s

International Employment Agency

Nomor IZIN : 91206057616720002

SURAT IZIN ORANG TUA / SUAMI / ISTERI / WALI

No. Reg : ……………………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/ suami / isteri / wali :

Nama : ROMLAENI
N.I.K : 1802230608600003
Alamat : DUSUN V RT.004 RW.010 KAMPUNG SRITEJOKENCONO
Desa / Kelurahan : SRITEJOKENCONO
Kecamatan : KOTAGAJAH
Kabupaten / Kota : LAMPUNG TENGAH
No. Telp. yang bisa dihubungi : 0853-8316-8501

Memberikan izin untuk bekerja ke luar negeri kepada anak / suami / isteri / dengan nama sebagai berikut :

Nama : WAHYU PRIA SUMBADA

N.I.K : 1802230305000006
Tempat/Tgl. Lahir : KOTAGAJAH, 03 MEI 2000
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : DUSUN V RT.004 RW.010 KAMPUNG SRITEJOKENCONO
Desa / Kelurahan : SRITEJOKENCONO
Kecamatan : KOTAGAJAH
Kabupaten / Kota : LAMPUNG TENGAH

Yang akan ditempatkan melalui P3MI

ASA JAYA
Yang beralamat di Desa Sukosewu Rt. 01 Rw. 07 Gandusari Blitar Telp. (0342) 693648 Fax. (0342) 695296. Dan Agensi Mona
ke Negara tujuan Taiwan Jabatan Karyawan dengan masa kontrak kerja selama 2 (dua) / 3 (Tiga) Tahun, dengan gaji per bulan
sebesar 25.000 NT

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sritejokencono, 02 agustus 2022

Yang diberi Ijin, Yang Memberi izin

Materai 10.000

( WAHYU PRIA SUMBADA ) ( ROMLAENI )

Nama Orang Tua/Suami/Isteri/Wali

Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan

( SUHANI. SP )

Head Office :
Sukosewu Rt.01 Rw.07 Gandusari – Blitar – Jawa Timur – Indonesia 66187
Phone : 0342-693648 Fax : 0342-695269. Email Andress : asa_jayablitar@yahoo.co.id
 SURAT KETERANGAN STATUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Kelurahan / Desa : SRITEJOKENCONO
Kecamatan : KOTAGAJAH
Kabupaten : LAMPUNG TENGAH

Menerangkan bahwa :
Nama : WAHYU PRIA SUMBADA
Tempat / Tanggal Lahir : KOTAGAJAH / 03 MEI 2000
Alamat : DUSUN V RT.004 RW.010
KAMPUNG SRITEJOKENCONO
No. KTP : 1802230305000006

Adalah benar penduduk desa kami dan nama tersebut di atas saat ini berstatus :
Janda Cerai / Janda Mati / Kawin / Gadis / Perjaka

Demikian surat ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi periksa dan maklum.

Sritejokencono, 02 Agustus 2022

Hormat kami,
Pemegang Surat, Kepala Desa / Kelurahan

( WAHYU PRIA SUMBADA ) ( SUHANI. SP)