PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG

TENGAH
KECAMATAN WAY SEPUTIH
KAMPUNG SANGGA BUANA
Jl. Kampung Sangga Buana Kecamatan Way Seputih Email:
sanggabuan302@gmail.com Kode Pos: 34179

SURAT AIKAH ADAT HINDU

Nomor : 140/001/Kc.a.VIII.21.06/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sangga Buana, Kecamatan Way
Seputih, Kabupaten Lampung Tengah, Provinsi Lampung menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Nama : TRI WINARTI

2. Tempat/tanggal lahir : Sanggar Buana/09 Agustus 1986
3. Umur : 36 Tahun
4. Warga negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Tempat tinggal : SANGGA BUANA RT 003 / RW 005 Dusun 5 Mekar Sari
Kampung Sangga Buana, Kecamatan Way Seputih,
Kabupaten Lampung Tengah
9. Surat bukti diri
KTP : 1802104908860002
KK : 1802250021120006

10. Keperluan : Mohon keterangan yang akan dipergunakan untuk e.

11. Berlaku : [mulai_berlaku] s/d [tgl_akhir]
12. Golongan Darah : Tidak Tahu

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangga Buana, 12 Mei 2023

Pemegang Surat Kepala Desa Sangga Buana

TRI WINARTI SARJONO

1802252006