ini
Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan dan .........kasus
intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan
antar negara
Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi desa/kelurahan .........kasus
ini
Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar .........kasus
desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar
kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi.
Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara yang ..........kasus
dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi bangsa ..........kasus
dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal
Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah
Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah perairan .........kasus
desa/kelurahan
Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/ ..........kasus
pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan dan
daratan wilayah negara lain
7
3.11.2. Kesadaran Membayar Pajak dan Retribusi
Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas .................jenis
desa/kelurahan
Jumlah Wajib Pajak ………… orang
Target PBB Rp. ................
Realisasi PBB .........%
Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB ..........tindakan
Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan .................jenis
desa/kelurahan
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan ………… orang
desa/kelurahan
Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan Rp...................
desa/kelurahan
Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan .........%
desa/kelurahan
Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan .................jenis
Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Rp..................
Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan .........%
Jumlah kasus pungutan liar ………… kasus
Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar ………… kasus
.................
3.11.3. Partisipasi Politik

3.11.3.a. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum
Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih .............orang
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada .............orang
pemilu legislatif yang lalu
Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini .............orang
yang aktif di partai politik
Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di .............partai
Desa/Kelurahan ini
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di .............partai
wilayah desa/kelurahan ini
Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik .............orang
dari desa/kelurahan
Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif .............orang
yang lalu
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam ..........pemilih
pemilihan presiden/wakil
7
3.11.3.b. Pemilihan Kepala Daerah
Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih ..........orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu
……pemilih
Bupati/Walikota lalu
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu
……pemilih
Gubenur yang lalu
3.11.3.c. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan

Penentuan Jabatan 1. Dipilih masyarakat secara langsung
Kepala Desa 2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat
3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas
4. Diangkat turun temurun oleh masyarakat
setempat
Penentuan Sekretaris 1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh
Desa Bupati/Walikota
2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh
Camat atas nama Bupati/Walikota
3. Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih,
Diangkat dan Ditetapkan oleh
Bupati/Walikota
Penentuan Perangkat 1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh
Desa termasuk Kepala Desa serta disahkan Camat
Kepala Dusun 2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh
Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat
3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh
Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain
Masa jabatan Kepala ............................................................tahun
Desa
Penentuan Jabatan 1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai
Lurah dan Perangkat Delegasi Kewenangan dari Bupati/Walikota
Kelurahan termasuk 2. Ditunjuk dan diangkat oleh
Kepala Lingkungan Bupati/Walikota secara langsung
3.11.3.d. Pemilihan BPD

Jumlah anggota BPD ....................................................................orang
Penentuan anggota BPD 1. Dipilih masyarakat secara langsung
2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat
desa secara musyawarah
dan mufakat
3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat
dan unsur lanilla
4. Disahkan melalui keputusan
Bupati/Walikota
7
3.11.3.d. Pemilihan BPD (lanjutan)
Pimpinan BPD 1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD
secara langsung
2. Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui
Camat
3. Ditunjuk Camat
4. Dipilih oleh rakyat secara langsung
dari para anggota BPD
Pemilikan kantor/ruang kerja Ada/tidak
BPD
Anggaran untuk BPD Ada/tidak
Produk 1. Peraturan Desa
keputusan BPD 2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa ... kali
tahun ini 3. Rancangan Peraturan Desa.......buah
4. Menyalurkan aspirasi masyarakat.......kali
5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa......kali
6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada
Kepala Desa ... kali
7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB
Desa......kali
3.11.3.e. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan

Keberadaan organisasi lembaga Ada/tidak
kemasyarakatan desa/kelurahan
Dasar hukum keberadaan Lembaga 1. Perdes
Kemasyarakatan Desa/LKD 2. Keputusan Kepala Desa
3. Keputusan Camat
4. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga ............................unit organisasi
kemasyarakatan desa termasuk
RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM,
Karang Taruna, Bumdes,Lembaga
Adat, Kelompok Tani dan
lembaga lainnya sesuai ketentuan
Dasarhukumpembentukan 1. Keputusan Lurah

Lembaga Kemasyarakatan 2. Keputusan Camat
Kelurahan/LKK 3. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga ...........................unit organisasi
kemasyarakatan kelurahan
Pemilihan pengurus LKD/LKK 1. Dipilih oleh rakyat secara
langsung
2. Ditunjuk dan diangkat oleh
Kepala Desa/Lurah
3. Ditunjuk dan Diangkat oleh
Camat
7
3.11.3.e. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan (Lanjutan)
Pemilihan pengurus organisasi anggota 1. Dipilih oleh rakyat
LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, secara langsung
Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga adat, 2. Ditunjuk dan
kelompok tani dan organisasi anggota diangkat oleh
LKD/LKK lainnya Ketua LKD/LKK
3. Ditunjuk dan
diangkat oleh
Kepala Desa/
Lurah
4. Ditunjuk dan
Diangkat oleh
Camat
Implementasi tugas, fungsi dankewajiban Aktif/tidak
LKD/LKK
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK ........................
kegiatan
Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga Aktif /tidak
kemasyarakatan yang dijalankan organisasi
anggota LKD/LKK
Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang ........................
dijalankan organisasi anggota LKD/LKK kegiatan
Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Ada/tidak
Alokasi anggaran untuk organisasi anggota Ada/tidak
LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K,
Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan
organisasi lainnya
Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Ada/tidak
Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Memadai/kurang
Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan memadai
Anggaran Kelurahan/APBD
Realisasi program kerja organisasi anggota ........................................%
LKD/LKK
Keberadaan Alat kelengkapan organisasi 1. Ada dan terisi
anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma 2. Tidak ada atau
dan Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, danterisi belum terisi
tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK semuanya
Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan Berfungsi/tidak
LKD/LKK
7
3.11.4. Peranserta Masyarakat Dalam Pembangunan
3.11.4.a. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/
Musrenbang Desa / kelurahan
Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat ...........kali
Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di
tingkat dusun dan lingkungan
Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah ..............%
tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan
Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di ..............%
desa/kelurahan
Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan ..............%
kelurahan
Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan ..............%
pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan
Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data Ya/tidak
dasar yang digunakan dalam perencanaan pembangunan
desa dan forum Musrenbang Partisipatif
Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan Ya/tidak
pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan
Kelurahan
Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa Ya/tidak
dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja ..............%
Desa dan Kelurahan
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui ..............%
menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat
dalam RAPB-Desa
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah ..............%
kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat
Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan
kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan
desa/kelurahan
Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak ………....
dalam Musrenbangdes/kel kegiatan
Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Ada/tidak
Desa/Kelurahan (RKPD/K)
Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Ada/tidak
Desa/Kelurahan (RPJMD/K)
Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Kelurahan Ada/tidak
yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari
APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber
biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum ... kegiatan
Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-
Desa, APB-Daerah Kabupaten/Kota dan Provinsi
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum ... kegiatan
Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai
dengan hasil Musrenbang
7
3.11.4.b. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan & Pelestarian Hasil
Pembangunan
Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan ……….%
pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil
Musrenbang
Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan ...........%
proyek padat karya oleh pengelola proyek yang
ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau
kabupaten/kota
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat …………...
dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang kegiatan
sudah ada sesuai ketetapan dalam APB-Desa
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa …….……..
melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah kegiatan
Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar ……….%
yang telah direncanakan dan disepakati masyarakat saat
Musrenbang
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana ……….%
Kerja Desa dan Kelurahan
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui ……….%
menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari ……….%
pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang
dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk
dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat
Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk Ada/tidak
menerima, memelihara dan melestarikan hasil
pembangunan yang sudah ada
Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk Ada/tidak
menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang
belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya.
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan …...kasus
pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau
lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada
Kepala Desa/Lurah
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan …...kasus
pembangunan yang diselesaikan di tingkat
desa/kelurahan
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan …...kasus
pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara
hukum
Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil …… Jenis
pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah
desa/kelurahan
Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan ……………
swadaya masyarakat di kelurahan kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai …….……..
dari APB Daerah Kabupaten/Kota kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai ……….….
dari APBD Provinsi kegiatan
Jumlah kegiatan di desa / kelurahan yang didanai ……….….
APBN kegiatan
7
3.11.4.c. Semangat Kegotongroyongan Penduduk
Jumlah kelompok arisan ..............buah
Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh .............orang
Ada tidaknya dana sehat Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak
sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah
sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah
sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan anak
sekolah/kuliah/kursus
sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum
dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana
sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha
sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun
sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan
usaha peternakan lainnya
sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban,
ketentraman dan keamanan
sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian
Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Ada/tidak
Desa/Kelurahan
Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun Ada/tidak
jalan/jembatan/saluran air/irigasi
sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang
nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya
Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada/tidak
Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar Ada/tidak
desa/kelurahan
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian Ada/tidak
konflik di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri
Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga Ada/tidak
tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan
Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Ada/tidak
Perdamaian Desa
Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana Ada/tidak
Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan Ada/tidak
bulan bhakti gotong royong
8
3.11.4.d. Adat Istiadat
Adat istiadat dalam perkawinan Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam kelahiran anak Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam upacara kematian Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam tanah pertanian Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam memecahkan konflik Aktif/tidak/pernah ada
warga
Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit Aktif/tidak/pernah ada
dan bencana alam
Adat istiadat dalam memulihkan hubungan Aktif/tidak/pernah ada
antara alam semesta dengan manusia dan Aktif/tidak/pernah ada
lingkungannya
Adat istiadat dalam penanggulangan Aktif/tidak/pernah ada
kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir
miskin/terlantar
3.11.4.e. Sikap dan Mental Masyarakat

Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan .........jenis
Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar .........jenis
Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah Ada/tidak
Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah Ada/tidak
Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang Ya/tidak
secara gampang walau tidak halal
Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga .........jenis
Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga .........jenis
Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga .........jenis
Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan ........kasus
yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya.
Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan ........kasus
sejenisnya
Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, ........kasus
pemerasan dan sejenisnya
Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya ........kasus
Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang Ya/tidak
ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam
proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan
Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari Ya/tidak
aparat desa/kelurahan
Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas Ya/tidak
pelayanan kepada masyarakat
Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi Ya/tidak
masyarakat sendiri
Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok Ya/tidak
masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan lain
8
3.11.4.f. Etos Kerja Penduduk
Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Ya/tidak
Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani Ya/tidak
berdasi
Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak Ya/tidak
dimanfaatkan
Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan Ya/tidak
Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan Tinggi/
tidak mencari pekerjaan lain rendah
Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan Tinggi/ren
keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain dah
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar desa/kelurahan Ya/tidak
tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya Ya/tidak
Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan Tinggi/
undangan yang banyak sedang
Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut Tinggi/
penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat sedang/
kelaparan dan kekeringan rendah
Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan Tinggi/
makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan sedang/
pangan/kelaparan/gagal panen rendah
Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta Tinggi/
adat dan perayaan upacara tertentu sedang/
rendah
Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan Tinggi/
pemerintah sedang/
rendah
Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang Sering/
menyesatkan jarang
Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan Tinggi/
berbagai persoalan sosial kemasyarakatan sedang/
rendah
Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada Ya/tidak
persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya
Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat RT, Tinggi/
RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan sedang/
yang dihadapi masyarakat rendah
8
3.12. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
3.12.1. Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan
- Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa Ada/tidak
dan Kelurahan/LKD/LK
- Kepengurusan Aktif/tidak
- Jumlah kegiatan .......Jenis
- Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .....jenis
Terisi/tidak
- Jumlah organisasi anggota lembaga .......Organisasi
kemasyarakatandesa/kelurahan
3.12.2. Organisasi Anggota Lembaga Kemasyarakatan

1). LKMD/LPM Atau Sebutan Lain Ada/Tidak
- Buku administrasi ........Jenis
- Jumlah kegiatan ........Jenis
2). PKK Ada/Tidak

- Kelengkapan organisasi Dasawisma Lengkap/tidak
- Kelengkapan organisasi Pokja Lengkap/tidak
3). Karang Taruna Ada/Tidak
4). RT Ada/Tidak
5). RW Ada/Tidak
- Jumlah Kegiatan ........Jenis
6). Lembaga Adat Ada/Tidak

7). BUM Desa Ada/Tidak

8
8). Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan

Ada/Tidak
Masyarakat
9). Posyandu Ada/Tidak

10). Kelompok Tani/Nelayan Ada/Tidak
11). Organisasi Perempuan Ada/Tidak

12). Organisasi Pemuda Ada/Tidak
13). Organisasi Profesi Ada/Tidak

14). Organisasi Bapak Ada/Tidak
15). Kelompok Gotong Royong Ada/Tidak

16). Posyantekdes Ada/tidak
Aktif/tidak
-
-
8
17). Organisasi Keagamaan Ada/tidak -
Aktif/tidak
18). ................................................. Ada/Tidak

- Dasar hukum pembentukan Lembaga Peraturan
- Kemasyarakatan Desa Desa/tidak
- Dasar hukum pembentukan
Peraturan
lembaga kemasyarakatan
Daerah/tidak
- kelurahan
- Dasar hukum pembentukan organisasi anggota Peraturan Desa/
- lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Peraturan
Daerah
3.13. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN

3.13.1. APB Desa dan Anggaran Kelurahan
Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan Rp..................
tahun ini
Sumber Anggaran
APBD Kabupaten/Kota Rp.... ..............
Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Rp. .................
Bantuan Pemerintah Provinsi Rp...................
Bantuan Pemerintah Pusat Rp.... ..............
Pendapatan Asli Desa Rp ..................
Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Rp...................
Alokasi Dana Desa Rp...................
Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di Rp...................
desa/kelurahan
Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Rp...................
Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Rp.... ..............
Jumlah Belanja Aparatur/pegawai Rp.... ..............
8
3.13.2. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah
Penyampaian laporan keterangan pertanggunganjawab Ada/tidak
Kepala Desa kepada BPD
Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan …................jenis
lurah tentang laporan penyelenggaraan tugas,
wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah
kepada
masyarakat
Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Diterima/ditolak
Desa
Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, Diterima/direvisi
kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada
Bupati/Walikota
Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan ......................jenis
lurah kepada masyarakat
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap ....................kasus
masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan
kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala
desa/lurah
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap ....................kasus
masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan
kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah
3.13.3. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan

1). Pemerintah Desa/Kelurahan
- Gedung Kantor Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
- Jumlah ruang kerja ........................................Ruang
- Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
- Listrik Ada/tidak
- Air bersih Ada/tidak
- Telepon Ada/tidak
a. Inventaris dan Alat tulis kantor

- Jumlah mesin tik .......................................buah
- Jumlah meja .......................................buah
- Jumlah kursi .......................................buah
- Jumlah almari arsip .......................................buah
- Komputer ..........................................unit
- Mesin fax ..........................................unit
- Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa ..........................................unit
- Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
- Perangkat Desa/Kelurahan Lengkap/tidak
- Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Ada/tidak
- Struktur organisasi Ada/tidak
- Kartu uraian tugas Ada/tidak
b. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
8
- Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak-Diolah/tidak
- Buku data Peraturan Desa/Peraturan Daerah Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku administrasi kependudukan Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku data inventaris Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku data aparat Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku data tanah milik desa/tanah kas Ada/tidak- Terisi/tidak
- desa/milik kelurahan
- Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku data tanah Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku agenda ekspedisi Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku data induk penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku data penduduk sementara Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku anggaran penerimaan Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku anggaran pengeluaran pegawai dan Ada/tidak- Terisi/tidak
pembangunan
- Buku kas umum Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku kas pembantu penerimaan Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan Ada/tidak- Terisi/tidak
pembangunan
- Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku data pengurus dan anggota Ada/tidak- Terisi/tidak
- lembaga kemasyarakatan
- Buku data program dan kegiatan masuk Ada/tidak- Terisi/tidak
desa/kelurahan
- Buku rencana kerja pembangunan desa/kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku rencana pembangunan jangka Ada/tidak- Terisi/tidak
- menengah desa
- Buku kader pemberdayaan masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku kegiatan pembangunan Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku inventaris proyek Ada/tidak- Terisi/tidak
- Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
- Loket pelayanan Ada/tidak- Terisi/tidak
- Kotak Pengaduan Masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
- Papan informasi pelayanan Ada/tidak- Terisi/tidak
- Laporan kinerja tahunan Ada/tidak
- Laporan akhir jabatan/memori jabatan lurah/desa Ada/tidak
- dst ...................................
8
3.13.4. Prasarana Dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD
- Gedung Kantor Ada/tidak
- Ruangan Kerja Ada/tidak-Kondisi
baik/rusak
- Listrik Ada/tidak
- Telepon Ada/tidak
a. Inventaris dan Alat tulis kantor

- Jumlah mesin tik ........................buah
- Jumlah meja ........................buah
- Jumlah kursi ........................buah
- Jumlah almari arsip ........................buah
- Komputer ........................buah
- Mesin fax ........................buah
b. Administrasi BPD
- Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Ada/tidak
Terisi/tidak
- Buku agenda BPD Ada/tidak
Terisi/tidak
- Buku data kegiatan BPD Ada/tidak
Terisi/tidak
- Buku Sekretariat BPD Ada/tidak
Terisi/tidak
- Buku Data Keputusan BPD Ada/tidak
Terisi/tidak
- ............................ Terisi/tidak
3.13.5. Prasarana Dan Sarana Dusun/Lingkungan/Sebutan Lain

- Gedung kantor atau Balai Pertemuan Ada/Tidak
Kondisi baik/rusak
- Alat tulis kantor Aktif/tidak
- Barang inventaris ...................................Jenis
- Buku administrasi ...................................Jenis
- Jenis kegiatan ....................................jenis
- Jumlah pengurus ..................................orang
- Jumlah ruang kerja .................................Ruang
- Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya Ada/Tidak
Kondisi baik/rusak
- Listrik Ada/tidak
- Telepon Ada/tidak
8
3.13.5.
Prasarana Dan Sarana Dusun/Lingkungan/Sebutan Lain (Lanjutan)
a. Inventaris dan Alat Tulis Kantor
- Jumlah mesin tik .........................................buah
- Jumlah meja .........................................buah
- Jumlah kursi .........................................buah
- Jumlah almari arsip .........................................buah
- Komputer .........................................buah
- Mesin fax .........................................buah
-
3.13.6.
Pembinaan dan Pengawasan
a. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa dan
Kelurahan
Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan Ada/tidak
desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan
Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari Ada/tidak
pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota
kepada desa dan kelurahan
Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan Ada/tidak
bagi kepala desa dan lurah
Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan Ada/tidak
atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat
Desa/Kelurahan serta BPD
Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan Ada/tidak
desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat
masing-masing
Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan .........kegiatan
pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan
lembaga kemasyarakatan
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang .........kegiatan
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan
Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan .........kegiatan
desa dan kelurahan
Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan atau ................jenis
akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang
ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan
kemiskinan, percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan
prasarana dan sarana pedesaan/kelurahan, pemanfaatan
sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan
sosial budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai
APBN
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan ..................kali
pemerintahan desa dan kelurahan dalam
penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga
kemasyarakatan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan ..................kali
kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing
8
b. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan
Kelurahan
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi ke Ada/tidak
desa/kelurahan
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi Ada/tidak
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/tidak
hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta
hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan
desa/kelurahan
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah Ada/tidak
dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang ...........kegiatan
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan
berskala provinsi
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai ...........jenis
APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD ...........jenis
Provinsi untuk desa dan kelurahan
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai ...........jenis
APBD Provinsi di desa dan kelurahan
Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan Ada/tidak
kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa ..........jenis
dan kelurahan
Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan Ada/tidak-
pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai APBD ..........jenis
Provinsi di desa dan kelurahan
Ada/tidak
Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat
................jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa Ada/tidak
dan kelurahan ................jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan Ada/tidak
kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing ................jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan Ada/tidak
pemerintahan desa dan kelurahan dalam ................jenis
penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga
kemasyarakatan
9
c. Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa
dan Kelurahan
Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Kepala Ada/tidak
Desa ..........jenis
Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang Ada/tidak
diserahkan pengaturannya kepada desa ..........jenis
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten/kota Ada/tidak
kepada desa ..........jenis
Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan kepala Ada/tidak
desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala ..........jenis
desa dan lurah.
Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan Ada/tidak
partisipatif serta pengembangan ..........jenis
lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/tidak
hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta ..........jenis
hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan
desa/kelurahan
Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk desa Ada/tidak
..........jenis
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan Ada/tidak
pelaporan bagi kepala desa dan lurah ..........jenis
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang Ada/tidak
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala ..........jenis
kabupaten/kota
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Ada/tidak
kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan ..........jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Ada/tidak
kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan ..........jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai Ada/tidak
APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan ..........jenis
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, Ada/tidak
pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat ..........jenis
Desa/Kelurahan dan BPD
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum Ada/tidak
adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan ..........jenis
kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan
desa/kelurahan
Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan Ada/tidak
kelurahan ..........jenis
Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan Ada/tidak
berprestasi pascaperlombaan desa dan kelurahan ..........jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai Ada/tidak
pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan ..........jenis
pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala Ada/tidak
desa, lurah dan perangkat masing-masing ..........kasus
Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran Ada/tidak
kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan ..........kali
usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah yang dikelola
lurah
9
d. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan
Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa Ada/tidak
dan peraturan kepala desa ........kali
Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan Ada/tidak
desa dan kelurahan ........kali
Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan Ada/tidak
aset desa serta anggaran kelurahan ........kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi Ada/tidak
daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa ........kali
Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan Ada/tidak
perundang- undangan ........kali
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil Ada/tidak
desa dan kelurahan ........kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, Ada/tidak
........kali
fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan Ada/tidak
lembaga kemasyarakatan ........kali
Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan Ada/tidak
ketenteraman dan ketertiban umum ........kali
Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas Ada/tidak
pelaksanaan ........kali
tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan
desa dan kelurahan
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam Ada/tidak
perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan ........kali
pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil
pembangunan.
Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama Ada/tidak
desa/kelurahan dengan pihak ketiga ........kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program Ada/tidak
dankegiatan pemberdayaan masyarakat ........kali
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan Ada/tidak
kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan ........kali
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga Ada/tidak
kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan ........kali
organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan
pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan
masyarakat
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan Ada/tidak
pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan ........kali
dan
organisasi anggotanya
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan Ada/tidak
dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan ........kali
desa/kelurahan.
9
•
DAFTAR ISIAN
DATA DASAR KELUARGA
Nomor Kartu Keluarga : ........................................................................................................

Nama Kepala Keluarga : ........................................................................................................
Alamat : Jalan ..............................................................................................
........................................................................................................
RT/RW : ........................................................................................................
Dusun/Lingkungan : ........................................................................................................
Desa/Kelurahan : ........................................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................................
Kabupaten/Kota : ........................................................................................................
Provinsi : ........................................................................................................
Bulan : ........................................................................................................
Tahun : 20......
Nama pengisi : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................

1.
2.
3.
4.
5.
Kepala Desa/Lurah,
.......................................................
4
DATA DASAR KELUARGA
4.1. DATA KELUARGA
4.1. Jumlah Penghasilan Perbulan : Rp....................................,-
4.2. Jumlah Pengeluaran Perbulan : Rp....................................,-
4.3. Status Kepemilikan Rumah
1. Milik Sendiri 2. Sewa/Kontrak

4.4. Sumber Air Minum yang digunakan anggota keluarga
3. Milik Orang Tua 4. Pinjam Pakai
5.
No. MilikSumber
KeluargaAir Minum Baik 6.
Berasa .......................
Berwarna Berbau
1. Mata air
2. Sumur gali
3. Sumur pompa
4. Hidran umum
5. PAM
6. Pipa
7. Sungai
8. Embung
9. Bak penampung air hujan
10. Beli dari tangki swasta
11. Depot isi ulang
12.
4.5. Kepemilikan Lahan :

Memiliki
Memiliki kurang Memiliki Tidak
No. Jenis Lahan lebih dari
0,5 ha 0,5 – 1,0 memiliki
1,0 ha
ha
1. Lahan Tanaman Pangan
2. Lahan Tanaman Perkebunan
3. Lahan Hutan
4.6. Produksi tahun ini

Luas
Jumlah Pemasaran
No Komoditas Panen Produksi Satuan
Pohon Hasil
(m2)
A. Tanaman Pangan Kg/Th
1. Jagung Kg/Th
2. Kacang kedelai Kg/Th
3. Kacang tanah Kg/Th
4. Kacang panjang Kg/Th
5. Kacang mede Kg/Th
6. Kacang merah Kg/Th
7. Padi sawah Kg/Th
8. Padi ladang Kg/Th
9. Ubi kayu Kg/Th
10. Ubi jalar Kg/Th
11. Cabe Kg/Th
12. Bawah merah Kg/Th
13. Bawang putih Kg/Th
14. Tomat Kg/Th
15. Sawi Kg/Th
Luas
Jumlah Pemasaran
Pohon (m2) Hasil
16. Kentang Kg/Th
17. Kubis Kg/Th
18. Mentimun Kg/Th
9
19. Buncis Kg/Th
20. Brocoli Kg/Th
21. Terong Kg/Th
22. Bayam Kg/Th
23. Kangkung Kg/Th
24. Kacang turis Kg/Th
25. Umbi-umbian lain Kg/Th
26. Selada Kg/Th
27. Talas Kg/Th
28. Wortel Kg/Th
29. ................. Kg/Th
B. Buah-Buahan
1. Jeruk Kg/Th
2. Alpokat Kg/Th
3. Mangga Kg/Th
4. Rambutan Kg/Th
5. Manggis Kg/Th
6. Salak Kg/Th
7. Apel Kg/Th
8. Pepaya Kg/Th
9. Belimbing Kg/Th
10. Durian Kg/Th
11. Sawo Kg/Th
12. Duku Kg/Th
13. Kokosan Kg/Th
14. Pisang Kg/Th
15. Markisa Kg/Th
16. Lengkeng Kg/Th
17. Semangka Kg/Th
18. Limau Kg/Th
19. Jeruk nipis Kg/Th
20. Sirsak Kg/Th
21. Melon Kg/Th
22. Jambu air Kg/Th
23. Nangka Kg/Th
24. Sirsak Kg/Th
25. Kelapa Kg/Th
26. Kedondong Kg/Th
27. Anggur Kg/Th
28. Nenas Kg/Th
29. Jambu klutuk Kg/Th
30. Murbei Kg/Th
31. …………………. Kg/Th
C. Tanaman Obat
1. Jahe Kg/Th
2. Kunyit Kg/Th
3. Lengkuas Kg/Th
4. Mengkudu Kg/Th
5. Daun dewa Kg/Th
6. Kumis kucing Kg/Th
7. Buah Merah Kg/Th
8. Sambiloto Kg/Th
9. Temulawak Kg/Th
10. Temu hitam Kg/Th
11. Temu putih Kg/Th
12. Temu putri Kg/Th
Luas
Jumlah Pemasaran
Pohon Hasil
(m2)
13. Temu kunci Kg/Th
14. Daun sirih Kg/Th
15. Kayu manis Kg/Th
16. Daun sereh Kg/Th
17. Mahkota dewa Kg/Th
18. Akar wangi Kg/Th
19. Kencur Kg/Th
20. Jamur Kg/Th
21. ............................. Kg/Th
D. Tanaman Perkebunan
1. Kelapa Kg/Th
2. Kelapa sawit Kg/Th
3. Kopi Kg/Th
9
4. Cengkeh Kg/Th
5. Coklat Kg/Th
6. Pinang Kg/Th
7. Lada Kg/Th
8. Karet Kg/Th
9. Jambu mete Kg/Th
10. Tembakau Kg/Th
11. Pala Kg/Th
12. Vanili Kg/Th
13. Jarak pagar Kg/Th
14. Jarak kepyar Kg/Th
15. Tebu Kg/Th
16. Kapuk Kg/Th
17. Kemiri Kg/Th
18. Teh Kg/Th
19. .......... Kg/Th
E. Hasil Hutan
1. Kayu bakar M3/Th
2. Madu lebah Liter/Th
3. Rotan Kg/Th
4. Damar Kg/Th
5. Bambu M3/Th
6. Jati M3/Th
7. Nilam Liter/Th
8. Nira Lontar Liter/Th
9. Tepung Sagu Kg/Th
10. Ijuk Enau Kg/Th
11. Mahoni M3/Th
12. Cemara M3/Th
13. Kayu cendana M3/Th
14. Kayu gaharu M3/Th
15. Sarang burung Kg/Th
16. Meranti M3/Th
17. Kayu besi M3/Th
18. Kayu ulin M3/Th
19. Kemenyan Kg/Th
20. Gambir Kg/Th
21. Minyak kayu putih Liter/Th
22. Gula Lontar Kg/Th
23. Gula Enau Kg/Th
24.
F. Pengolahan Hasil Ternak
1. Susu kg/th
2. Kulit M/th
Luas
Jumlah Pemasaran
Pohon (m2) Hasil
3. Telur kg/th
4. Daging kg/th
5. Madu Lebah liter/th
6. Bulu kg/th
7. Air liur burung walet kg/thn
8. Minyak hewani liter/thn
9. Hiasan/lukisan unit/thn
10. Kerajinan Cinderamata jenis/thn
11. Dendeng kg/th
12. Abon kg/th
13. Biogas kg/th
14. Telur Asin kg/th
15. Kerupuk Kulit kg/th
16.
G. Perikanan
1. Tuna kg/th
2. Salmon kg/th
3. Tongkol/cakalang kg/th
4. Hiu kg/th
5. Kakap kg/th
6. Tenggiri kg/th
7. Jambal kg/th
9
8. Pari kg/th
9. Kuwe kg/th
10. Belanak kg/th
11. Cumi kg/th
12. Gurita kg/th
13. Sarden kg/th
14. Bawal kg/th
15. Baronang kg/th
16. Kembung kg/th
17. Balanak kg/th
18. Ikan ekor kuning kg/th
19. Kerapu/Sunuk kg/th
20. Teripang kg/th
21. Barabara kg/th
22. Cucut kg/th
23. Layur kg/th
24. Ayam-ayam kg/th
25. Udang/lobster kg/th
26. Tembang kg/th
27. Bandeng kg/th
28. Nener kg/th
29. Kerang kg/th
30. Kepiting kg/th
31. Mas kg/th
32. Rajungan kg/th
33. Mujair kg/th
34. Lele kg/th
35. Gabus kg/th
36. Patin kg/th
37. Nila kg/th
38. Sepat kg/th
39. Gurame kg/th
40. Belut kg/th
41. Penyu kg/th
42. Rumput laut kg/th
43. Kodok kg/th
44. Katak kg/th
9
4.7. Kepemilikan Jenis Ternak Keluarga Tahun ini
Jumlah Jumlah
No.
4.8. Alat Jenis
produksi Binatang
budidaya Ternak
ikan No. Jenis Binatang Ternak
(Ekor) (Ekor)
1. Sapi 14. Anjing
No. Nama Alat Jumlah No.
15. Kucing Nama Alat Jumlah
2. Kerbau
4.9. Pemanfaatan
1. Danau/Sungai/Waduk/situ/Mata Air oleh Keluarga
Karamba 5. Pukat
3. Babi 16. Ular cobra
2.
4. Tambak
Ayam kampung 6.
17. Jala
Burung Ontalistrik
1. Usaha Perikanan 6. Pembangkit
3.
4.10. Lembaga
5. Jermal
Pendidikan
Ayam Broiler Yang Dimiliki Keluarga/Komunitas 7.
18. Ular pithon
2. Air minum/air baku 7. Prasarana transportasi
4.
6. Pancing
Bebek 8.
19. Burung cendrawasih
3. Cuci dan mandi 8. Sumber air panas
1.
7. TK/Preschool/Play Group
Kuda 17. Perguruan
20. Burung Tinggi Swasta Katolik
kakatua
4. Irigasi 9. ……………………
4.11. Penguasaan
2. Aset Tanah oleh Keluarga
SD/Sederajat 18. Sekolah Dasar Swasta Katolik
8.
5. Kambing
Buang air besar 21.
10. Burung beo
3.
9. SMP/Sederajat
Domba 19. SLTP
22. Burung Swasta
merak Katolik
1. Tidak memiliki tanah 7. Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha
4. SMA/Sederajat
10. Memiliki
Angsa tanah antara 0,1-0,2 ha 20.
23. SLTA
Burung Swasta Katolik
2. 8. Memilikilangka lainnya0,71-0,8 ha
tanah antara
5. Perguruan
11. Memiliki
Burung Puyuh Tinggi 21.
24. Lembaga
Buaya Kursus Keterampilan Swasta Katolik
3. tanah antara 0,21-0,3 ha 9. Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha
6.
12. Pondok Pesantren
Kelinci 22. Lembaga Pendidikan Swasta Kristen Protestan
25.
4. Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha 10. Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha
7.
13. Taman Pendidikan
Burung walet Alqur’an 23.
26. Lembaga Pendidikan Swasta Hindu
5. Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha 11. Memiliki tanah antara 1,0 - 5,0 ha
8. Rhaudatul Athfal (Tk) 24. Lembaga Pendidikan Swasta Budha
6. Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha 12. Memilliki tanah lebih dari 5,0 ha
9. Madrasah Ibtidaiyah 25. Lembaga Pendidikan Swasta Konghucu
10. Madrasah Tsanawiyah 26. Kursus Bahasa
11. Madrasah Aliyah 27. Kursus Menjahit
12. Sekolah Tinggi Agama Islam 28. Kursus Montir
13. Universitas Swasta Islam 29. Kursus Komputer
14. Seminari Menengah 30. Kursus Mengemudi
15. Seminari Tinggi 31. Kursus Satpam
16. Biara 32. Kursus Bela Diri
9
4.12. Aset Sarana Transportasi Umum
1. Memiliki ojek motor/sepeda 6. Memiliki bus penumpang/

4.13. Aset Sarana Produksi
motor/bentor angkutan orang/barang
2.
1. Memiliki becak
Memiliki penggilingan padi 7. Memiliki sepeda dayung
2.3. Memiliki
Memiiki traktor
cidemo/andong/dokar 8. Memiliki bajaj/kancil
3.4. Memiliki
Memilikipabrik
perahupengolahan
tidak bermotor
hasil pertanian 9.
4.5. Memiliki
Memilikikapal
tongkang
penangkap ikan
5. Memiliki alat pengolahan hasil perikanan
6. Memiliki alat pengolahan hasil peternakan
7. Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan
8. Memiliki alat pengolahan hasil hutan
9. Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan
10. Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah
11. Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri bahan bakar dan gas skala rumah tangga
12. ……………………………………………………………………
4.14. Aset Perumahan
No. Dinding Lantai Atap

4.15. Aset
1. Lainnya dalam Keluarga
Tembok Keramik Genteng
2. Kayu Semen Seng
1. Memiliki TV dan elektronik sejenis lainnya 20. Memiliki perusahaan industri kecil
3. Bambu Kayu Asbes
2. Memiliki sepeda motor pribadi 21. Memiliki usaha perikanan
4. Tanah liat Tanah Beton
3. Memiliki mobil pribadi dan sejenisnya 22. Memiliki usaha peternakan
5. Pelepah Bambu
4. Memiliki perahu bermotor 23. Memiliki usaha perkebunan
kelapa/lontar/gebang
5. Memiliki kapal barang 24. Memiliki usaha pasar swalayan
6. Dedaunan Kayu
6. Memiliki kapal penumpang 25. Memiliki usaha di pasar swalayan
7. Daun lontar/gebang/enau
7. Memiliki kapal pesiar 26. Memiliki usaha di pasar tradisional
8. Daun ilalang
8. Memiliki/menyewa helikopter pribadi 27. Memiliki usaha di pasar desa
9. Memiliki/menyewa pesawat terbang 28. Memiliki usaha transportasi
pribadi
10. Memiliki ternak besar 29. Memiliki saham di perusahaan
11. Memiliki ternak kecil 30. Pelanggan Telkom
12. Memiliki hiasan emas/berlian 31. Memiliki HP GSM
13. Memiliki buku tabungan bank 32. Memiliki HP CDMA
14. Memiliki buku surat berharga 33. Memiliki Usaha Wartel
15. Memiliki sertifikat deposito 34. Memiliki parabola
16. Memiliki sertifikat tanah 35. Berlangganan koran/majalah
17. Memiliki sertifikat bangunan 36.
18. Memiliki perusahaan industri besar 37.
19. Memiliki perusahaan industri menengah 38.
9
4.16. Kualitas Ibu Hamil dalam Keluarga (jika ada/pernah ada ibu hamil/nifas)
1. Ibu hamil periksa di Posyandu 8. Ibu hamil yang meninggal

4.17. Kualitas Bayi dalam Keluarga (jika ada/pernah ada bayi)
2. Ibu hamil periksa di Puskesmas 9. Ibu hamil melahirkan
1.3. Keguguran kandungan
Ibu hamil periksa di Rumah Sakit 10. Ibu nifas sakit
2.4. Bayi lahir hidup
Ibu hamil normal
periksa di Dokter Praktek 11. Kematian ibu nifas
3.5. Bayi lahir hidup
Ibu hamil cacat
periksa di Bidan Praktek 12. Ibu nifas sehat
4.6. Bayi
Ibu lahir
hamilmati
periksa di Dukun Terlatih 13. Kematian ibu saat melahirkan
5.7. Bayi
Ibu lahir
hamilberat
tidakkurang dari
periksa 2,5 kg
kesehatan
6. Bayi lahir berat lebih dari 4 kg
7. Bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental
4.18. Kualitas Persalinan dalam Keluarga (jika ada/pernah ada)
No Tempat Persalinan No Pertolongan Persalinan

4.19. Cakupan
1.
Imunisasi
Tempat persalinan Rumah Sakit Umum 1. Jumlah Persalinan ditolong Dokter
2. Tempat persalinan Rumah Bersalin 2. Jumlah persalinan ditolong bidan
1. DPT-1 persalinan Puskesmas 6. Jumlah
Polio-3
4.20. Penderita
3. Sakit dan Kelainan dalam Keluarga (jika ada/pernah)
Tempat 3. persalinan ditolong perawat
2.
4. BCG persalinan Polindes
Tempat 4.7. Jumlah
DPT-3persalinan ditolong dukun bersalin
3.
1.
5. Polio -1persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak
Muntaber
Tempat 8. Jumlah
5.8. Campak
Kelaparan
persalinan ditolong keluarga
4.21. Perilaku
4.
6.
hidup persalinan
DPT-2
Tempat
bersih dan sehat dalam Keluarga 9. CacarBersisik
2. Demam Berdarahrumah praktek bidan 6.9. Kulit
1.5.
7.
3. Polio-2 praktek
Tempat
Memiliki
Kolera dokter
WC yang permanen/semipermanen 10.
10. Sudah Semua
Kelainan fisik
2.8. Rumah dukun
4. Memiliki
Polio WC yang darurat/kurang memenuhi standar 11.
kesehatan
Kelainan mental
3.9. Rumah
5. Biasa
sendiri
buang
Cikungunya air besar di sungai/parit/kebun/hutan 12.
10.
4.6. Menggunakan
Flu Burung fasilitas MCK umum 13.
7. Busung Lapar 14.
4.22. Pola makan Keluarga
1. Kebiasaan makan dalam sehari 1 kali
2. Kebiasaan makan sehari 2 kali
3. Kebiasaan makan sehari 3 kali
4. Kebiasaan makan sehari lebih dari 3 kali
5. Belum tentu sehari makan 1 kali
6.
7.
9
4.23. Kebiasaan berobat bila sakit dalam keluarga
1. Dukun Terlatih
2. Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/ bidan/posyandu
3. Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif
4. Paranormal
5. Obat tradisional dari keluarga sendiri
6. Tidak diobati
7.
4.24. Status Gizi Balita dalam Keluarga

1. Balita bergizi buruk
2. Balita bergizi baik
3. Balita bergizi kurang
4. Balita bergizi lebih
4.25. Jenis Penyakit yang diderita Anggota Keluarga
1. Jantung 9. Lepra/Kusta
4.26. Kerukunan
2. Lever 10. HIV/AIDS
1.3. Korban luka dalam keluarga akibat konflik Sara
Paru-paru 11. Gila/stress
2.4. Korban
Kankermeninggal dalam keluarga akibat konflik Sara12. TBC
3.5. Janda/duda
Stroke dalam keluarga akibat konflik Sara 13. Asma
4.6. Anak
Diabetes Melitusdalam keluarga akibat konflik Sara14.
yatim/piatu ……………………
5.7. Ginjal 15. ……………………
8. Malaria 16. ……………………
4.27. Perkelahian
1. Korban jiwa akibat perkelahian dalam keluarga
2. Korban luka parah akibat perkelahian dalam keluarga
3.
4.
4.28. Pencurian
1. Korban pencurian, perampokan dalam keluarga
2.
3.
4.29. Penjarahan
1. Korban penjarahan yang pelakunya anggota keluarga
2. Korban penjarahan yang pelakunya bukan anggota keluarga
3.
4.30. Perjudian
1. Anggota keluarga yang memiliki kebiasaan berjudi
2.
4.31. Pemakaian Miras dan Narkoba

1. Anggota keluarga mengkonsumsi Miras yang dilarang
2. Anggota keluarga yang mengkonsumsi Narkoba
3.
10
4.32. Pembunuhan
1. Korban pembunuhan dalam keluarga yang pelakunya anggota keluarga
2. Korban pembunuhan dalam keluarga yang pelakunya bukan anggota keluarga
3.
4.33. Penculikan
1. Korban penculikan yang pelakunya anggota keluarga
2. Korban penculikan yang pelakunya bukan anggota keluarga
3.
4.
4.34. Kejahatan seksual

1. Korban perkosaan/pelecehan seksual yang pelakunya anggota keluarga
2. Korban perkosaan/pelecehan seksual yang pelakunya bukan anggota keluarga
3. Korban kehamilan di luar nikah yang sah menurut hukum adat
4. Korban kehamilan yang tidak dinikahi pelakunya
5. Korban kehamilan yang tidak/belum disahkan secara hukum agama dan hukum negara
6.
7.
4.35. Kekerasan Dalam Keluarga/Rumah Tangga

1. Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan orang tua
2. Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan anak
3. Adanya pertengkaran dalam keluarga antara ayah dan ibu/orang tua
4. Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan pembantu
5. Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan anggota keluarga lain
6. Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan orang tua
7. Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan anak
8. Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan anggota keluarga lain
9. Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan orang tua
10. Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan pembantu
11. Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan pembantu
12.
4.36. Masalah Kesejahteraan Keluarga
1. Ada anggota keluarga yang mengemis 18. Tinggal di kawasan kumuh dan padat pemukiman
2. Ada anggota keluarga yang 19. Ada anggota keluarga yang menganggur
bermalam/tidur di jalanan/emperan
toko/
kolong jembatan 20. Ada anak yang membantu orang tua
3. Ada anggota keluarga yang termasuk mendapatkan penghasilan
manusia lanjut usia (di atas 60 thn) 21. Kepala keluarga perempuan
4. Ada anak anggota keluarga yang mengemis 22. Ada anggota keluarga eks narapidana
5. Ada anak dan anggota keluarga yang
menjadi pengamen 23. Tinggal di desa/kelurahan rawan banjir
6. Ada anggota keluarga yang gila/stres 24. Tinggal di daerah rawan bencana tsunami
7. Ada anggota keluarga yang cacat fisik 25. Tinggal di desa/kelurahan rawan gunung meletus
8. Ada anggota keluarga yang cacat mental 26. Tinggal di jalur rawan gempa bumi
9. Ada anggota keluarga yang kelainan kulit 27. Tinggal di kawasan rawan tanah longsor
10. Ada anggota keluarga yang menjadi
pengamen 28. Tinggal di kawasan rawan kebakaran
11. Anggota keluarga yatim/piatu 29. Tinggal di desa/kelurahan rawan kelaparan
12. Keluarga janda 30. Tinggal di desa/kelurahan rawan air bersih
13. Keluarga duda 31. Tinggal di desa/kelurahan rawan kekeringan
14. Tinggal di bantaran sungai 32. Tinggal di desa/kelurahan rawan gagal
15. Tinggal di jalur hijau tanam/panen
33. Tinggal di daerah kawasan kering, tandus & kritis
16. Tinggal di kawasan jalur rel kereta api 34.
17. Tinggal di kawasan jalur sutet
10
4.2. DATA ANGGOTA KELUARGA
4.2.1. BIODATA
4.2.1.1. Nomor Urut : ..................................................................................................
4.2.1.2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................................................
4.2.1.3. Nama Lengkap : ..................................................................................................
4.2.1.4. Nomor Akte Kelahiran : ..................................................................................................
4.2.1.5. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
4.2.1.6. Hubungan dengan Kepala Keluarga : Istri / Suami / Anak / Cucu / Mertua / Menantu /
Keponakan / Lain-Lain
4.2.1.7. Tempat Lahir : ..................................................................................................
4.2.1.8. Tanggal Lahir : ..................................................................................................:
4.2.1.9. Tanggal Pencatatan : ..................................................................................................
4.2.1.10. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Pernah Kawin
4.2.1.11. Agama dan Aliran Kepercayaan : Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu
Chu
4.2.1.12. Golongan Darah : O / A / B / AB
4.2.1.13. Kewarganegaraan/Etnis/Suku : ..................................................................................................
4.2.1.14. Pendidikan Umum Terakhir : SD / SMP / SMA / Diploma / S1 / S2 / S3
4.2.1.15. Mata Pencaharian Pokok/Pekerjaan : ..................................................................................................
4.2.1.16. Nama Bapak/Ibu Kandung : ..................................................................................................
4.2.1.17. Akseptor KB : Pil / Spiral / Suntik / Susuk / Kondom / Vasektomi
/ Tubektomi
4.2.2. Cacat Menurut Jenis
No. Cacat Fisik No. Cacat Mental

4.2.3. Kedudukan
1. Tuna Anggota
rungu Keluarga sebagai Wajib Pajak dan 7. Retribusi
Idiot
2. Tuna wicara 8. Gila
1. Wajib Pajak Bumi dan Bangunan 6. Wajib Retribusi Keamanan
3.
4.2.4. LembagaTuna netra
Pemerintahan Yang Diikuti Anggota 9.
Keluarga Stress
2. Wajib Pajak Penghasilan 7. Wajib iuran
4. Lumpuh 10. .....................................
Perorangan
5.
1. Sumbing
Kepala Desa/Lurah 11. 6. Ketua BPD
3.
4.2.5. LembagaWajib Pajak Badan/Perusahaan
Kemasyarakatan Yang Diikuti Anggota Keluarga 8. Wajib pungutan
6.
2. ...................................
Sekretaris Desa/Kelurahan 12. 7. Wakil Ketua BPD
4. Wajib Pajak Kendaraan Bermotor 9. Wajib pungutan
3. Kepala Urusan 8. Sekretaris BPD
5.
1. Wajib Retribusi
Pengurus RT Kebersihan 10. Lembaga Gotong royong
26. Pengurus
4.
2.
Kepala Dusun/Lingkungan
Anggota Pengurus RT
9. Anggota BPD
27. Anggota Lembaga Gotong royong
5.
3. Staf Desa/Kelurahan
Pengurus RW 10.
28. Pengurus Organisasi Profesi guru
4. Anggota Pengurus RW 29. Anggota Organisasi Profesi guru
5. Pengurus LKMD/K/LPM 30. Pengurus Organisasi profesi dokter/tenaga medis
6. Anggota LKMD/K/LPM 31. Anggota Organisasi profesi/tenaga medis
7. Pengurus PKK 32. Pengurus organisasi pensiunan
8. Anggota PKK 33. Anggota organisasi pensiunan
9. Pengurus Lembaga Adat 34. Pengurus organisasi pemirsa/pendengar
10. Pengurus Karang Taruna 35. Anggota organisasi pemirsa/pendengar
11. Anggota Karang Taruna 36. Pengurus lembaga pencinta alam
10
12. Pengurus Hansip/Linmas 37. Anggota organisasi pencinta alam
13. Pengurus Poskamling 38. Pengurus organisasi pengembangan ilmu
pengetahuan
14. Pengurus Organisasi Perempuan 39. Anggota organisasi pengembangan ilmu
pengetaahuan
15. Anggota Organisasi Perempuan 40. Pemilik yayasan
16. Pengurus Organisasi Bapak-bapak 41. Pengurus yayasan
17. Anggota Organisasi Bapak-bapak 42. Anggota yayasan
18. Pengurus Organisasi keagamaan 43. Pengurus Satgas Kebersihan
19. Anggota Organisasi keagamaan 44. Anggota Satgas Kebersihan
20. Pengurus Organisasi profesi wartawan 45. Pengurus Satgas Kebakaran
21. Anggota Organisasi profesi wartawan 46. Anggota Satgas Kebakaran
22. Pengurus Posyandu 47. Pengurus Posko Penanggulangan Bencana
23. Pengurus Posyantekdes 48. Anggota Tim Penanggulangan Bencana
24. Pengurus Organisasi Kelompok 49. …………………
Tani/Nelayan
25. Anggota Organisasi Kelompok ..
Tani/Nelayan
4.2.6. Lembaga Ekonomi Yang Dimiliki Anggota Keluarga
1. Koperasi 39. Jaipongan

2. Unit Usaha Simpan Pinjam 40. Wayang Orang/Golek
3. Industri Kerajinan Tangan 41. Group Musik/Band
4. Industri Pakaian 42. Group Vokal/Paduan Suara
5. Industri Usaha Makanan 43. Usaha Persewaan Tenaga Listrik
6. Industri Alat Rumah Tangga 44. Usaha Pengecer Gas Dan Bahan Bakar Minyak
7. Industri Usaha Bahan Bangunan 45. Usaha Air Minum Dalam Kemasan
8. Industri Alat Pertanian 46. Tukang Kayu
9. Restoran 47. Tukang Batu
10. Toko/ Swalayan 48. Tukang Jahit/Bordir
11. Warung Kelontongan/Kios 49. Tukang Cukur
12. Angkutan Darat 50. Tukang Service Elektronik
13. Angkutan Sungai 51. Tukang Besi
14. Angkutan Laut 52. Tukang Pijat/Urut
15. Angkutan Udara 53. Tukang Sumur
16. Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang 54. Notaris
17. Tukang Sumur 55. Pengacara/Advokat
18. Usaha Pasar Harian 56. Konsultan Manajemen
19. Usaha Pasar Mingguan 57. Konsultan Teknis
20. Usaha Pasar Ternak 58. Pejabat Pembuat Akta Tanah
21. Usaha Pasar Hasil Bumi Dan Tambang 59. Losmen
22. Usaha Perdagangan Antar Pulau 60. Wisma
23. Pengijon 61. Asrama
24. Pedagang Pengumpul/Tengkulak 62. Persewaan Kamar
25. Usaha Peternakan 63. Kontrakan Rumah
26. Usaha Perikanan 64. Mess
27. Usaha Perkebunan 65. Hotel
28. Kelompok Simpan Pinjam 66. Home Stay
29. Usaha Minuman 67. Villa
30. Industri Farmasi 68. Town House
31. Industri Karoseri 69. Usaha Asuransi
32. Penitipan Kendaraan Bermotor 70. Lembaga Keuangan Bukan Bank
33. Industri Perakitan Elektronik 71. Lembaga Perkreditan Rakyat
34. Pengolahan Kayu 72. Pegadaian
35. Bioskop 73. Bank Perkreditan Rakyat
36. Film Keliling 74. Usaha Penyewaan Alat Pesta
37. Sandiwara/Drama 75. Usaha Pengolahan dan Penjualan Hasil Hutan
38. Group Lawak 76.
10
4.2.7. Produksi bahan galian yang dimiliki anggota keluarga
Pemilik dan Produksi Bahan Galian (Ton/Tahun) Pemasaran
No. Jenis bahan galian
Produksi Milik Adat Perorangan Hasil
1. Batu kali
2. Batu kapur
3. Pasir
4. Emas
5. Kuningan
6. Aluminium
7. Perunggu
8. Belerang
9. Batu marmer
10. Batu cadas
11. Batu apung
12. Pasir kwarsa
13. Batubara
14. Batu Granit
15. Batu Gamping
16. Mangan
17. Batu Trass
18. Batu Putih
19. Pasir Batu
20. Pasir Besi
21. Gips
22. Minyak Bumi
23. Gas Alam
24. Perak
25. Timah
26. Tembaga
27. Biji Besi
28. Uranium
29. Bouxit
30. Garam
31. Nikel
32.
10

@profil Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

@profil Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TAHUN 20.....

Sajian data dalam Buku Profil Desa ................. Kecamatan......................Kabupaten

Adapun penyusunan profil Desa ini menggunakan Instrumen antara lain:

...nama Desa... , ...................... - .......... - 20..

2.2. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA...................................................... 00

2.4.2. Prasarana Komunikasi dan Informasi .......................................... 00

2.4.12. Prasarana Hiburan dan Wisata...................................................... 00

3.7. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA............................................... 00

3.10.13. Teror dan Intimidasi........................................................................ 00

DATA POKOK DESA DAN KELURAHAN

Nama pengisi : ............................................................................................................

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI

DATA POKOK DESA/KELURAHAN

Kode Desa (Kode PUM) : .......................................................................................

1.1.b. Sekretaris Desa

1.5. KEAMANAN DAN KETERTIBAN

POTENSI DESA DAN KELURAHAN

Nama pengisi : ............................................................................................................

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI

2.1. POTENSI SUMBER DAYA ALAM

Batas Desa/Kelurahan Kecamatan

Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah

2.1.2. POTENSI SUMBERDAYA ALAM

2). Tanah Kering

4). Tanah Perkebunan

5). Tanah Fasilitas Umum

7). Luas Desa/Kelurahan (Total Luas Tanah)

JENIS EROSI Luas (Ha)

2). Letak Desa Keberadaan Luas

2). Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan

7). Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

2). Produksi Peternakan

3). Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

4). Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

2). Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

JENIS BAHAN Keberadaan Skala Produksi Kepemilikan

2). Sumber dan Kualitas Air Bersih

5). Pemanfaatan dan kondisi

6). Air Panas

2.2.1.j. Ruang Publik/Taman

2.2. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

2.2.1.d. Mata Pencaharian Pokok

b. JENIS CACAT MENTAL

2.2.1.i. Tenaga Kerja

2.3. POTENSI KELEMBAGAAN

B. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

PENDIDIKAN ANGGOTA BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1, S2, S3

2.3.2. Lembaga Kemasyarakatan Desa

2.3.3. Tingkat Partisipasi Politik

2.3.4. Lembaga Ekonomi

2.3.4.c. Industri Kecil dan Menengah

2.3.4.d. Usaha Jasa Pengangkutan

1). Angkutan Sungai

3). Angkutan Udara

4).Ekspedisi dan Pengiriman

2.3.4.e. Usaha Jasa Dan Perdagangan

2.3.4.f. Usaha Jasa Hiburan

2.3.4.g. Usaha Jasa Gas, Listrik, Bbm Dan Air

2.3.4.i. Usaha Jasa Hukum Dan Konsultansi

2.3.4.j. Usaha Jasa Penginapan

2.3.5.b. Pendidikan Formal Keagamaan

2.3.5.c. Pendidikan Non Formal Kepemilikan

b. Simbol Adat (🗸 = Ada)